呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理,周作霞,第一節(jié) 概 述,組成:呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。 功能：進(jìn)行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。 病因:以感染最常見(jiàn)，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷及腫瘤等。 常見(jiàn)癥狀：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。,一、咳嗽與咳痰,概念 咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。 咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動(dòng)作。,【護(hù)理評(píng)估】,（一）病史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn) ？有無(wú)支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史 ？有無(wú)吸煙、

2、過(guò)敏因素、異物、刺激性氣體、過(guò)冷或過(guò)熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素 ？有無(wú)胸膜炎及自發(fā)性氣胸等 ？有無(wú)風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等 ？有無(wú)食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 1咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：咳嗽無(wú)痰或痰量很少。多見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。 濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 2咳嗽的時(shí)間 突然發(fā)作的咳嗽：多見(jiàn)于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見(jiàn)于慢性呼吸系

3、統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。 夜間或晨起時(shí)咳嗽加劇：多見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結(jié)核；左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 3咳嗽的音色 金屬音的咳嗽：見(jiàn)于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。 咳嗽聲音嘶?。阂?jiàn)于喉炎、喉癌等。 犬吠樣咳嗽：見(jiàn)于喉部疾病或氣管受壓。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 4痰的性狀 痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。 白色黏痰：見(jiàn)于慢性支氣管炎。 膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。 血絲痰或血痰：見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰：見(jiàn)于肺炎球菌肺炎。 粉紅色泡沫狀痰：見(jiàn)

4、于肺水腫。 惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 5伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。 咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。 咳嗽伴大量膿性痰：常見(jiàn)于肺膿腫、支擴(kuò)等。 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等。,【護(hù)理評(píng)估】,（三）心理-社會(huì)資料 頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時(shí)病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。,【護(hù)理評(píng)估】,（四）輔助檢查 血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血?dú)夥治黾胺喂δ?/p>

5、等各項(xiàng)檢查，有助于病因診斷及病情判斷。,【護(hù)理診斷】,清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、胸痛、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效等有關(guān) 有窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排痰、意識(shí)障礙等有關(guān),【護(hù)理措施】,清理呼吸道無(wú)效 （一）一般護(hù)理 1環(huán)境及體位保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在1822，濕度在50%60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。 2飲食護(hù)理高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。,（二）病情觀察,密切觀察咳嗽、咳痰的特點(diǎn)，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無(wú)痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標(biāo)本，及時(shí)

6、送檢。,【護(hù)理措施】,（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理 （1）指導(dǎo)病人有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。,【護(hù)理措施】,（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理 （2）胸部叩擊： 適用于長(zhǎng)期臥床、久病無(wú)力咳嗽者。 病人取側(cè)臥位，護(hù)士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動(dòng)氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時(shí)鼓勵(lì)病人咳嗽。每次叩擊時(shí)間以515min為宜，餐后2h至餐前30min進(jìn)行，以免誘發(fā)嘔吐。,【護(hù)理措施】,（三

7、）促進(jìn)排痰的護(hù)理 （3）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時(shí)加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達(dá)到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。,【護(hù)理措施】,（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理 （4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫病人。 （5）機(jī)械排痰：適用于痰液黏稠而無(wú)力咳出，意識(shí)不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。,【護(hù)理措施】,（四）心理護(hù)理 幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。,【護(hù)理措施】,有窒息的危險(xiǎn) 減少窒息發(fā)生的危險(xiǎn) 病情觀察 做好搶救準(zhǔn)備,【護(hù)理評(píng)價(jià)】

8、,病人能否進(jìn)行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。,二、肺源性呼吸困難,呼吸困難指病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重者鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。 肺源性呼吸困難主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起。,【護(hù)理評(píng)估】,(一)病史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)慢性阻塞性肺?。–OPD）、支氣管哮喘等病史。 有無(wú)喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。 有無(wú)肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 1肺源性呼吸困難 （1）吸氣性呼吸困難 特點(diǎn)：吸

9、氣顯著費(fèi)力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。 病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。,吸氣性呼吸困難（三凹征）,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 1肺源性呼吸困難 （2）呼氣性呼吸困難 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮鳴音。 病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。,端坐呼吸,張口呼吸,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 1肺源性呼吸困難 （3）混合性呼吸困難 特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。 病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙

10、，見(jiàn)于重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 2呼吸困難的分度 輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺(tái)階。 中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。 重度：說(shuō)話、脫衣時(shí)也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 3伴隨癥狀 呼吸困難伴胸痛：常見(jiàn)于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。 呼吸困難伴發(fā)熱：多見(jiàn)于呼吸道感染性疾病。 呼吸困難伴昏迷：多見(jiàn)于休克型肺炎、肺性腦病等。,【護(hù)理評(píng)估】,（三）心理-社會(huì)狀況 呼吸困難加重時(shí)，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工

11、作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。,【護(hù)理評(píng)估】,(四) 輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治觯号袛嗟脱跹Y和二氧化碳潴留的程度。 肺功能測(cè)定：了解肺功能障礙程度和類(lèi)型。 胸部X線、CT檢查：病因診斷。,【護(hù)理診斷】,1氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。 2活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧有關(guān)。,【護(hù)理措施】,（一）氣體交換受損 1環(huán)境與體位病房間內(nèi)應(yīng)避免刺激性氣體或放置花草、羽毛等易引起過(guò)敏的物質(zhì)。 重癥病人置于呼吸病監(jiān)護(hù)病房。協(xié)助病人采取身體前傾坐位或半臥位，有利于病人的呼吸。,【護(hù)理措施】,（一）氣體交換受損 2病情觀察密切觀察病人呼吸困難的特點(diǎn)、呼吸頻率、深度、節(jié)律及

12、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。,【護(hù)理措施】,（一）氣體交換受損 3氧療護(hù)理 缺氧嚴(yán)重而無(wú)二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，給予鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。根據(jù)病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果采取不同的氧流量和濃度，以緩解癥狀。,【護(hù)理措施】,（一）氣體交換受損 4用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰藥及呼吸興奮劑，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。 5心理護(hù)理對(duì)病人進(jìn)行心理安慰，增加巡視次數(shù)，以緩解其緊張情緒。病人煩躁時(shí)設(shè)法分散其注意力，指導(dǎo)病人作深而慢的呼吸，以緩解癥狀。,【護(hù)理措施】,（二）活動(dòng)無(wú)耐力 1休息與活動(dòng)合理安排休息與活動(dòng) 2呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人采取有效的呼吸

13、技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。詳見(jiàn)本章第三節(jié)。,三、咯血,咯血： 指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。,【護(hù)理評(píng)估】,（一）病史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn) ？病人有無(wú)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌及肺炎等病史。 ？有無(wú)風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。 ？有無(wú)血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。 在我國(guó)，肺結(jié)核是引起咯血的最常見(jiàn)原因。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 1咯血程度 小量咯血：24h咯血量在100ml以?xún)?nèi)。 中等量咯血： 24h咯血量100500ml。 大咯血： 24h咯血量達(dá)500ml以上或一次咯血量達(dá)300ml以上，或不論咯

14、血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 2伴隨癥狀 伴發(fā)熱、膿痰：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫及支擴(kuò)等。 伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺梗死及二狹等。 伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。 伴杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫及肺癌等。,【護(hù)理評(píng)估】,（二）身體評(píng)估 3窒息表現(xiàn) 大咯血時(shí)，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應(yīng)予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識(shí)喪失提示窒息，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合搶救。,【護(hù)理評(píng)估】,（三）心理-社會(huì)狀況 大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐

15、懼心理。,【護(hù)理評(píng)估】,（四）輔助檢查 明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無(wú)貧血。,【護(hù)理診斷】,1恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。 2有窒息的危險(xiǎn)與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。,【護(hù)理目標(biāo)】,病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。,【護(hù)理措施】,（一）恐懼 大咯血病人異常緊張，護(hù)士應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說(shuō)明情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時(shí)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導(dǎo)致窒息。,【護(hù)理措施】,（二）有窒息的危險(xiǎn) 1休息與體位 病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動(dòng)度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)。協(xié)助病

16、人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對(duì)肺結(jié)核病人可防止病灶擴(kuò)散。,【護(hù)理措施】,（二）有窒息的危險(xiǎn) 2飲食護(hù)理大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。 3病情觀察 密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識(shí)變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助搶救。,【護(hù)理措施】,（二）有窒息的危險(xiǎn) 4窒息的搶救配合 立即置病人頭低足高45俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。及時(shí)清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)