血液透析濾過

1、血液透析濾過,潛江市中心醫(yī)院 袁海成,概述: 血液透析濾過（HDF）,是在血液透析的基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液的一種血液凈化方法，其目的是在透析清除小分子毒素的同時，增強(qiáng)對中分子毒素的清除作用。,HDF的工作機(jī)制與血液透析相同，包括溶質(zhì)的彌散、對流和水分的超濾。 血液透析的溶質(zhì)清除主要依靠彌散功能，對流只占極小比例，而HDF由于超濾 量大幅度提高，溶質(zhì)通過對流清除的比例 明顯增大；血液透析由于膜的孔徑較小，只能清除小分子毒素，而HDF采用高分子合子膜，孔徑增大，能有效清除中分子毒素。,血液濾過（HF）是不同于血液透析的另一種血液

2、凈化方法。它模擬正常人腎臟的腎小球濾過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥物質(zhì)。血液透析則依賴透析膜兩側(cè)物質(zhì)的濃度差與滲透壓差所產(chǎn)生的擴(kuò)散作用來進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換。 因此，HF是一種比血透更接近正常腎小球濾過生理的腎臟替代治療。,器材: 透析濾過器的構(gòu)造與透析器相同，為空心纖維狀，有血室和透析液室之分，血液和透析分別有進(jìn)出口。膜多由聚砜膜或 聚丙烯腈膜等高分子合成膜制成，面積與透析器一致，1.22.0m2,超濾系數(shù)（Kuf） 一般均在150ml/h.kpa以上，通透性介于透 析和血濾之間。,透析濾過機(jī) 無單獨專用的血液透析濾過機(jī)，而是在透析機(jī)的基礎(chǔ)上增加HDF功能。有HDF 功能的

3、透析機(jī)應(yīng)具備以下條件。 能進(jìn)行碳酸氫鹽透析 具有足夠的超濾能力 一般透析可設(shè)置的最大超濾率不超過 3kg/h,HDF因需要大量超濾以提高對流效 果且防止高通透性的反超濾，故超濾率應(yīng) 超過3kg/h以上。,血 透,透析濾過,增設(shè)置換液平衡系統(tǒng) HDF時大量超濾 液從體內(nèi)排出，需要輸入等量置換液進(jìn)行 平衡。為防止血容量的快速丟失或急驟擴(kuò) 張，引起低血壓或心衰，要求機(jī)器具有準(zhǔn)確的容量超濾系統(tǒng)和置換液輸入平衡系統(tǒng) ，一般機(jī)器均安裝置換液泵以控制置換液 的輸入量，由機(jī)器根據(jù)所設(shè)置的置換量和實際超濾量由機(jī)器自動調(diào)節(jié)輸入速度。,需有置換液加熱裝置，由于大量的輸注置 換液，單靠透析液加熱不足以維持血液的 溫度

4、，大多數(shù)機(jī)器附有加熱裝置，使置換 液溫度提高到37。C。,置換液 置換液成分及含量與血液濾過置換液相同，含鉀、鈉、氯、鈣、鎂、及葡萄 糖，堿基多采用乳酸根離子或碳酸氫根離 子。 目前置換液供給有兩種方式：外掛式和內(nèi)生式。外掛式使用袋裝或瓶裝的無菌無熱原的置換液，懸掛在機(jī)器上，通過 置換液管連接到血路，由平衡稱或置換液 泵控制輸入：,內(nèi)生式是利用透析機(jī)的透析液供給系統(tǒng)，將配制好的透析液一部分通過能濾過細(xì)菌和致熱原的濾器，在透析同時生成置換液直接使用，此時置換液成分及 濃度與透析液相同。,技術(shù)要點 HDF體外循環(huán)的建立及透析部分的操作與血液透析相同，連接置換液時應(yīng)注意 無菌操作。 HDF根據(jù)置換液

5、輸入血路的部位不同，分為前稀釋和后稀釋兩種方式。 置換液在透析濾過器動脈口之前輸入 為前稀釋。 在透析濾過器的靜脈口之后輸入為后 稀釋。,前稀釋將血液稀釋后進(jìn)入透析濾過器， 減小血液毒素的濃度，影響毒素的清除 效果，但濾器不易凝血。 后稀釋在血液大量濾出超濾液之后將置 換液與濃縮了的血液混合回輸體內(nèi)，毒 素清除效率高，但因血液濃縮比例高， 如血流量不足或肝素用量不當(dāng)，易發(fā)生 濾器凝血。,靜脈,濾 過 器,動脈,置換液 濾出液,前稀釋法血濾過,肝 素,靜脈,濾過器,動脈,濾出液 置換液,后稀釋法,肝 素,治療時間 在透析濾過器和透析流量固定的情況下，治療時間取決于透析時間和置換液 量，一般治療時

6、間與常規(guī)的血液透析相同，為45小時，置換液為810L。HDF 對溶質(zhì)的清除率等于透析彌散的清除率加上對流的清除率。 患者凈超濾量等于總超濾量減去置換液量,置換液量的計算 1、體重計算法 按患者體重的4050%計算 2、尿素動力學(xué)計算 每周置換液量（L） 每周蛋白質(zhì)攝入量（g）0.127,0.7（g/L） 計算出每周置換液量可分23次HF,3、殘余腎功能計算法 因為HF時濾出液中的溶質(zhì)濃度與血漿水相同，所以1ml濾出液即等于1ml的尿素清除率。如果患者的殘余腎功能為0，而又要求通過HF 替代腎功能、達(dá)到5ml/min的尿素清除率的話，那么每天需要濾出和置換7.2L,每周需50.4L。通常HF治療

7、的置換液用量為每周6090L，相當(dāng)于69ml/min的清除率。若患者的殘余腎功能為5ml/min,那么HF治療后的總清除率則可達(dá)10ml/min。,肝素的用量 肝素用量的調(diào)節(jié)方法與血液透析相 同 ，調(diào)節(jié)時應(yīng)考慮以下因素，后稀釋法的肝素用量要比前稀釋法的用量大；置換量增大，超濾率增加，血液濃縮程度加重，肝 素用量也應(yīng)增大。,患者的選擇 HDF的主要目的是利用透析濾過膜來清 除中分子毒素，故尿毒癥患者出現(xiàn)中分子物 質(zhì)積蓄的表現(xiàn)時，均可考慮HDF治療；與血 液濾過相比，HDF不僅能清除中分子物質(zhì)， 還能保證不影響小分子毒素的清除效果，特別適用于需要血濾又不能增加透析次數(shù)的患 者。 HDF具有心血管狀

8、態(tài)穩(wěn)定的特點，故適 用于常規(guī)血透中易發(fā)生低血壓和不耐受超濾 的患者。,1、HDF由于輸入大量的置換液，如無菌操作不當(dāng)或換液質(zhì)量有問題，極易發(fā)生寒 顫發(fā)熱。如置換液為內(nèi)生式，則應(yīng)定期更換 濾器，經(jīng)常對置換液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，防止熱 原反應(yīng)。,并發(fā)癥及注意事項,2、少數(shù)患者在首次行HDF時，出現(xiàn)頭昏、 胸悶或全身不適等非特異性癥狀，偶有心動過速，這些癥狀難以解釋，可能是由于HDF同時清除體內(nèi)某些有用物質(zhì)，如激素等，造成了內(nèi)環(huán)境紊亂所致，暫時減少血流量、減少置換量，可減輕癥狀，大多數(shù)患者經(jīng)數(shù)次HDF治療后會適應(yīng)。,3、無加熱裝置的HDF，置換液流量大時患者可能出現(xiàn)寒顫、發(fā)抖，尤其在冬天。 此時宜采取前稀

9、釋法，并將置換液預(yù)熱。,4、超濾設(shè)置不當(dāng)、機(jī)器故障導(dǎo)致液體進(jìn)出量失衡，可引起低血壓或心衰，應(yīng)即找出原因，排除故障，否則應(yīng)停止HDF， 進(jìn)行血透，同時調(diào)整超濾量，糾正低血壓或心衰。,5、由于采用高分子合成膜，生物相容性提高，過敏反應(yīng)發(fā)生率明顯減少，但由于膜的通透性增高，在超濾率較小時，可能發(fā)生反超濾。故要求HDF的置換量足夠 大，避免使用透析濾過器進(jìn)行血液透析。,1、血液濾過與血液透析的機(jī)理有什么不同？ 2、前稀釋法與后稀釋法有什么不同？ 3、血液透析濾過的膜為什么不能在血液透析 時使用？ 4、血液濾過的超濾量怎樣計算？,思考題：,謝謝！,ESRD患者的死亡一半是由于心臟疾病 導(dǎo)致的。 感染（通

10、常是敗血癥）是第二位（25%） 腦血管疾病居第三位（6%）,透析患者的死亡原因,透析中的心搏停止 患者在透析中心搏停止并不少見，所有的醫(yī)療和護(hù)理人員應(yīng)該進(jìn)行先進(jìn)的（心臟）生命支持培訓(xùn)，并應(yīng)配備復(fù)蘇設(shè)備。理想化的做法是所有患者均應(yīng)講明在心搏停止事件中他們的意愿，并用文件明確地加以證明，一般來講醫(yī)生認(rèn)為復(fù)蘇對大部分ESRD患者是無用的，它與多種疾病狀態(tài)（除了明確定義的狀況、如心肌梗死后）相關(guān)，然而大部,分患者認(rèn)為這是一種有用的干預(yù)手段。需要對患者進(jìn)行有關(guān)心搏停止后復(fù)蘇的作用和可能結(jié)果的教育。,必須與透析所致的低血壓、急性心肌梗死、心律失常、嚴(yán)重的肺水腫以及肺栓塞（罕見）相鑒別。 心搏停止的原因 與

11、高鉀、心律失常有關(guān)。,透析中心搏停止的治療 同心肺復(fù)蘇步驟,退出透析 一些患者及家庭感到進(jìn)行透析的生活質(zhì)量差得讓他們寧夏選擇死亡，這種情況并非不常見。透析是一種醫(yī)學(xué)治療，不是維持存活的一種自然手段-因此從倫理角度來講，退出透析與給患者停止進(jìn)食（舉個例子）是有很大區(qū)別的。停止透析與安樂死也不一樣；患者被允許自然的死亡，而不是給予一個中毒劑量的藥物。,在美國透析患者中超出20%的死亡是由于 退出透析導(dǎo)致的。 在英國及其他國家這一比例低于美國。 退出透析后患者多在714天死亡。 退出透析不等于是拒絕透析。,每周透析次數(shù)的問題 開展長時間透析國家 （歐洲國家透析時間大于美國），患者每周Kt/V（尿素清除分