PCT在細(xì)菌感染診.ppt

1、a,1,2020/7/7,PCT在細(xì)菌感染診斷中的價(jià)值 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染病科 重慶市肝病治療研究中心 周 智,a,2,感染診斷現(xiàn)狀,WHO(2008,2011)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示： 感染是造成人類死亡最重要的因素 約占全球每年總體死亡率的25.5%(大約1500 萬(wàn)人）,每年全球死亡人數(shù)(單位: 百萬(wàn)),Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461,其中呼吸道感染則是導(dǎo)致患者死亡最主要的感染性疾病 每年約造成430萬(wàn)人死亡,a,3,感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法,臨床癥狀和體征：缺乏特異性 輔助檢查 血常規(guī) 白細(xì)

2、胞和中性粒細(xì)胞：嚴(yán)重感染時(shí)，由于骨髓抑制，白細(xì)胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實(shí)情況 胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪 微生物學(xué)檢查 “金標(biāo)準(zhǔn)” ，耗時(shí)長(zhǎng)，且到達(dá)急診室的CAP患者中多達(dá)30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率,葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁(yè),a,4,感染診斷現(xiàn)狀： 尋求理想的輔助診斷方法很有意義！,a,5,炎癥和膿毒血癥的生物標(biāo)志物IL-6/PCT/CRP為主要的標(biāo)志物,IL-6 降鈣素原（PCT） C反應(yīng)蛋白（CRP） 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 內(nèi)毒素 人白細(xì)胞

3、DR抗原（HLA-DR）,a,6,IL-6,PCT,CRP在膿毒癥發(fā)病過程中的釋放,a,7,膿毒癥診斷的生物標(biāo)志物PCT和IL-6推薦級(jí)別最高,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,a,8,2020/7/7,（一）降鈣素原的生物學(xué)特點(diǎn),血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì) 分子量：14.5 kDa 由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì) 無(wú)激素活性,11號(hào)染色體上 的單拷貝基因,轉(zhuǎn)錄,甲狀腺濾泡細(xì)胞,降鈣素原前體,內(nèi)源多肽酶,降鈣素原 PCT,分解,細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白

4、酶,降鈣素,正常情況下,a,9,2020/7/7,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,CT 降鈣素,在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下 PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng),正常情況下,膿毒血癥及 促炎癥細(xì)胞因子,a,10,PCT的生物學(xué)特點(diǎn),快速：感染開始后3小時(shí)即可測(cè)得，6-12小時(shí)后達(dá)到峰值 峰值最高可達(dá)1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 幾乎不受腎功能狀態(tài)影響,正常情況下，是降鈣素的前體 健康人血液中濃度非常低， 0.05ng/ml。 當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT可生成并釋放入血液循環(huán),a,11,2020/7/7,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同

5、的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特異性的增長(zhǎng) 在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng) 快速衰減 半衰期約20-24 小時(shí) ，可以快速反映治療效果,在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!,a,12,2020/7/7,PCT與其他炎癥反應(yīng)因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)的診斷靈敏度和特異性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 20

6、04,在感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性,1-,a,13,2020/7/7,PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升高 而病毒感染卻受到產(chǎn)生的-干擾素抑制,a,14,2020/7/7,（二）細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷,P0.001 PCT,P= 0.029 CRP,P= 0.510 WBC,Mean area AUC in previous studies of 0.78 (95% CI 073083),PCT比CRP、WBC體現(xiàn)出更 好的診斷準(zhǔn)確性,a,15,2020/7/7,Gendrel et al - Clinical Infectious Disease

7、s - 1997,PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差,a,16,2020/7/7,手術(shù)后的頭號(hào)對(duì)手：感染 細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染？ 手術(shù)后常見的發(fā)熱，是機(jī)體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱？ 臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策 是否啟用抗生素？,在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用,a,17,2020/7/7,1、72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升 2、72小時(shí)以后、無(wú)細(xì)菌性感染，PCT急劇下 降 3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染 癥狀，建議每隔12天可進(jìn)行PCT

8、監(jiān)測(cè)。,外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等 患者血清PCT濃度變化,a,18,2020/7/7, Anesthesiology, V 107, No 2, Aug 2007 Mohamed Adel Jebali, M.D.,* Pierre Hausfater, M.D.,? Zoubeir Abbes, M.D.,* Zied Aouni, Pharm.D., Bruno Riou, M.D., Ph.D., Mustapha Ferjani, M Anesthesiology 2007; 107:2328,評(píng)估PCT診斷心臟外科術(shù)后感染的準(zhǔn)確性,a,19,2020/7/7,PCT,WBC,CR

9、P,a,20,2020/7/7,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克,PCT,CRP,各組PCT水平有顯著差別（P0.05），且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān) PCT是可靠的診斷指標(biāo),a,21,2020/7/7,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）,非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克,a,22,2020/7/7,革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT

10、濃度比較,革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽(yáng)性菌,厭氧菌,革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25； 其次是革蘭氏陽(yáng)性菌，平均15.9； 然后是厭氧菌，平均10。 可能是因?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。,目前國(guó)外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。,a,23,2020/7/7,PCT與真菌感染,念珠菌 念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù) 情況下，PCT始終在0.05-2之間 起伏 曲霉菌 PCT 會(huì)延遲上升 大多數(shù)情況下

11、,PCT濃度前期 在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常 明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十,菌血癥,念珠菌血癥,單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律,a,24,2020/7/7,念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥 逆向思維：對(duì)免疫功能低下的患者，如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌感染膿毒癥 vs 細(xì)菌感染膿毒癥,a,25,2020/7/7,PCT的ROC曲線

12、面積（0.97）顯著大于CRP（0.80） PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93% CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53% 結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時(shí)并沒有增加敏感性和特異性,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,診斷念珠菌時(shí)PCT和CRP反映 敏感性和特異性的ROC曲線,a,26,2020/7/7,非典型病原體感染中的PCT水平,a,27,2020/7/7,（三）細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后判斷,a,28,2020/7/7,Report o

13、f the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,對(duì)膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè),診斷,預(yù)后,監(jiān)測(cè),無(wú)論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè) PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能,a,29,2020/7/7,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的臨床效用也被寫進(jìn) 瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南,Surviving Sepsis Campaign guidelin

14、e Update 2008: PCT .often useful“,Reimbursements in several markets,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,德國(guó)關(guān)于膿毒血癥的診斷指南(2007更新),臨床證據(jù)證實(shí)：提高細(xì)菌感染/膿毒血癥的診斷質(zhì)量,a,30,2020/7/7,細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷,在感染疾病嚴(yán)重程度的 發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重 程度的不同（局部感染、膿 毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿 毒性休克），呈現(xiàn)由低到高 的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān) 對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷,a,31,2020/7

15、/7,細(xì)菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè),(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功,隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程,a,32,2020/7/7,用于膿毒癥中的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（ICU),*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針,PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克,a,33,2020/7/7,下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用,0.1,a,34,2020/7/7,腹膜炎患者，

16、差的預(yù)后效果,持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后 （程度加重，死亡）,連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度 可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后,a,35,2020/7/7,嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者,PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果 （感染控制、存活）,連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度 可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后,a,36,2020/7/7,PCT預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn),死亡患者,存活患者,a,37,2020/7/7,（四）PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用,a,38,2020/7/7,在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用 （PRORATA trial）：一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn), Published onlin

17、e January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1,背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降低抗生素用量。,a,39,2020/7/7,5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個(gè)（5個(gè)內(nèi)科，2個(gè)外科）重癥監(jiān)護(hù)室 1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室 共計(jì)630名的疑似細(xì)菌感染的患者。,a,40,2020/7/7,a,41,2020/7/7,本研究的結(jié)果表明，對(duì)于疑似感染的患者，無(wú)論是在轉(zhuǎn)入重癥 監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了 抗生素用量并且

18、在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。 對(duì)于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的 患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對(duì)差值為2.7天，與使用抗生素 組相比相對(duì)減少了23%,第1-28天接受抗生素治療的患者對(duì)比,a,42,2020/7/7,Lancet 2004; 363, 600-607, 懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人 使用PCT進(jìn)行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用,研究背景： 在西方國(guó)家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征 目前臨床癥狀、體征以及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，均無(wú)法分辨LRTI的病原 體(細(xì)菌?病毒?) ，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時(shí)候是 病毒感染 針

19、對(duì)細(xì)菌感染，PCT是一個(gè)敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程 度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用,a,43,2020/7/7,研究病例組成,總共243例懷疑LRTI的患者,隨機(jī)分組,標(biāo)準(zhǔn)組119例 采用臨床經(jīng)驗(yàn)性方法進(jìn)行診斷及治療,PCT指導(dǎo)組124例 將PCT納入診斷及治療流程,a,44,2020/7/7,抗生素應(yīng)用原則,對(duì)于臨床評(píng)價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低（0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素 對(duì)于有極低PCT值（0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療,6-24 小時(shí)後控制PCT水準(zhǔn) 可以考慮抗生素: -呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定 -威脅生命的共存慢性病 -需要

20、轉(zhuǎn)入ICU -PCT 3, COPD GOLD 標(biāo)準(zhǔn)第四級(jí)以上 -PCT IV 或者 CURB 2, COPD 和 GOLD III -局部感染 (膿腫， 積膿) -宿主防禦免疫不全 (例如：使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑) -伴隨感染，需要使用抗生素。,考慮PCT過程 如果已經(jīng)使用了抗生素: -在第3, 5, 7天的時(shí)候重新測(cè)量PCT值； -使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素； -如果一開始PCT水準(zhǔn)10 g/l，那麼當(dāng)PCT峰值下降80-90% 後停止抗生素； -如果PCT持續(xù)較高水準(zhǔn)，考慮治療失?。ɡ缈剐跃?，積膿癥，ARDS） -門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時(shí)間 -0.25-0.5 g/l: 3 天 -0.5 - 1.0 g/l:5 天 -1.0 g/l:7 天,a,45,2020/7/7,兩組抗生素使用量比較,抗生素的使用及成本減少50（8344）,p = 0.03,p = 0.003,p 0.001,p 0.001,p = 0.003,a,46,2020/7/7,Outcome is the Same死亡率、臨床預(yù)后、住院天數(shù)、住院期間預(yù)后相同,Christ-Crain M et al, Lancet 04,a,47,2020/7/7,Christ-Crain et al., Lancet 2004,Cut-off PCT