內(nèi)科學試題病例分析課件

1、內(nèi)科病例分析、病例分析的目的、診斷和診斷根據(jù)鑒別診斷進一步檢查治療原則，2、學習溝通PPT，一、診斷和診斷依據(jù)：通過所提供的病例摘要，將所掌握的醫(yī)學知識和臨床實踐經(jīng)驗結(jié)合起來進行初步診斷。 正確的臨床思考是極其重要的。 病例摘要由主訴、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查四部分組成。 1、主訴：第一句是主訴。 “男，64歲，咳嗽，咳痰，哮喘30馀年，活動后氣短10馀年，下肢浮腫1周”。 3、溝通PPT，2、學習病史，是主訴的進一步描述和說明。 上述患者病史為“30年來，每年冬季咳嗽、痰、哮喘持續(xù)34個月，經(jīng)抗感染和平喘治療緩解。 在過去10多年癥狀惡化時出現(xiàn)活動后心悸、氣短。 1周前感冒后癥狀加重，出現(xiàn)少尿

2、下肢浮腫，抗感染治療效果差。 發(fā)病后食欲差，夜間呼吸困難，起床后減輕，體重無明顯變化。 否認高血壓、心臟病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40馀年，每天20支”。 4、學習交流PPT，認真分析病史，可以解決約半數(shù)以上的診斷問題。 但是，癥狀不是通過疾病，而是通過癥狀這一主觀感覺異?，F(xiàn)象，結(jié)合所學的醫(yī)學知識來認識疾病的本質(zhì)。 具體病例要抓住其特征，掌握病史的要點、精髓。 5、學習交流PPT，3、體檢，抓住重要陽性和陰性征兆。 有補充驗證病史的意義。 前述患者體檢：“T37.5C，p10次/分，R26次/分，BP 135/70 m 肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流癥陽性，眸肋下觸知，腹部移動性濁音陽

3、性。 雙下肢浮腫()。 學習交流PPT，4，輔助檢查，包括實驗室、影像學和其他特殊檢查，是診斷和鑒別診斷的客觀依據(jù)。 根據(jù)病史和身體檢查，適當?shù)妮o助檢查對診斷非常有幫助。 但是，不能只通過檢查來診斷疾病。 上述患者輔助檢查：血液檢查為WBC12.1109，N 92%。 7、學習交流PPT，分析，一，診斷和診斷依據(jù)，診斷1，慢性哮喘性支氣管炎急性發(fā)作2，阻塞性肺氣腫3，慢性肺原性心臟病4，心功能不全補償期間，8，學習交流PPPT，二，鑒別診斷在這次病例分析中把可疑疾病一一列出和排除例如本例的鑒別診斷： 1、支氣管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心囊積液、9、溝通PPT、3、進一步診斷和排除其他病所需

4、的檢查、為了了解患者的基本情況的檢查。 本病例進一步檢查1，胸片2，血氣分析3，電解質(zhì)，肝腎功能4，痰培養(yǎng)藥敏感5，心電圖6，超聲心動圖，10，溝通PPT，4，治療原則：根據(jù)初步診斷制定的基本治療方案，有時僅為初步處理意見等待進一步檢查的結(jié)果，再進行方案的修改和完善。 本病例：治療原則： 1、持續(xù)低流量吸氧2 .抗感染治療(并用抗生素或廣域抗生素) 3、控制痰化、平喘(支氣管擴張劑) 4、右心衰(間歇利尿) 5，支持對癥療法11、溝通PPT、病例1、病史摘要男性，64 30年來，每年冬季咳嗽、咳痰、哮喘持續(xù)34個月，抗感染和平喘治療緩解。 在過去10多年癥狀惡化時出現(xiàn)活動后心悸、氣短。 1周前

5、感冒后癥狀加重，出現(xiàn)少尿下肢浮腫，抗感染治療效果差。 發(fā)病后食欲差，夜間呼吸困難，起床后減輕，體重無明顯變化。否認高血壓、心臟病、結(jié)核病、肝病等病史，吸煙40馀年，每天20支。 12、學習交流PPT，體檢： T37.5C，p10次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，意識清楚，淺表淋巴結(jié)小，強膜無黃染，嘴唇稍發(fā)紺，頸靜脈曲張，桶狀胸，兩肺敲過清音，雙肝肋下2cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流癥陽性，眸肋下觸知，腹部移動性濁音陽性。 雙下肢浮腫()。 輔助檢查： WBC12.1109、N92%。13，交流PPT，一，診斷和診斷依據(jù)，診斷1，慢性哮喘性支氣管炎急性發(fā)作2，閉塞性肺氣腫3，慢性肺原

6、發(fā)性心臟病4，心功能喪失期，14，交流PPT，診斷依據(jù)1，慢性哮喘性支氣管炎急性發(fā)作，慢性咳嗽、痰、哮喘史、咳嗽、咳痰加權(quán)發(fā)熱，長期大量吸煙史，雙肺干濕性15、交流PPT，2、阻塞性肺氣腫，活動后氣腫10年，體檢肺氣腫征候3、慢性肺原發(fā)性心臟病、心功能不全期、右心擴大征候、右心功能不全臨床表現(xiàn)(頸靜脈曲張、肝大、肝頸靜脈逆流癥陽性、下肢浮腫)，16、交流PPPT， 二、鑒別診斷1、支氣管哮喘2、冠心病3、心肌病4、心包積液17、交流PPT、三、進一步檢查1、胸部x光2、血氣分析3、電解質(zhì)、肝腎功能4、痰培養(yǎng)藥敏感性5、心電圖6、超聲心動圖18、交流PPT四、治療原則1、持續(xù)低流量吸氧2 抗感染

7、治療(抗生素或廣域抗生素并用) 3、痰化、平喘(支氣管擴張劑) 4、右心衰竭(間歇利尿) 5，支持對癥治療，19，學習溝通PPT，病例2，女性，22歲，反復發(fā)作性呼吸困難2年。 患者2年前，夏天無誘因地打噴嚏、流淚，出現(xiàn)呼吸困難，坐下呼吸，伴出汗，呼吸明顯骨折。 在當?shù)蒯t(yī)院就診后應(yīng)用氨茶堿后得到緩解。 今后兩年經(jīng)常出現(xiàn)上述發(fā)作。 進一步為了診療而就診。 學習交流PPT，體檢：雙肺呼吸音粗，可聽到中等量二期哮喘音，呼氣相明顯，呼氣相明顯延長。 心臟檢查沒有異常。 輔助檢查：胸部正側(cè)位x線檢查未見明顯異常，血常規(guī)WBC5.6x109，N75%。 學習、交流PPT、診斷：支氣管哮喘診斷依據(jù)： 1反復

8、發(fā)作史2噴嚏、眼淚等過敏反應(yīng)表現(xiàn)3呼吸性呼吸困難4氨基菲林有效。 鑒別診斷：心源性哮喘、哮喘型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、過敏性肺浸潤。 進一步檢查：痰涂片、心電圖、動脈血氣分析、呼吸功能檢查、超聲心動圖、特異性過敏原檢查。 22、交流PPT，治療原則： 1、變應(yīng)原2、藥物治療：緩解哮喘發(fā)作的支氣管擴張藥(2受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類)。 抑制哮喘發(fā)作的糖皮質(zhì)激素等其他藥物。23、交流PPT，病例3，男性，63歲，工人，發(fā)燒，咳嗽5天。 患者5 d前洗澡后感冒出現(xiàn)寒冷，發(fā)熱體溫達40，伴咳嗽、咳痰，痰量少，為白色黏液。 無胸痛，痰中有血，無咽痛和關(guān)節(jié)痛。 門診服用雙黃連和解熱止咳藥后，體溫仍較

9、高，在3840之間變動。 病后無食欲，睡眠差，大小正常，體重無變化。 過去很健康，個人史、家族史沒有什么特別的。 學習24、交流PPT，體檢： T38.5、P100次/分、R20次/分、Bp120/80mmHg。 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，咽部充血，扁桃體不大，頸靜脈不怒張。 氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩診渾濁，聲音顫抖，可聽到濕性羅音。 心界不大，心率100次/分，節(jié)奏一致，無雜音，腹軟，肝臟和脾臟不匹配。檢查：學習WBC11.7109/L，分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，Hb130g/L，plt210/l，尿常規(guī)(-)便常規(guī)(-)25，交流PPT，(1

10、)診斷為左側(cè)肺炎(肺炎球菌性的可能性高) (2)診斷依據(jù)為1 .發(fā)病急促，寒戰(zhàn)聲音顫抖的濕性羅音3 .檢查血WBC數(shù)增加，中性粒細胞的比例增加，鑒別診斷1 .其他類型的肺炎：奶酪肺炎、革蘭氏陰性桿菌肺炎、葡萄球菌肺炎等2 .急性肺膿腫3 .肺癌，26，交流PPT，3 .進一步檢查1.X射線胸部x光2 .痰培養(yǎng)藥敏感性試驗4 h前無誘因突然發(fā)生胸骨后壓迫性疼痛，伴胸部壓迫感、汗、惡心，不吐。 別人用硝化甘油0.6mg舌下疼痛尚未緩解，來急救，連接心電圖監(jiān)視器時，患者突然痙攣，失去意識，無二便失禁，在急救醫(yī)生胸外被壓迫后，意識恢復。 既往無冠心病、糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無煙酒愛好。28、

11、交流PS、身體檢查： T36.5C、P82次/分、r17次/分、BP90/60mmHg。 意識清，鞏膜無黃染，眼瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺底細濕羅音，心界大，心率82次/分，心律不齊，早拍35次/分，心音低，無雜音。 腹平軟，肝脾觸不到，雙下肢不腫。 29、學習交流PPT并輔助檢查：心電圖： V1-6誘導S-T段弓背向上上升0.3mV，有RonT室性起搏，CK和CK-MB上升，肌紅蛋白T2.56ng/ml (正常值0.005ng/ml )。 回答診斷的根據(jù)，鑒別診斷，告訴我必要的進一步的檢查和治療原則。 30、學習交流PPT，一、診斷和診斷依據(jù)，診斷冠心病急性廣泛前壁心肌梗塞室性心動過速心

12、功能(Killip)2)二級心臟突然心肺復蘇術(shù)后，31、學習交流PPT，診斷依據(jù)，1、急性發(fā)病，突然包括胸骨后壓迫性疼痛、硝酸甘油無效2，突然雙肺底細濕羅音心音低4，輔助檢查：心電圖胸先導S-T段弓背上升，室性起搏，CK及CK-MB上升，肌蛋白t上升，32，交流PPT學習，二，鑒別診斷1，心絞痛2，急性心包炎3，急性肺栓塞4，急腹癥5，主動脈解離，33 血氣分析，凝血功能檢查4，血液常規(guī)檢查，血脂，血鉀5，超聲心動圖6，胸部x片，34，學習交流PPT，四，治療原則1，一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測，護理2，消除疼痛擴冠抗凝3，再灌注治療：介入治療，溶栓治療或主動脈旁路移植術(shù)控制休克，糾正心力衰竭5

13、，心肌梗死預防，35，交流PPT，病例5，患者，男性，74歲，發(fā)作性胸骨后疼痛5天，加重1天就診。 患者5天前上樓時，胸骨后感到輕微疼痛，休息5分鐘后緩解。 來就診前一天發(fā)作了3次，每次35分鐘就緩解了。 來就診那天凌晨醒來，服用硝酸甘油后，迅速緩解了。 發(fā)病后有食欲。 過去： 2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，未進行進一步診療。 長期吸煙史。 36、學習交流PPT，體檢： T36.8，BP140/90mmHg，意識清楚，解答問題，口唇無發(fā)紺，無頸靜脈充盈，表面未觸及淋巴結(jié)，甲狀腺不大，心率90次/分，心律不齊，心尖區(qū)SM，雙肺呼吸音清，腹軟，無壓痛輔助檢查，心電圖：竇性心律，左前分支阻滯，ST V4-V

14、6水平低0.5cm，V4-V6T波低。 PS和PS-S正常，肌紅蛋白T0.05ng/ml。 37、學習交流PPT，一、診斷和診斷依據(jù)，(一)冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、高血壓病級、高風險。(二)診斷依據(jù)：不穩(wěn)定心絞痛： 1、有吸煙、高血壓史2 .胸痛程度、發(fā)作頻率逐漸惡化，休息時也有發(fā)作，使用硝酸甘油后迅速緩解3，心電圖示左前分支阻滯，ST V4-V6水平低0.5cm，V4-V6T 高血壓病級，極高風險： 2年前發(fā)現(xiàn)高血壓，此次有140/90mmHg心絞痛發(fā)作，38，學習交流PPT，二，鑒別診斷：1.急性心肌梗塞。 2 .其他疾病引起的心絞痛包括嚴重的主動脈狹窄、封閉不全、肥厚型心肌病。 3 .肋間

15、神經(jīng)痛和肋軟骨炎4 .心臟神經(jīng)癥5 .非典型的疼痛有必要與消化系統(tǒng)疾病區(qū)別開來。 例如，有時也與反流性食道炎、胃潰瘍、橫膈膜疝等膽道疾病、脊柱疾病相區(qū)別。 39、交流PPT，三，再檢查： 1、動態(tài)觀察心電圖，ST段，觀察有無t波進行性變化。 2 .動態(tài)觀察血清心肌酶的變化，確定有無心肌梗塞的發(fā)生。 3、血常規(guī)、血脂、血糖、電解質(zhì)等檢測。 4 .超聲心動圖5、胸部x片6、冠脈造影確定血管病變程度。 40、交流PPT，四、治療原則：1、一般治療：學習臥床、吸氧、心電監(jiān)視器等。 2、消除疼痛：可選擇硝酸酯類(硝酸甘油或消除疼痛)，靜脈滴注為理想的阻斷劑或鈣拮抗劑； 對于疼痛劇烈難以緩解的人，可以使用

16、嗎啡、度冷丁等。 3、抗凝固(肝素和低分子肝素)和抗血小板凝集(能得到少量的阿司匹林和雙嘧達莫和抵抗力等)，根據(jù)需要進行溶栓治療(rt-PA和尿激酶和鏈激酶等)。 4、控制血壓，抑制心肌重構(gòu)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 5、根據(jù)需要進行冠脈造影支架移植等。 41、交流PS，病例6，男性，46歲，頭暈，頭痛5年。 患者5年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、困倦，精神緊張時加重，未接受特殊診療。 3年前，受到強烈精神刺激，頭暈頭痛顯著加重，到當?shù)蒯t(yī)院就診后，血壓達190/110mmHg。 降壓治療減輕頭暈和頭痛。 此后沒有定期服用降壓藥，血壓變動為160-140/100-95mmHg。 發(fā)病以來無活動心悸短，無少尿

17、和下肢浮腫，無無心前區(qū)不適和疼痛。 本人吸煙20年，20根/日。 父親高血壓，60歲時急性心肌梗塞去世了。 學習交流PS，體檢：意識清楚，身高172厘米，體重80公斤，BP160/105mmHg，P92次/分，R16次/分，T36.4C。 頸靜脈無怒張，頸無血管鳴。 雙肺聽診無異常，心界不大，心率92次/分，主動脈區(qū)第二心音亢進，心率無雜音。 腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹部無血管鳴，雙下肢無浮腫。 43、學習交流PPT，輔助檢查：心電圖：竇性心率，左室高電壓； 超聲心動圖：左室各壁均勻性增厚，舒張功能下降，主動脈硬化尿：輕度蛋白尿血：肌酐正常眼底：視網(wǎng)膜動脈變細，動靜脈交叉壓迫。44、學習交流PPT，一、診斷：高血壓病二級(高危)診斷依據(jù)：高血壓史，頭痛，頭暈，BP160/105mmHg，高危：危險因素(吸煙，肥胖，高血壓家族史