糖原累積病臨床病理分析課件

1、糖原累積病型20例臨床及病理特點,代英杰 2011-2-8 周三學(xué)習(xí)會,1,學(xué)習(xí)交流PPT,2,學(xué)習(xí)交流PPT,3,學(xué)習(xí)交流PPT,概述,4,學(xué)習(xí)交流PPT,資料和方法,病例選擇 收集北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)病理實驗室1988年4月2008年12月經(jīng)肌肉活體組織檢查確診的GSD型患者20例，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、病情演變、肌酸激酶(CK)、電生理及全身檢查結(jié)果。 肌肉病理檢查 2例為外院病理切片會診，余18例均于我院行肌肉活檢，取材：股四頭肌17例，脊旁肌1例，例17同時行肋間肌活檢， 所有標(biāo)本經(jīng)異戊烷冷凍，切片， HE、MGT、NADH-TR、SDH、COX、PAS(12例同時行唾液消化后PAS)、ORO

2、、ACP、NSE、ATP(PH4.2，4.5，10.2)，光鏡下觀察。 4例標(biāo)本經(jīng)戊二醛固定，電鏡方法制備半薄和超薄切片，透射電鏡下觀察。例3有電鏡圖片會診。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)果,一般資料: 男12例，女8例， 發(fā)病年齡：3m-34y 確診年齡：2.746.0y 病程：1個月至12年 分型： 嬰兒型1例， 晚發(fā)型19例包括少年型18例（例219），成人型1例（例20）。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),嬰兒型（1例）：全身肌力、肌張力低下，肌萎縮，運(yùn)動發(fā)育遲緩，喂養(yǎng)困難，反復(fù)肺部感染并心功能不全； 晚發(fā)型（19例：少年型18例，成人型1例）：雙側(cè)對稱性四肢近端?。òㄖ珟Ъ。┗蚝粑o力，

3、可有不同程度的頸肌力弱。 就診主述： 呼吸衰竭6例， 四肢無力4例， 雙下肢無力、上樓困難3例， 運(yùn)動不耐受、易疲勞3例， 轉(zhuǎn)氨酶增高2例， 突發(fā)偏癱1例， 走路姿勢異常和脊柱側(cè)彎2例。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),確切發(fā)病年齡較難界定，少年型多自幼即有運(yùn)動耐力差、易疲勞，且多消瘦，常常被視為體弱而未就診。 體格檢查： 10例有較明顯的四肢近端、軀干肌的肌肉萎縮，骨盆帶及下肢肌受累多重于肩帶肌及上肢肌。 呼吸肌和四肢肌受累程度可不平行，部分呼吸衰竭的患者四肢肌力仍然接近正常。 除骨骼肌受累外，1例有心臟肥大，2例有肝大，均無舌體肥大表現(xiàn)，3例有脊柱后側(cè)突或側(cè)彎，1例伴先天腭裂、唇裂。2例有可

4、疑的家族史。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,隨訪,13例患者通過門診活動電話隨訪，余失訪 例1-3分別于確診后3、18個月和1年死于感冒誘發(fā)的呼吸衰竭， 例4、20隨訪1.5年，例13、19隨訪7年，其中例4、13病情相對穩(wěn)定，例19、20因呼吸衰竭就診，經(jīng)救治病情有所緩解，現(xiàn)于每天無創(chuàng)機(jī)械通氣6-8小時的條件下病情穩(wěn)定，生活基本可以自理， 例7、14、17離院時均持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，其他生命體征和癥狀穩(wěn)定，例7、5、15、16隨訪1年，病情無明顯變化。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,輔助檢查,皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)-葡萄糖苷酶活性測定：6例（1、3、4、7、11、18），例7不詳，余結(jié)果依次為：0.4、1.2、0.

5、5、0.3、4.9 nmolh1mgpr1 (正常范圍：29.66160.00 nmolh1mgpr1)。 血清肌酶：15例化驗CK，14例升高約115倍不等，1例正常。 電生理：17例行肌電圖檢查，9例為肌源性損害、其中1例伴易激惹；4例為可疑肌源性損害；1例有肌強(qiáng)直樣放電；1例為神經(jīng)源性肌源性合并存在；2例正常。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定均正常。 全身檢查：11例行超聲心動檢查，肥厚性心肌病1例，室間隔增厚、肺動脈高壓各2例，余正常；7例行肺功能檢查，2例示呼吸衰竭，余均示限制性通氣功能障礙。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,11,學(xué)習(xí)交流PPT,主要病理改變,A圖，HE染色， B圖，PAS染色， C圖，AC

6、P染色,A B C,12,學(xué)習(xí)交流PPT,其他病理改變,SDH、MGT、CCO：RRF或RRF等位纖維(-) ORO： ATP： 電鏡： Glycogen、Lysome Mit，晶格狀包涵體(-) 局灶壞死 例13肌肉間質(zhì)的小毛細(xì)血管內(nèi)皮局部增厚,13,學(xué)習(xí)交流PPT,電鏡,14,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床討論1 分型,GSD型相對常見。 本組20例患者肌肉病理、肌肉組織化學(xué)、超微結(jié)構(gòu)符合GSD型，且有6例經(jīng)生化酶學(xué)測定證實。 例1符合經(jīng)典嬰兒型； 其余19例，屬于兒童(少年型)或成年型。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,討論：基因型、酶活性、臨床表型的關(guān)系,基因突變酶活性疾病的嚴(yán)重程度 經(jīng)典嬰兒型： 兒童型

7、和成人型：,16,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床討論2 表現(xiàn)型的相關(guān)因素,本組酶活性與疾病嚴(yán)重程度不完全平行,17,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床討論3 癥狀學(xué),本組呼吸肌受累突出，呼吸衰竭出現(xiàn)率高（6例就診,另3例死亡） 有文獻(xiàn)統(tǒng)計約50%的成人型在首診時有呼吸無力或勞累性呼吸困難主述， 83.1%的1周歲嬰兒型患者需輔助呼吸，呼吸衰竭常常是導(dǎo)致死亡的重要原因 晚發(fā)型呼吸肌與肢體肌肉受累可不平行，（如本組例7、17 ） 呼吸機(jī)受累表現(xiàn)： 突發(fā)呼吸衰竭， 睡眠呼吸障礙，夜間低通氣和低氧血癥,日間易困倦、疲勞 、頭痛,18,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床討論3 癥狀學(xué),無論肢體運(yùn)動功能如何、有無呼吸受累癥狀都應(yīng)監(jiān)測呼吸功能和

8、血氧指標(biāo)。 膈肌受累為著，需評估2種體位的肺功能。 及早發(fā)現(xiàn)，積極的輔助呼吸支持治療可改善生活質(zhì)量，延長生存期。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床討論3 癥狀學(xué),晚發(fā)型骨骼肌受累部位：肢帶肌、脊旁肌、四肢近端受累為主，通常下肢重于上肢，腦神經(jīng)支配肌肉受累者少見 成年發(fā)病者常在幼年有無力癥狀 其他癥狀：疲勞感、肌痛 本組患者表現(xiàn)與文獻(xiàn)基本相符,20,學(xué)習(xí)交流PPT,病理討論1,本組資料顯示，肌肉病理改變具有不均一性,A：肋間肌 B：股四頭肌,21,學(xué)習(xí)交流PPT,病理討論2,ACP染色對本病敏感,A：HE染色 B：ACP染色,22,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床病理討論1,肌力低下程度和病理學(xué)改變平行，肌力正常

9、的肌肉態(tài)學(xué)變化很少 典型病例:例17 特殊病例:例18（酶學(xué)確診） 有研究認(rèn)為本病中肌肉功能的喪失，萎縮及每單位肌肉塊機(jī)能的減低均起一定的作用 目前基因型與酶活性和病理之間的關(guān)系尚不完全明確。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床病理討論2,本組例13因突發(fā)偏癱就診，其發(fā)病情況、病情演變及影像學(xué)等資料均支持臨床腦梗死發(fā)作診斷。 血管病變可能是晚發(fā)型的一個特點， 是呼吸衰竭以外導(dǎo)致死亡的可能原因之一。 目前已有10余例關(guān)于本病晚發(fā)型合并腦血管病變的報道，多為基底動脈系統(tǒng)的巨大動脈瘤或動脈擴(kuò)張，法國文獻(xiàn)近3%。 尸檢發(fā)現(xiàn)腦血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)有顯著的糖原蓄積所致的空泡樣變。 國內(nèi)肖淑英等曾報道1例GSD型患者

10、反復(fù)CI發(fā)作，責(zé)任血管有狹窄，且未發(fā)現(xiàn)其他可導(dǎo)致血管狹窄的病因。 最近Annese等報道1例30歲女性確診患者，出現(xiàn)以發(fā)作性偏側(cè)肢體麻木為表現(xiàn)的短暫性腦缺血發(fā)作癥狀，血管檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)大腦中動脈重度狹窄伴基底動脈擴(kuò)張，無任何其他血管病危險因素，推測糖原蓄積為血管病變基礎(chǔ)。 本組例13腦血管病原因篩查均為陰性結(jié)果，肌肉間質(zhì)血管壁沒有發(fā)現(xiàn)過多的糖原蓄積，不排除腦血管受累的可能。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,討論,本病嬰兒型發(fā)病者可存在多器官受累，常伴舌體肥大、肝大、聽力受損、骨量減少和骨質(zhì)疏松而致骨折， 隨酶替代治療的普及，患者生存期的延長，這些問題也將成為影響患者生存質(zhì)量的因素，應(yīng)給予重視。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,總結(jié),GSD型在臨床上