椎管內(nèi)麻醉副本ppt課件

1、。1。椎管內(nèi)阻滯。嘿。2。椎管內(nèi)阻滯。1.椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)。脊柱和椎管是由重疊的椎骨形成的。脊柱由前錐體和后椎弓組成，中間有一個(gè)孔。上下孔連接在一起形成一個(gè)脊髓和腦脊液在其中的椎管。正常脊柱有四種生理曲度：向前突出的頸椎曲度和腰椎曲度，向后突出的胸椎曲度和骶尾部曲度。當(dāng)患者仰臥時(shí)，C3 L3處于最高位置，而T5和S5處于最低位置，這對(duì)于脊髓麻醉期間液體藥物的分布具有重要影響。1.椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)，韌帶從外向內(nèi)為棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶。黃韌帶連接上下椎板并覆蓋椎孔。組織致密而堅(jiān)韌。針尖穿過(guò)時(shí)會(huì)有阻力，穿過(guò)后會(huì)感到沮喪。(3)有31對(duì)脊神經(jīng)：C8，T12，L5，S5，尾部1，4。首

2、先，椎管內(nèi)阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)；(4)脊髓、脊髓膜和腔隙性椎管內(nèi)有脊髓和三層脊髓囊。1.脊髓：由內(nèi)向外被軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬腦膜包圍。成年人的下脊髓末端在L1錐的下邊緣或L2的上邊緣，而新生兒的末端在L3的下邊緣，并隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸下移。成人脊髓麻醉應(yīng)選擇低于L2和低于L3的兒童。2.蛛網(wǎng)膜下腔：橫膈膜外側(cè)和蛛網(wǎng)膜內(nèi)側(cè)之間的空腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔。上半部分與大腦的蛛網(wǎng)膜下腔相通，下端終止于S2水平，內(nèi)有腦脊液；3.硬膜下間隙：蛛網(wǎng)膜的外側(cè)和硬腦膜的內(nèi)側(cè)幾乎緊密相連，兩層之間的潛在間隙稱為硬膜下間隙。4.硬膜外腔：硬膜外和椎管內(nèi)壁之間的潛在腔是硬膜外腔，包含脂肪、疏松結(jié)締組織、血管和淋巴管。硬膜外腔在枕骨

3、孔處封閉，其末端終止于骶裂孔。脊髓麻醉的機(jī)制和生理，腦脊液：成人的總體積為120-150毫升，其中蛛網(wǎng)膜下腔僅25-30毫升。在脊髓麻醉期間，腦脊液可以稀釋和擴(kuò)散局部麻醉劑。藥物作用部位：脊髓麻醉的主要作用部位是脊神經(jīng)根。脊髓麻醉時(shí)，局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面；然而，在硬膜外阻滯期間，局部麻醉劑可能有三種途徑通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根蛛網(wǎng)膜下腔并作用于脊神經(jīng)根；藥液滲入椎間孔，阻斷椎骨旁的脊神經(jīng)；藥物通過(guò)硬腦膜和蛛網(wǎng)膜直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)或脊髓表面。椎管內(nèi)麻醉的機(jī)理和生理學(xué)，麻醉平面和阻滯效果1。麻醉平面是指感覺(jué)神經(jīng)阻滯后通過(guò)針刺測(cè)量的皮膚疼痛消失的范圍。2.交感神經(jīng)阻滯后，內(nèi)臟

4、牽拉反射減弱，惡心和嘔吐減少。3.感覺(jué)神經(jīng)被阻斷后，可以阻斷皮膚和肌肉的疼痛傳導(dǎo)。3.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻斷后，會(huì)產(chǎn)生肌肉松弛，并在不同程度上限制肢體的運(yùn)動(dòng)。人體表面上脊神經(jīng)節(jié)段的分布基于如下解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：7，嘿。八二。脊髓麻醉的機(jī)理和生理，以及脊髓麻醉對(duì)呼吸生理的影響：這取決于麻醉平面的高度，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的范圍。當(dāng)高位硬膜外麻醉達(dá)到T4或更高時(shí)，腹式呼吸消失，導(dǎo)致通氣不足甚至呼吸停止。對(duì)循環(huán)的影響：低血壓和心率減慢是由交感神經(jīng)阻滯引起的。其他：惡心和嘔吐是由迷走神經(jīng)過(guò)度活動(dòng)和交感神經(jīng)阻滯后胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)引起的。9，脊髓麻醉常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉常規(guī))，3。脊髓麻醉將局部麻醉劑注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷某些

5、脊髓神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，并在相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)區(qū)域引起麻醉，簡(jiǎn)稱蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。(1、10、常規(guī)脊髓麻醉(常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉)，(2)禁忌癥1、穿刺部位敗血癥或局部感染；2.脊柱畸形或局部脊柱腫瘤；3.嚴(yán)重出血或休克；4.嚴(yán)重呼吸不足；5.重度高血壓合并冠心??；6.嚴(yán)重貧血；7.患者不能合作或拒絕；8、出血傾向或抗凝治療；9.患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；10、巨大腹腔內(nèi)腫瘤和腹水。11，常規(guī)脊髓麻醉(常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉)，(3)麻醉準(zhǔn)備：1。麻醉前給藥：肌肉注射苯巴比妥鈉0.1克(或口服地西泮10毫克)，肌肉注射阿托品0.5毫克2。麻醉用品：準(zhǔn)備腰椎穿刺針、5ml注射器和針頭、2 ml注射器和針頭

6、、一副手套、一條洞巾、皮膚消毒用品和麻醉劑等。所有上述用品都應(yīng)該消毒。12、脊髓麻醉常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī))，3、麻醉藥物：(重比重溶液)見(jiàn)下表藥物名稱。劑量(毫克)，濃度(%)，普魯卡因150 0.5 5%葡萄糖或腦脊液27毫升丁卡因10 0 33腦脊液1毫升(1: 1: 1) 10%葡萄糖1毫升3%麻黃堿1毫升布比卡因15 0 5 10%葡萄糖2毫升羅哌卡因15 0 5 10%葡萄糖2毫升。13，脊髓麻醉常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī))，(4)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺：1。病人體位：一般以側(cè)臥位彎曲膝蓋和臀部，頭部和頸部向胸部彎曲。背部應(yīng)垂直于床面，并與床的邊緣齊平。盡可能向后彎曲腰部，以打開(kāi)棘

7、突之間的間隙，以便于穿刺?；蛘甙皡^(qū)麻醉通常采取坐姿。2.穿刺部位：選擇L23或L34間隙。定位方法是在兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)做一條連線，該連線與脊柱的交點(diǎn)為L(zhǎng)4棘突或L34間隙，可根據(jù)穿刺情況上下移動(dòng)一個(gè)間隙。3.消毒范圍：穿刺前應(yīng)嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍從肩胛下角至第二骶椎，從兩側(cè)至腋后線。消毒后鋪上洞巾。脊髓麻醉常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī))，(4)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺：4。穿刺方法：用1%利多卡因作為間隙中間的穿刺點(diǎn)，將皮下組織、脊髓上韌帶和棘突間韌帶逐層浸潤(rùn)后，將脊髓麻醉針垂直于患者背部，并沿上述方向插入。當(dāng)針穿過(guò)黃韌帶時(shí)，阻力突然消失。側(cè)入法，將針插入脊柱突中線旁11.5厘米處，針桿與皮膚成75角，

8、避免沿棘突間孔方向插入脊柱上韌帶，并穿過(guò)黃韌帶和硬腦膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。它適用于鈣化的脊柱上韌帶的老年人、肥胖患者或直接進(jìn)入有困難的患者。5.注射速度：觀察腦脊液流出情況，在1030秒(1毫升/5秒)內(nèi)注射脊髓麻醉劑，并與注射器一起拔出穿刺針。15.脊髓麻醉常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī))。(5)麻醉平面的調(diào)整：影響麻醉平面調(diào)整的因素很多。穿刺間隙：由于脊柱的生理曲度，仰臥時(shí)L3位最高，T5和S4最低。因此，當(dāng)向L2-3間隙注入重比重液體時(shí)，藥液在腦脊液中沿脊柱斜面流向胸部，麻醉平面容易抬高；當(dāng)向L3-4空間注入重比重液體時(shí)，藥液流向腰骶段，麻醉程度容易降低。病人體位：體位對(duì)調(diào)整麻醉水平非常重要，

9、應(yīng)根據(jù)手術(shù)區(qū)域的要求隨時(shí)測(cè)量和調(diào)整。平面調(diào)整應(yīng)在藥物注射后5-10分鐘內(nèi)完成。頭高腳低的單側(cè)腰麻坐位“馬鞍麻醉”的劑量和比重：藥物劑量越大，麻醉水平越高；注射速度：速度越快，麻醉范圍越廣；速度越慢，麻醉范圍就越有限。脊髓麻醉常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī))，(6)并發(fā)癥：術(shù)中血壓和心率下降主要是由麻醉區(qū)血管擴(kuò)張、脊髓神經(jīng)阻滯后血容量減少和心輸出量減少引起的；如果麻醉水平超過(guò)T4，迷走神經(jīng)相對(duì)活躍，這將很容易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。迅速注入200-300毫升液體以擴(kuò)大體積。如有必要，靜脈注射麻黃素或多巴胺以提高血壓，注射阿托品以提高心率。呼吸抑制主要表現(xiàn)在麻醉水平過(guò)高、胸脊神經(jīng)阻滯、肋間肌麻痹甚至全脊髓麻醉

10、、呼吸驟停、血壓下降和心臟驟停。惡心嘔吐主要是由于麻醉水平高、低血壓和呼吸抑制，導(dǎo)致腦缺血缺氧和嘔吐中樞興奮；迷走神經(jīng)相對(duì)活躍，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)；通過(guò)拉動(dòng)腹部?jī)?nèi)臟。腰麻常規(guī)(蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī))，(6)并發(fā)癥：腰麻術(shù)后并發(fā)癥頭痛：發(fā)生率為3%-30%，多發(fā)生于麻醉后2-7天，抬頭或坐起后頭痛加重，躺下后緩解或消失。對(duì)于嚴(yán)重頭痛的患者，可將自體血或生理鹽水注入硬膜外腔以補(bǔ)充腦脊液，并在圍手術(shù)期注射足夠的液體以防止脫水。尿潴留和滑倒：更常見(jiàn)的原因是支配膀胱的副交感神經(jīng)纖維非常細(xì)，對(duì)局部麻醉劑敏感，阻滯后恢復(fù)緩慢。馬尾綜合征：其特征是局限于會(huì)陰和遠(yuǎn)端的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，輕度患者尿潴留，重度患者尿失禁。

11、化膿性腦膜炎或粘連性蛛網(wǎng)膜炎：前者因感染引起急性腦膜刺激；后者由于慢性增生性炎癥反應(yīng)，引起脊髓和脊髓神經(jīng)根的退行性改變，導(dǎo)致感覺(jué)障礙。硬膜外麻醉。硬膜外麻醉是一種將局麻藥注入硬膜外腔，阻斷某些脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，并使其控制區(qū)域的感覺(jué)或/和運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法。上肢、頸部和胸壁手術(shù)應(yīng)仔細(xì)選擇。(2)禁忌癥：相同的脊髓麻醉，19、硬膜外阻滯麻醉常規(guī)；(3)麻醉準(zhǔn)備：麻醉前用藥：相同的脊髓麻醉用品：16或18根連續(xù)硬膜外穿刺針及相應(yīng)的硬膜外導(dǎo)管、2ml和20ml注射器及針頭、負(fù)壓管、局部麻醉杯、孔巾、手套和消毒棉簽等。上述器具應(yīng)消毒。麻醉劑：藥物名稱濃度(%)誘導(dǎo)量(ml)用于注射普魯卡因23 152

12、0老、弱、乳腺癌等。丁卡因0 . 150 . 3-1020肌肉松弛性好，毒性大，利多卡因1.22-1020擴(kuò)散，浸潤(rùn)性強(qiáng)，布比卡因0 . 250 . 75-1020作用時(shí)間長(zhǎng)，20，硬膜外(4)穿刺方法：1。病人的姿勢(shì)：一般來(lái)說(shuō)，膝蓋彎曲，臀部彎曲，頭部和頸部向胸部彎曲。背部應(yīng)垂直于床面，并與床的邊緣齊平。盡量向后彎曲腰部以打開(kāi)棘突之間的間隙，以便于穿刺。2.穿刺部位和消毒范圍：根據(jù)不同的手術(shù)部位選擇不同的間隙進(jìn)行穿刺。穿刺前，應(yīng)嚴(yán)格消毒皮膚，從肩胛下角至第二骶椎，從兩側(cè)至腋后線。消毒后鋪上洞巾。21、硬膜外阻滯麻醉常規(guī)，3、穿刺方法：在待穿刺的兩棘突之間注射0.5%1%普魯卡因或利多卡因溶液

13、，進(jìn)行皮下浸潤(rùn)麻醉。腰椎穿刺針的穿刺方向應(yīng)保持水平，針尖應(yīng)略向頭側(cè)，并緩慢穿透皮膚、皮下組織、棘上韌帶和棘間韌帶。當(dāng)突破黃韌帶時(shí)，阻力突然消失，稱為“側(cè)入法”。局部麻醉在棘突間中點(diǎn)外1.5厘米處注射。穿刺針在俯仰過(guò)程中向中線傾斜，與皮膚形成約75度的角度，沿o方向穿透穿刺間隙：麻醉平面的水平取決于穿刺間隙的水平。通常，2-3個(gè)神經(jīng)節(jié)沿著穿刺點(diǎn)向上和向下擴(kuò)展。穿刺空間的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)的需要。注射方式：一次性集中注射麻醉范圍寬，多次注射麻醉范圍窄。導(dǎo)管方向：導(dǎo)管朝向頭部，藥液擴(kuò)散至胸部和頸部；導(dǎo)管向尾部擴(kuò)散、藥液向腰骶段擴(kuò)散的患者：老年、動(dòng)脈硬化、妊娠、脫水、惡病質(zhì)患者注射藥物后的麻醉范圍比一般患

14、者要寬。23，硬膜外阻滯麻醉，硬膜外阻滯穿刺空間的選擇，24，硬膜外阻滯麻醉，(5)并發(fā)癥1。術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉：罕見(jiàn)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)或所有用于硬膜外麻醉的局麻藥錯(cuò)誤地進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，所有脊髓神經(jīng)都被阻斷。患者可能呼吸困難、血壓下降、意識(shí)模糊或消失，然后呼吸和心跳在幾秒鐘內(nèi)停止。發(fā)生這種情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行面罩加壓吸氧和緊急氣管內(nèi)插管進(jìn)行人工呼吸，以加快輸液速度，并使用血管加壓藥物維持穩(wěn)定的循環(huán)。局麻藥中毒：由于硬膜外腔有豐富的靜脈叢，局麻藥吸收快或?qū)Ч苷`入血管，局麻藥直接注入血管。25，硬膜外麻醉，(5)并發(fā)癥1。術(shù)中并發(fā)癥，血壓下降：麻醉平面過(guò)寬或過(guò)高，交感神經(jīng)受阻，導(dǎo)致阻力血管和容積血管擴(kuò)張。呼

15、吸抑制：麻醉水平過(guò)高，會(huì)影響肋間肌和中隔肌的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致呼吸儲(chǔ)備功能下降。為了減少呼吸抑制，頸胸段硬膜外麻醉的局麻藥濃度應(yīng)較低。26，硬膜外阻滯麻醉，(5)并發(fā)癥2，術(shù)后并發(fā)癥(1)穿刺損傷：脊髓：穿刺損傷極為罕見(jiàn)，如果誤穿入脊髓，可引起劇烈疼痛，偶爾失去知覺(jué)或暫時(shí)增加動(dòng)脈血壓。神經(jīng)根經(jīng)常受到刺激或損傷，感覺(jué)障礙比運(yùn)動(dòng)障礙更常見(jiàn)。硬膜穿刺后，腦脊液漏、顱內(nèi)壓降低、腦血管代償性擴(kuò)張、痛覺(jué)受器牽拉導(dǎo)致前額和枕部疼痛，直立時(shí)疼痛加重，躺下時(shí)緩解。治療：嚴(yán)重或長(zhǎng)期頭痛可通過(guò)向硬膜外腔注入血液(510毫升)或連續(xù)靜脈滴注生理鹽水(30毫升/小時(shí)，持續(xù)24小時(shí))來(lái)實(shí)現(xiàn)。27，硬膜外阻滯麻醉，(5)并發(fā)癥2，術(shù)后并發(fā)癥(2)血腫壓迫硬膜外血腫或膿腫壓迫脊髓可導(dǎo)致癱瘓。除了直接壓迫脊髓外，壓迫引起的癱瘓主要是由脊髓血管閉塞引起的。壓迫引起的脊髓損傷與壓迫的大小、速度和位置有關(guān)。原因：術(shù)前長(zhǎng)期抗凝治療，老年患者動(dòng)脈硬化和高血壓伴血小板減少，多次穿刺失敗或穿刺過(guò)程中明顯出血，易導(dǎo)致硬膜外出血和血腫壓迫。出血發(fā)生率約為9.6%，9%。28，硬膜外阻滯麻醉，2，術(shù)后并發(fā)癥(3)脊髓和硬