壓瘡護(hù)理ppt課件

1、壓瘡的護(hù)理,江津區(qū)中醫(yī)院護(hù)理部 陳小娟 2015年11月,1,.,壓瘡護(hù)理,1.壓瘡的識(shí)別,2.壓瘡的愈合,3.傷口敷料的選擇與運(yùn)用,4.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,5. 各期壓瘡的處理,2,.,壓瘡定義,壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力形成的。,3,.,皮膚結(jié)構(gòu),4,.,壓瘡的形成機(jī)制,缺血性損傷學(xué)說 再灌注損傷學(xué)說 細(xì)胞變形學(xué)說,5,.,發(fā)生壓瘡三要因,壓力,剪切力,摩擦力,6,.,壓瘡的識(shí)別,壓瘡的分期與分型 期壓瘡 期壓瘡 期壓瘡 期壓瘡 不可分期壓瘡、可疑深部組織損傷,7,.,可疑深部組織損傷,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)

2、顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊，有黏糊狀的滲出、潮濕，發(fā)熱或冰冷。,8,.,期壓瘡,在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)指壓不變白的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。,9,.,期壓瘡,表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。 真皮層部分缺損,10,.,期壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。 全層皮膚缺損,11,.,期壓瘡,全層傷口，失去全層皮

3、膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。 組織全層缺損,12,.,不可分期的壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。,13,.,傷口的分類,以傷口特征分類 愈合時(shí)間急性傷口、慢性傷口 皮膚生理結(jié)構(gòu)表皮傷口、深度傷口、洞 穴型傷口 傷口顏色粉色傷口、黃色傷口、黑色傷 口、混合型傷口,14,.,傷口的分類,15,.,16,.,傷口的評(píng)估,致傷因素評(píng)估個(gè)人因素評(píng)估全身因素評(píng)估局部因素評(píng)估傷口局部測(cè)量,17,.,傷口的測(cè)量及記錄,常用測(cè)量傷口的工具 測(cè)量傷口的方法 1、傷口長(zhǎng)寬的

4、測(cè)量 2、傷口深度的測(cè)量 3、測(cè)量傷口的潛行、 竇道和瘺管,18,.,傷口的描述,描述的內(nèi)容 包括傷口的部位、形狀、長(zhǎng)寬、顏色、滲出液的量與性質(zhì)、邊緣、基底壞死組織、分泌物、氣味、周圍皮膚情況等。,19,.,傷口的描述,1、顏色：常用所占百分比表示，用25%、50%、75%、100%來描述紅、黃、黑色組織各占的比例。 2、傷口滲出液的量,20,.,傷口的描述,3、傷口滲出液的性質(zhì),21,.,傷口的描述,以一例壓瘡為例 大?。?cm4cm1cm 潛行：9點(diǎn)至10點(diǎn)鐘間，長(zhǎng)度2cm 傷口內(nèi)部（傷口床）： 底部中央：25%黃腐肉 0.3cm 0.3cm 底部周圍：四周約0.5cm環(huán)繞有黃腐肉 引流滲

5、液：中量極淺黃粉紅，傷口內(nèi)填充敷料被沾濕50%，外側(cè)覆蓋敷料全干,22,.,壓瘡的鑒別診斷,動(dòng)脈性潰瘍、靜脈性潰瘍、神經(jīng)性潰瘍、糖尿病足潰瘍、癌性潰瘍 從病因、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)、潰瘍特點(diǎn)、潰瘍形狀、周圍皮膚表現(xiàn)、足部表現(xiàn)、疼痛特點(diǎn)、脈搏等方面來鑒別。,23,.,壓瘡愈合,細(xì)胞再生 纖維性修復(fù) 肉芽組織(新生毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞、炎細(xì)胞浸潤(rùn)構(gòu)成的組織） 瘢痕組織,24,.,壓瘡愈合基本過程,炎癥期 炎癥期在組織受到傷害瞬間開始，在生理?xiàng)l件下持續(xù)36d。 止血過程 炎癥反應(yīng)（紅、腫、熱、痛） 吞噬作用和免疫應(yīng)答,25,.,壓瘡愈合基本過程,增生期 此項(xiàng)約在創(chuàng)傷后48h開始，持續(xù)23周。此期的特征

6、是血管和肉芽形成并開始上皮化。 紅色肉芽床：當(dāng)肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)，肉芽顆粒隨時(shí)間增加而增多，形成鮮紅色濕潤(rùn)有光澤的外表。肉芽組織填補(bǔ)傷口的基底床，可封閉傷口并作為上皮形成的“床”，若傷口內(nèi)出現(xiàn)此類肉芽，稱為“紅色傷口或紅色肉芽床”，提示愈合過程良好。,26,.,壓瘡愈合基本過程,修復(fù)期或重塑期 傷口收縮 上皮形成 瘢痕形成,27,.,影響傷口愈合的因素,1、影響愈合的全身因素 年齡老化、營(yíng)養(yǎng)不良、用藥不當(dāng)（類固醇）、吸煙、免疫力降低、凝血機(jī)制障礙等。 2、影響愈合的局部因素 創(chuàng)面因素（創(chuàng)面感染、創(chuàng)面內(nèi)有異物、不正規(guī)的換藥、無菌性毒性反應(yīng)、局部脂肪液化、局部組織過度水腫）、局部血液循環(huán)不良、神經(jīng)

7、損傷,28,.,傷口愈合的評(píng)價(jià),壓瘡愈合評(píng)分表 H:壓瘡愈合評(píng)分表.doc,29,.,傷口敷料的選擇與運(yùn)用,傳統(tǒng)敷料的優(yōu)缺點(diǎn) 缺點(diǎn)：無法保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，傷口愈合環(huán)境差，細(xì)胞活性物質(zhì)丟失，結(jié)痂不利于上皮細(xì)胞移行；纖維易脫落造成異物反應(yīng)；創(chuàng)面肉芽組織易長(zhǎng)入敷料網(wǎng)眼中；不能隔絕細(xì)菌侵入，敷料被浸透時(shí)病原體易通過；容易粘著傷口，更換敷料時(shí)易致機(jī)械性再損傷創(chuàng)面新生的組織，造成患者出血、疼痛；吸收能力有限，更換頻繁。,30,.,新型敷料的種類,藻酸鹽類敷料 水膠體敷料 泡沫敷料 銀離子抗菌敷料 皮膚保護(hù)膜 水凝膠敷料 塑膠類敷料,31,.,傷口敷料的選擇與運(yùn)用,32,.,傷口敷料選擇的理論基礎(chǔ),濕性愈合環(huán)境

8、的作用機(jī)制 1.有利于壞死組織的溶解 2.維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 3.有利于細(xì)胞增殖分化和移行 4.保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放 5.降低感染的機(jī)會(huì) 6.不會(huì)形成干痂，避免敷料更換時(shí)再次機(jī)械性損傷創(chuàng)面,33,.,敷料選擇的實(shí)踐要求,基本要求 治療成功的基本前提是產(chǎn)生并持續(xù)產(chǎn)生“干凈的傷口”；良好地吸收細(xì)菌和滲液的能力；保持傷口濕潤(rùn)的微環(huán)境。 功能要求 物理障礙、控制傷口上的液體、袪除壞死組織、充填作用、控制傷口上的細(xì)菌和微生物、控制傷口上 的氣味、止血作用、減少或袪除瘢痕的形成、低黏合性、調(diào)節(jié)傷口周邊的金屬離子含量,34,.,選擇敷料的注意事項(xiàng),根據(jù)患者個(gè)體狀況的評(píng)估 根據(jù)

9、傷口評(píng)估選擇敷料 一期愈合的傷口宜選用紗布、薄膜類；淺層傷口宜選用薄膜類；少到中度滲出傷口用水凝膠；中度到重度滲出的傷口宜選用藻酸鹽類；干性壞死的傷口宜選用水凝膠、水膠體。 使用過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估,35,.,敷料運(yùn)用中的注意事項(xiàng),水膠體敷料注意： 不得用于大量滲液的傷口；不得用于黑硬痂的傷口；不得用于感染傷口。 吸收性敷料注意： 不得用于分泌物較稠的傷口；不得用于無滲液或是滲液較少的傷口。,36,.,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)高危患者的高危因素進(jìn)行分析，采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生，將壓瘡的難免發(fā)生變成可避免發(fā)生。 Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表H:Braden壓瘡危險(xiǎn)因素

10、評(píng)估表.doc,37,.,各級(jí)壓瘡的處理,期壓瘡處理 1.提高早期識(shí)別期壓瘡的能力 2.繼續(xù)使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3.針對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素制定個(gè)體化治療預(yù)防措施 4.期壓瘡創(chuàng)面處理，重在保護(hù)皮膚完整性。 可選用水膠體敷料、半通透性膜敷料進(jìn)行保護(hù)。,38,.,期壓瘡的處理,1.局部減壓，減少摩擦至關(guān)重要； 2.水皰的處理重在保護(hù)皰皮； 3.表皮破損或真皮部分破損的創(chuàng)面處理 基底部紅色，滲液少水膠體敷料 無滲液，基底部粉紅色水膠體敷料或半透膜敷料 創(chuàng)面滲液多泡沫類或藻酸鹽作內(nèi)敷料，外用透明半透膜或水膠體敷料加以固定。,39,.,、期壓瘡的處理,全面評(píng)估，祛除危險(xiǎn)因素 傷口處理,40,

11、.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面基底紅色組織，滲出液量少 評(píng)估： 期創(chuàng)面基底100%紅色組織，滲出液量少，無膿性分泌物，無臭味，創(chuàng)面有凹陷，傷口周邊皮膚無破損，有瘢痕組織，色素沉著。,41,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選水膠體膏劑，外敷料選水膠體片劑。,42,.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面基底為黃色組織，滲出液較多 評(píng)估：創(chuàng)面基底75%黃色組織，25%紅色組織；黃色滲出液，量較多，無臭味；傷口周圍皮膚稍有浸漬，皮膚發(fā)紅，但皮溫不高，無明顯紅、腫、熱、痛等感染征象，皮膚色素沉著。,43,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選擇藻酸鹽或親水纖維；外敷料選用水膠體片狀厚敷料或泡沫類敷料或紗布類敷料。,44

12、,.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面基底為黃色組織且過于干燥 創(chuàng)面覆蓋大量黃/黑色組織，不能判斷壓瘡分期，創(chuàng)面基底75%為黃色組織，25%為黑色組織，創(chuàng)面干燥無滲出液，無臭味，傷口周邊皮膚正常。,45,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：同敷料選用水凝膠類；外敷料選用半透膜敷料或水膠體片狀敷料或選用紗布類敷料。,46,.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面有潛行且滲液量少 創(chuàng)面基底100%紅色組織，近12點(diǎn)處有一個(gè)潛行1.5cm深，可觸及骨面，少量滲出液，無臭味，傷口周邊皮膚瘢痕、色素沉著。,47,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選用水凝膠類；外敷料選用半透膜或水膠體片狀敷料或選用紗布類敷料。,48,.,、期壓瘡的處理

13、,創(chuàng)面有潛行且滲出液較多 創(chuàng)面基底75%紅色組織，25%黃色組織，有筋膜外露，7點(diǎn)處有一個(gè)潛行深約3cm，中至大量滲出液，無膿性分泌物，周邊皮膚有瘢痕。,49,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選用親水纖維或藻酸鹽填充條，水凝膠；外敷料先用水膠體片狀厚敷料或泡沫類敷料或選用紗布類敷料。,50,.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面肉芽組織已填滿，傷口變淺 處于表皮增長(zhǎng)期，創(chuàng)面基底100%粉紅色組織，滲出量少，周邊皮膚無紅腫。,51,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：半透膜/水膠體/泡沫類片狀敷料；脂質(zhì)水膠體敷料/凡士林加紗布類敷料。,52,.,、期壓瘡的處理,壓瘡創(chuàng)面合并嚴(yán)重感染 基底100%黃色組織，可觸及

14、骨面，大量滲出液，為膿性分泌物，惡臭，創(chuàng)面感染嚴(yán)重（傷口培養(yǎng)為耐藥金葡菌），周邊皮膚無明顯紅腫。,53,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料可選用銀敷料/或高張鹽敷料/或碘伏紗布；外敷料選用紗布類開放性敷料。,54,.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面有骨骼、肌腱、筋膜外露 創(chuàng)面基底100%紅色組織，可見肌腱外露，少量滲出液，周邊皮膚瘢痕。,55,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選用水凝膠類；外敷料選用半透膜敷料或水膠體片狀敷料或選用紗布類敷料。,56,.,、期壓瘡的處理,壓瘡創(chuàng)面感染并形成膿腫 發(fā)生感染并形成膿腫，局部皮溫高，傷口大面積紅腫，波動(dòng)明顯，穿刺抽出膿液。遵醫(yī)囑行膿腫切開引流術(shù)。,57,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選擇脂質(zhì)水膠體敷料碘伏紗布條，外敷料選擇紗布類敷料。,58,.,難以分期及可疑深度壓瘡的處理,創(chuàng)面有黑痂或壞死組織，少量/無滲液。 自溶清創(chuàng),59,.,謝謝聆聽！,60,.,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,61,.,主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)