壓瘡護(hù)理ppt課件

1、壓瘡的護(hù)理,江津區(qū)中醫(yī)院護(hù)理部 陳小娟 2015年11月,1,.,壓瘡護(hù)理,1.壓瘡的識別,2.壓瘡的愈合,3.傷口敷料的選擇與運(yùn)用,4.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估,5. 各期壓瘡的處理,2,.,壓瘡定義,壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力形成的。,3,.,皮膚結(jié)構(gòu),4,.,壓瘡的形成機(jī)制,缺血性損傷學(xué)說 再灌注損傷學(xué)說 細(xì)胞變形學(xué)說,5,.,發(fā)生壓瘡三要因,壓力,剪切力,摩擦力,6,.,壓瘡的識別,壓瘡的分期與分型 期壓瘡 期壓瘡 期壓瘡 期壓瘡 不可分期壓瘡、可疑深部組織損傷,7,.,可疑深部組織損傷,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)

2、顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊，有黏糊狀的滲出、潮濕，發(fā)熱或冰冷。,8,.,期壓瘡,在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)指壓不變白的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。,9,.,期壓瘡,表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。 真皮層部分缺損,10,.,期壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。 全層皮膚缺損,11,.,期壓瘡,全層傷口，失去全層皮

3、膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。 組織全層缺損,12,.,不可分期的壓瘡,全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。,13,.,傷口的分類,以傷口特征分類 愈合時間急性傷口、慢性傷口 皮膚生理結(jié)構(gòu)表皮傷口、深度傷口、洞 穴型傷口 傷口顏色粉色傷口、黃色傷口、黑色傷 口、混合型傷口,14,.,傷口的分類,15,.,16,.,傷口的評估,致傷因素評估個人因素評估全身因素評估局部因素評估傷口局部測量,17,.,傷口的測量及記錄,常用測量傷口的工具 測量傷口的方法 1、傷口長寬的

4、測量 2、傷口深度的測量 3、測量傷口的潛行、 竇道和瘺管,18,.,傷口的描述,描述的內(nèi)容 包括傷口的部位、形狀、長寬、顏色、滲出液的量與性質(zhì)、邊緣、基底壞死組織、分泌物、氣味、周圍皮膚情況等。,19,.,傷口的描述,1、顏色：常用所占百分比表示，用25%、50%、75%、100%來描述紅、黃、黑色組織各占的比例。 2、傷口滲出液的量,20,.,傷口的描述,3、傷口滲出液的性質(zhì),21,.,傷口的描述,以一例壓瘡為例 大?。?cm4cm1cm 潛行：9點(diǎn)至10點(diǎn)鐘間，長度2cm 傷口內(nèi)部（傷口床）： 底部中央：25%黃腐肉 0.3cm 0.3cm 底部周圍：四周約0.5cm環(huán)繞有黃腐肉 引流滲

5、液：中量極淺黃粉紅，傷口內(nèi)填充敷料被沾濕50%，外側(cè)覆蓋敷料全干,22,.,壓瘡的鑒別診斷,動脈性潰瘍、靜脈性潰瘍、神經(jīng)性潰瘍、糖尿病足潰瘍、癌性潰瘍 從病因、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)、潰瘍特點(diǎn)、潰瘍形狀、周圍皮膚表現(xiàn)、足部表現(xiàn)、疼痛特點(diǎn)、脈搏等方面來鑒別。,23,.,壓瘡愈合,細(xì)胞再生 纖維性修復(fù) 肉芽組織(新生毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞、炎細(xì)胞浸潤構(gòu)成的組織） 瘢痕組織,24,.,壓瘡愈合基本過程,炎癥期 炎癥期在組織受到傷害瞬間開始，在生理?xiàng)l件下持續(xù)36d。 止血過程 炎癥反應(yīng)（紅、腫、熱、痛） 吞噬作用和免疫應(yīng)答,25,.,壓瘡愈合基本過程,增生期 此項(xiàng)約在創(chuàng)傷后48h開始，持續(xù)23周。此期的特征

6、是血管和肉芽形成并開始上皮化。 紅色肉芽床：當(dāng)肉芽組織生長良好時，肉芽顆粒隨時間增加而增多，形成鮮紅色濕潤有光澤的外表。肉芽組織填補(bǔ)傷口的基底床，可封閉傷口并作為上皮形成的“床”，若傷口內(nèi)出現(xiàn)此類肉芽，稱為“紅色傷口或紅色肉芽床”，提示愈合過程良好。,26,.,壓瘡愈合基本過程,修復(fù)期或重塑期 傷口收縮 上皮形成 瘢痕形成,27,.,影響傷口愈合的因素,1、影響愈合的全身因素 年齡老化、營養(yǎng)不良、用藥不當(dāng)（類固醇）、吸煙、免疫力降低、凝血機(jī)制障礙等。 2、影響愈合的局部因素 創(chuàng)面因素（創(chuàng)面感染、創(chuàng)面內(nèi)有異物、不正規(guī)的換藥、無菌性毒性反應(yīng)、局部脂肪液化、局部組織過度水腫）、局部血液循環(huán)不良、神經(jīng)

7、損傷,28,.,傷口愈合的評價(jià),壓瘡愈合評分表 H:壓瘡愈合評分表.doc,29,.,傷口敷料的選擇與運(yùn)用,傳統(tǒng)敷料的優(yōu)缺點(diǎn) 缺點(diǎn)：無法保持創(chuàng)面濕潤，傷口愈合環(huán)境差，細(xì)胞活性物質(zhì)丟失，結(jié)痂不利于上皮細(xì)胞移行；纖維易脫落造成異物反應(yīng)；創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料網(wǎng)眼中；不能隔絕細(xì)菌侵入，敷料被浸透時病原體易通過；容易粘著傷口，更換敷料時易致機(jī)械性再損傷創(chuàng)面新生的組織，造成患者出血、疼痛；吸收能力有限，更換頻繁。,30,.,新型敷料的種類,藻酸鹽類敷料 水膠體敷料 泡沫敷料 銀離子抗菌敷料 皮膚保護(hù)膜 水凝膠敷料 塑膠類敷料,31,.,傷口敷料的選擇與運(yùn)用,32,.,傷口敷料選擇的理論基礎(chǔ),濕性愈合環(huán)境

8、的作用機(jī)制 1.有利于壞死組織的溶解 2.維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài) 3.有利于細(xì)胞增殖分化和移行 4.保留滲出液內(nèi)的活性物質(zhì)并促進(jìn)活性物質(zhì)的釋放 5.降低感染的機(jī)會 6.不會形成干痂，避免敷料更換時再次機(jī)械性損傷創(chuàng)面,33,.,敷料選擇的實(shí)踐要求,基本要求 治療成功的基本前提是產(chǎn)生并持續(xù)產(chǎn)生“干凈的傷口”；良好地吸收細(xì)菌和滲液的能力；保持傷口濕潤的微環(huán)境。 功能要求 物理障礙、控制傷口上的液體、袪除壞死組織、充填作用、控制傷口上的細(xì)菌和微生物、控制傷口上 的氣味、止血作用、減少或袪除瘢痕的形成、低黏合性、調(diào)節(jié)傷口周邊的金屬離子含量,34,.,選擇敷料的注意事項(xiàng),根據(jù)患者個體狀況的評估 根據(jù)

9、傷口評估選擇敷料 一期愈合的傷口宜選用紗布、薄膜類；淺層傷口宜選用薄膜類；少到中度滲出傷口用水凝膠；中度到重度滲出的傷口宜選用藻酸鹽類；干性壞死的傷口宜選用水凝膠、水膠體。 使用過程中動態(tài)評估,35,.,敷料運(yùn)用中的注意事項(xiàng),水膠體敷料注意： 不得用于大量滲液的傷口；不得用于黑硬痂的傷口；不得用于感染傷口。 吸收性敷料注意： 不得用于分泌物較稠的傷口；不得用于無滲液或是滲液較少的傷口。,36,.,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估,根據(jù)評估結(jié)果，對高?；颊叩母呶Ｒ蛩剡M(jìn)行分析，采取積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生，將壓瘡的難免發(fā)生變成可避免發(fā)生。 Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評估表H:Braden壓瘡危險(xiǎn)因素

10、評估表.doc,37,.,各級壓瘡的處理,期壓瘡處理 1.提高早期識別期壓瘡的能力 2.繼續(xù)使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估 3.針對壓瘡危險(xiǎn)因素制定個體化治療預(yù)防措施 4.期壓瘡創(chuàng)面處理，重在保護(hù)皮膚完整性。 可選用水膠體敷料、半通透性膜敷料進(jìn)行保護(hù)。,38,.,期壓瘡的處理,1.局部減壓，減少摩擦至關(guān)重要； 2.水皰的處理重在保護(hù)皰皮； 3.表皮破損或真皮部分破損的創(chuàng)面處理 基底部紅色，滲液少水膠體敷料 無滲液，基底部粉紅色水膠體敷料或半透膜敷料 創(chuàng)面滲液多泡沫類或藻酸鹽作內(nèi)敷料，外用透明半透膜或水膠體敷料加以固定。,39,.,、期壓瘡的處理,全面評估，祛除危險(xiǎn)因素 傷口處理,40,

11、.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面基底紅色組織，滲出液量少 評估： 期創(chuàng)面基底100%紅色組織，滲出液量少，無膿性分泌物，無臭味，創(chuàng)面有凹陷，傷口周邊皮膚無破損，有瘢痕組織，色素沉著。,41,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選水膠體膏劑，外敷料選水膠體片劑。,42,.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面基底為黃色組織，滲出液較多 評估：創(chuàng)面基底75%黃色組織，25%紅色組織；黃色滲出液，量較多，無臭味；傷口周圍皮膚稍有浸漬，皮膚發(fā)紅，但皮溫不高，無明顯紅、腫、熱、痛等感染征象，皮膚色素沉著。,43,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選擇藻酸鹽或親水纖維；外敷料選用水膠體片狀厚敷料或泡沫類敷料或紗布類敷料。,44

12、,.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面基底為黃色組織且過于干燥 創(chuàng)面覆蓋大量黃/黑色組織，不能判斷壓瘡分期，創(chuàng)面基底75%為黃色組織，25%為黑色組織，創(chuàng)面干燥無滲出液，無臭味，傷口周邊皮膚正常。,45,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：同敷料選用水凝膠類；外敷料選用半透膜敷料或水膠體片狀敷料或選用紗布類敷料。,46,.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面有潛行且滲液量少 創(chuàng)面基底100%紅色組織，近12點(diǎn)處有一個潛行1.5cm深，可觸及骨面，少量滲出液，無臭味，傷口周邊皮膚瘢痕、色素沉著。,47,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選用水凝膠類；外敷料選用半透膜或水膠體片狀敷料或選用紗布類敷料。,48,.,、期壓瘡的處理

13、,創(chuàng)面有潛行且滲出液較多 創(chuàng)面基底75%紅色組織，25%黃色組織，有筋膜外露，7點(diǎn)處有一個潛行深約3cm，中至大量滲出液，無膿性分泌物，周邊皮膚有瘢痕。,49,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選用親水纖維或藻酸鹽填充條，水凝膠；外敷料先用水膠體片狀厚敷料或泡沫類敷料或選用紗布類敷料。,50,.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面肉芽組織已填滿，傷口變淺 處于表皮增長期，創(chuàng)面基底100%粉紅色組織，滲出量少，周邊皮膚無紅腫。,51,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：半透膜/水膠體/泡沫類片狀敷料；脂質(zhì)水膠體敷料/凡士林加紗布類敷料。,52,.,、期壓瘡的處理,壓瘡創(chuàng)面合并嚴(yán)重感染 基底100%黃色組織，可觸及

14、骨面，大量滲出液，為膿性分泌物，惡臭，創(chuàng)面感染嚴(yán)重（傷口培養(yǎng)為耐藥金葡菌），周邊皮膚無明顯紅腫。,53,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料可選用銀敷料/或高張鹽敷料/或碘伏紗布；外敷料選用紗布類開放性敷料。,54,.,、期壓瘡的處理,創(chuàng)面有骨骼、肌腱、筋膜外露 創(chuàng)面基底100%紅色組織，可見肌腱外露，少量滲出液，周邊皮膚瘢痕。,55,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選用水凝膠類；外敷料選用半透膜敷料或水膠體片狀敷料或選用紗布類敷料。,56,.,、期壓瘡的處理,壓瘡創(chuàng)面感染并形成膿腫 發(fā)生感染并形成膿腫，局部皮溫高，傷口大面積紅腫，波動明顯，穿刺抽出膿液。遵醫(yī)囑行膿腫切開引流術(shù)。,57,.,、期壓瘡的處理,敷料選擇：內(nèi)敷料選擇脂質(zhì)水膠體敷料碘伏紗布條，外敷料選擇紗布類敷料。,58,.,難以分期及可疑深度壓瘡的處理,創(chuàng)面有黑痂或壞死組織，少量/無滲液。 自溶清創(chuàng),59,.,謝謝聆聽！,60,.,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,61,.,主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)