哮喘危重狀態(tài)1ppt課件

1、.,1,哮喘危重狀態(tài) 的診斷和治療,濟南市兒童醫(yī)院 丁明杰,.,2,內 容 提 要,定義 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療,.,3,發(fā)病情況,是呼吸系統(tǒng)重要的急癥之一 近10年來其發(fā)病率急劇上升 死亡率高達 9-38%,.,4,定義,哮喘危重狀態(tài)是指哮喘發(fā)作在合理應用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難。,.,5,文獻中常見術語,哮喘持續(xù)狀態(tài)status asthmaticus 潛在致死性哮喘Potentially fatal asthma 突發(fā)性致死性哮喘Sudden onset fatal asthma,等等,.,6,病 理 生 理,平滑肌痙攣 氣道黏膜水腫 下呼吸道氣流嚴重受限

2、 分泌物增多 閉合氣量 殘氣量 胸腔壓力改變左右心室后負荷增 加 肺間質水腫V/Q比例失調 氣體交換障礙 低氧血癥、代酸呼酸、呼吸肌疲勞死亡,.,7,臨床表現(xiàn),精神、神志焦慮、煩躁不安、恐懼、 譫妄嗜睡、意識模糊、語言低微、不能說話 喘息喘憋、端坐呼吸、抬肩、盜汗、高音調哮鳴音呼吸微弱、沉靜（吸氣呼吸音減弱甚至消失：沉默肺）、發(fā)紺加重、面色蒼白、肢涼、胸腹矛盾運動 心率增快緩慢，不齊停搏，奇脈,.,8,輔助檢查,PEF 50%預計值，若33%預計值提示氣道阻塞嚴重 血氣早期：低氧血癥，低碳酸血癥 隨病情進展出現(xiàn)PaCO2增高，6.7kPa,.,9,發(fā)生哮喘危重狀態(tài)的危險因素,激素依賴的慢性哮喘

3、 既往在ICU搶救過或多次住院 既往有過機械通氣 既往48小時內重復去過急癥室 突然開始的嚴重呼吸困難 治療依從性甚差（社會心理因素）,.,10,發(fā)生哮喘危重狀態(tài)的危險因素,在嚴重發(fā)作時，病人、家長及醫(yī)生均對病情認識不足 不按醫(yī)囑用藥 腦水腫、低氧驚厥 其他： 感染未控制 過敏原未消除 脫水及電解質紊亂 心肺功能不全,.,11,一般治療氧療,雙鼻導管或密閉面罩 高濃度濕化氧氣（氧濃度0.4，流量45L/分）,.,12,一般治療心肺監(jiān)護,經皮氧飽和度 血氣分析：氧飽和度以0.95為宜 PaO28kPa 通氣功能,.,13,一般治療補液,目的：避免因脫水導致呼吸道分泌物稠厚。 原則：按2/3生理需

4、要量，液體過多易致肺水腫,.,14,一般治療糾酸,措施：改善通氣、給氧，必要時機械通氣。 補堿原則： 僅有呼酸時pH7.2 方可補堿，補到pH為7.3即可； 混合酸中毒 pH7.3 方可補堿，補到pH為7.3即可。,.,15,一般治療抗生素的應用,兩種觀點 -由過敏原誘發(fā)或病毒感染引起，因此抗生素不應作為常規(guī)治療藥物。 -應用的理由：多合并感染、應用激素降低免疫力、氣道炎癥致引流不暢易感染。,.,16,哮喘特異性治療,.,17,一、解除支氣管痙攣,解除支氣管痙攣是搶救哮喘危重狀態(tài)的首要步驟，尤其在最初的 68 小時起關鍵作用。,.,18,解除支氣管痙攣 2受體激動劑,地位：是兒童危重哮喘的首要

5、治療藥物 首選吸入治療 最好以氧氣驅動（氧流量68L/min） pMDI 靜脈應用2受體激動劑 ：病情危重或無條件使用吸入治療時,.,19,解除支氣管痙攣 2受體激動劑,劑量：0.5%沙丁胺醇0.010.03ml/次， 特布他林混懸液510mg/次。最初第1小時可每20分鐘1次，以后逐漸延長時間至Q6h。 持續(xù)霧化吸入沙丁胺醇：給藥速率515 mg/h。（配成0.05%溶液） MDI每次410噴， 間隔時間同霧化吸入。,.,20,解除支氣管痙攣 2受體激動劑,靜脈給藥：沙丁胺醇（國內目前無藥） 靜脈注射：15g /kg.次，注射15 分鐘以上； 持續(xù)靜滴：12 g /（kg.min） 最大量5

6、 g /（kg.min）（注意指征和副作用，監(jiān)測ECG、血氣、電解質）,.,21,解除支氣管痙攣 其他腎上腺素能受體激動劑,指征 無條件使用吸入型2受體激動劑； 伴有全身癥狀（皮疹、腹痛、吐瀉等） 用法：1：1000 腎上腺素0.01ml/kg .次，20分鐘1次，最多不超過3次， （最大量 0.3ml）,.,22,解除支氣管痙攣 茶堿,地位：靜脈滴注氨茶堿可作為 兒童危重哮喘一種附加治療的 選擇。,.,23,解除支氣管痙攣 茶堿,劑量： 負荷量：46mg/kg(總量250mg) 維持量：0.81. 0mg/kg.h持續(xù)靜滴 或46mg/kg，Q68h 24h內用過茶堿、2歲者減半量,.,24

7、,解除支氣管痙攣 茶堿,注意事項 如已口服氨茶堿，直接給維持量 安全窗較窄 有條件檢測血藥濃度（1020 g /ml） 注意與其他藥物的相互影響（ 2受體激動劑、紅霉素等） 特殊情況下的藥代動力學（發(fā)熱、心衰、肝腎功能損害等）,.,25,解除支氣管痙攣 抗膽堿藥,是兒童危重哮喘 聯(lián)合治療的組成部分,.,26,解除支氣管痙攣 抗膽堿藥,指征：對2受體激動劑治療反應不佳的重癥者。 藥物劑量：0.025%溴化異丙托品0.51ml/次（1020mg/kg） 治療時間：同2受體激動劑,.,27,解除支氣管痙攣 抗膽堿藥,安全性 心血管不良反應輕 能減少氣道分泌物，易引起痰阻（危及生命） 有效性 增強2受

8、體激動劑的平喘作用 作用持久（尤其在兒童）,.,28,二、糖皮質激素（ GCs ）,全身應用糖皮質激素是搶救哮喘危重狀態(tài)不可缺少的第一線用藥，應盡早使用。,.,29,糖皮質激素（ GCs ）,常用制劑： 1. 氫化可的松琥珀酸鈉46mg/公斤或甲基強的松龍0.52 mg/kg，每 68 小時靜脈注射或滴注 1 次，35天，病情緩解后改強的松口服，如連續(xù)用藥超過7天，應逐漸減量。 2.地塞米松0.250.5mg/kg，每日 12 次靜脈注射。 3.霧化吸入布地耐德（普米克令舒）0.51mg/次，不能以吸入替代全身激素。,.,30,三、危重哮喘緩解藥物 硫酸鎂,硫酸鎂是一種安全的危重哮喘治療藥物，

9、有助于危重哮喘的緩解,.,31,危重哮喘緩解藥物 硫酸鎂,劑量：2540mg/kg.d，分12次給藥，酌情使用13天。 不良反應：包括一過性面色潮紅、惡心等。,.,32,四、輔助機械通氣目的,防止呼吸肌疲勞進一步加劇， 減輕耗氧， 清除呼吸道分泌物， 從而改善通氣和動脈血氣，以挽救患者生命。,.,33,輔助機械通氣原則,原則：盡量推遲氣管插管通氣的應用，以免加重氣道痙攣、肺過度膨脹、氣壓傷和心血管抑制。,.,34,輔助機械通氣指征,持續(xù)嚴重的呼吸困難； 呼吸音減低到幾乎聽不到哮喘音及呼吸音； 因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限； 意識障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷； 吸氧狀態(tài)下紫紺進行性加重；

10、 PaCO265mm Hg。,.,35,輔助機械通氣通氣模式,容量控制（VC） 參數(shù)：呼吸頻率：略慢于正常值 潮氣量：812ml/kg 吸氣峰壓：40cmH2O PEEP：酌情加用 允許性高碳酸血癥通氣策略：如通氣壓力過高可試用。 CPAP：近年來已被廣泛應用，其不僅能改善肺泡通氣，且能減少插管通氣的需要。,.,36,搶救哮喘危重狀態(tài)的關鍵,對哮喘危重狀態(tài)的正確認識 對哮喘發(fā)作嚴重性的正確估計 正確、及時的搶救措施,.,37,濟南市兒童醫(yī)院呼吸科,濟南市兒童哮喘防治研究中心 成立于1997年（由省衛(wèi)生廳批準），同時成立哮喘之家 德國耶格多功能肺功能 儀：適用于新生兒至成人，可做藥物激發(fā)試驗 過敏原檢測