冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理探討PPT幻燈片.ppt

1、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù) 的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理探討,1,目錄,旋磨概況,1,2,旋磨的演變與發(fā)展,上世紀(jì)80年代初由David Auth等進(jìn)行研制開(kāi)發(fā) 1988年Bertrand等完成了首例冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù) 1993年獲得FDA批準(zhǔn)，此后廣泛應(yīng)用旋磨術(shù)歷過(guò)先熱（POBA時(shí)代）-后冷（BMS時(shí)代）-再熱（DES時(shí)代）的過(guò)程 DES時(shí)代，旋磨作為斑塊修飾的重要工具。有效改變鈣化斑塊的順應(yīng)性，方便DES的輸送和擴(kuò)張。旋磨結(jié)合DES，能改善遠(yuǎn)期效果,3,國(guó)外旋磨例數(shù),旋磨手術(shù)在全球已開(kāi)展了超過(guò)90萬(wàn)例。 美國(guó)作為最早的開(kāi)展國(guó)家，目前每年開(kāi)展將近2萬(wàn)例旋磨術(shù)，旋磨使用率2%。 歐洲旋磨整體使用率在2%-3%。 日本使

2、用率在2.8%。,4,中國(guó)歷年旋磨例數(shù),2010年 305,2011年 679,2012年 893,2013年 1227,2014年1695,2015年 2272,我們醫(yī)院目前為止完成3例,5,旋磨簡(jiǎn)介,放入冠脈內(nèi)的旋磨頭 高速旋轉(zhuǎn)將斑塊磨除 斑塊被磨成小的顆粒 稱(chēng)為微顆粒 微顆粒的大小為小于 5微米（比紅細(xì)胞小） 微顆粒被人體吞噬細(xì)胞 系統(tǒng)降解,6,旋磨簡(jiǎn)介,7,旋磨適應(yīng)癥,血管內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化的病變 球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法充分?jǐn)U張的病變,8,旋磨特定適應(yīng)癥,無(wú)保護(hù)左主干病變 開(kāi)口病變 嚴(yán)重左心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF30%） 彌漫病變（病變長(zhǎng)度25mm） 成角病變：60-90度成角病變 慢

3、性完全閉塞病變（CTO） 球囊預(yù)擴(kuò)后出現(xiàn)夾層的病變 支架植入后即刻RA,9,旋磨禁忌癥,明顯富含血栓的病變 靜脈橋血管病變 導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)的病變 明顯大于90度的成角病變 嚴(yán)重螺旋性?shī)A層,10,旋磨的護(hù)理,術(shù)前準(zhǔn)備 書(shū)中配合 術(shù)后護(hù)理,11,術(shù)前準(zhǔn)備,病情評(píng)估：神志、生命體征、血管條件 用物準(zhǔn)備： 旋磨系統(tǒng)、供氣裝置系統(tǒng) （備用）臨時(shí)起搏器-右冠或左回旋支 指引導(dǎo)管（支撐力+同軸性） 血管內(nèi)超聲（IVUS） 微導(dǎo)管 加壓袋 生理鹽水、肝素、硝酸甘油、 維拉帕米、阿托品,物品,器械,藥品,12,旋磨系統(tǒng)-硬件,旋磨主機(jī),DynaGlideTM腳踏開(kāi)關(guān),壓縮空氣或氮?dú)?13,旋磨系統(tǒng)-耗材,推進(jìn)器,

4、磨頭,WireClipTM導(dǎo)絲夾及導(dǎo)絲,14,術(shù)前準(zhǔn)備-1.設(shè)備連接,15,術(shù)前準(zhǔn)備-1.設(shè)備連接,A.連接氣瓶，打開(kāi)氣瓶頂?shù)拇箝y門(mén)并檢查氣瓶的壓力不小于3.5Mpa（建議大于7Mpa）。調(diào)節(jié)減壓閥到輸出壓力為0.6-0.7Mpa。 B.連接腳踏板的三根管路 粉色管-連接到主機(jī)前面板的標(biāo)明“Dyaglide”的接口 藍(lán)色管-連接到主機(jī)后面板的標(biāo)明“foot”的接口，接口唯一對(duì)應(yīng) 綠色管-連接到主機(jī)后面板的標(biāo)明“foot”的接口，接口唯一對(duì)應(yīng),16,術(shù)前準(zhǔn)備-1.設(shè)備連接,C.連接主機(jī)背面的電源線：打開(kāi)主機(jī)電源，開(kāi)關(guān)在主機(jī)整面的右下方。 E.連接推進(jìn)器光纖接頭 F.連接推進(jìn)器空氣管 G.將推進(jìn)器

5、鹽水輸入管和生理鹽水袋連接并加壓,17,術(shù)前準(zhǔn)備-2.開(kāi)機(jī)后檢查3。連接旋磨推進(jìn)器,2.開(kāi)機(jī)后檢查：檢查DYAGLIDE功能（綠燈亮） 3.連接耗材配件（推進(jìn)器+導(dǎo)絲） A.推進(jìn)器的兩根“黑色塑料”光纖給到臺(tái)下。 B.推進(jìn)器的透明塑料長(zhǎng)管應(yīng)連接在主機(jī)的前面板接口上（在腳閥的粉色管接口的右側(cè)）。 C.含“雞尾酒”配方的鹽水袋（500ml），通過(guò)連接管連接到推進(jìn)器手柄位置的短的鹽水皮管接口上。,18,術(shù)前準(zhǔn)備-“旋磨雞尾酒”準(zhǔn)備,生理鹽水 500ml 硝酸甘油 1-5mg 肝素 2500-5000u 維拉帕米 2.5-5mg （根據(jù)患者病情：如有無(wú)心功能不全、有無(wú)低血壓等）,加壓袋壓力需大于收縮壓

6、，建議200mmHg壓力以上，提供足夠速度的鹽水沖洗,19,術(shù)前準(zhǔn)備-4.體外測(cè)試DRAW,Drip:觀察鹽水有無(wú)從推進(jìn)器底部和旋磨導(dǎo)管頭端滴出。 Rotate:確保磨頭旋轉(zhuǎn)，臺(tái)下調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速旋鈕，確認(rèn)達(dá)到要求的轉(zhuǎn)速，轉(zhuǎn)速表會(huì)實(shí)時(shí)顯示磨頭轉(zhuǎn)速。 Advancer：術(shù)者確認(rèn)推進(jìn)器把手可自由移動(dòng)。 Wire：術(shù)者確認(rèn)推進(jìn)器尾部導(dǎo)絲可見(jiàn)，磨頭旋轉(zhuǎn)時(shí)導(dǎo)絲無(wú)移動(dòng)。 必須在鹽水注入的條件下操作旋磨推進(jìn)器，起冷卻和潤(rùn)滑作用，避免推進(jìn)器損害。,禁止在無(wú)灌注液灌注的情況下操作推進(jìn)器 避免磨頭接觸術(shù)巾、紗布、手套等,20,術(shù)前準(zhǔn)備-5.轉(zhuǎn)速的選擇6.手術(shù)計(jì)時(shí)器,5.轉(zhuǎn)速的選擇 1.25mm-2mm的磨頭 140.00

7、0-160.000rpm 6.手術(shù)計(jì)時(shí)器 單次旋磨最大的事件是15-20秒，然后休息30-60秒左右以便沖洗液消除旋磨下來(lái)的碎片。確保心率和血壓正常之后再繼續(xù)。,21,旋磨過(guò)程,22,術(shù)中配合,1.密切觀察患者的生命體征 2.眼看：冠脈影像&計(jì)時(shí)器 每次旋磨時(shí)間（20、30） 急劇下降 耳聽(tīng)：術(shù)者口令、患者主訴&旋磨聲 口讀：旋磨轉(zhuǎn)速（實(shí)時(shí)報(bào)數(shù)） 腳踩：腳踏板 手調(diào)：調(diào)速按鈕,23,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后患者住CCU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)，密切觀察血壓、心率、心律和其他各項(xiàng)生命體征的變化。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 必要時(shí)復(fù)查心電圖（PCI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈的急性閉塞，病人突然心前區(qū)疼痛

8、甚至猝死） 根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝藥物 觀察穿刺部位有無(wú)血腫或出血 囑患者多喝水，毅力造影劑排泄 傾聽(tīng)患者主訴，觀察旋磨術(shù)的并發(fā)癥,24,并發(fā)癥護(hù)理,1.機(jī)器故障 2.操作不當(dāng)并發(fā)癥，3-8% 冠脈痙攣 慢血流/無(wú)復(fù)流 冠脈夾層 旋磨頭嵌頓 RA失速 旋磨導(dǎo)絲斷裂 穿孔,25,常見(jiàn)機(jī)器故障及解決方案,導(dǎo)絲上的白色物質(zhì)：HYSTREN棕櫚油衍生物，用于潤(rùn)滑磨頭導(dǎo)管，不要去除! 推進(jìn)器不再工作：檢查氣瓶?jī)?nèi)氣壓和輸出壓是否夠，若無(wú)鹽水滴出，需要更換推進(jìn)器。 Stall Light（失速燈）亮起： 當(dāng)轉(zhuǎn)速下降到15000轉(zhuǎn)以下，并持續(xù)半秒鐘以上時(shí)，作為安全措施，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)亮燈 確保磨頭沒(méi)有嵌頓 回撤磨頭，再

9、重新送到病變區(qū)域近端 確保連接無(wú)問(wèn)題，供氣正常，滴液正常,26,旋磨并發(fā)癥,27,無(wú)復(fù)流,發(fā)生率：1.2-7.6% 原因：冠狀動(dòng)脈夾層、微循環(huán)栓塞、血小板激活聚集、血栓形成、遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈痙攣、患者合并心功能不全、低血壓等因素 癥狀：胸痛，血壓動(dòng)力學(xué)改變 護(hù)理：1.立即停止 2.檢查旋磨液是否高壓沖刺，并打開(kāi) 3.等待恢復(fù)血流，冠脈內(nèi)給藥（硝酸甘油、硝普鈉、欣維寧） 4.生命體征監(jiān)測(cè)，避免低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。,28,痙攣,發(fā)生率：1.6-6.6%（嚴(yán)重痙攣） 表現(xiàn)：胸痛+血液動(dòng)力學(xué)的改變 護(hù)理：預(yù)防性用藥：對(duì)右冠及優(yōu)勢(shì)回旋支血管，前降支開(kāi)口病變選用直徑大于2.25mm鄂磨頭時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)預(yù)防性用藥 血管擴(kuò)張藥降低血壓和減少痙攣，硝酸甘油冠脈內(nèi)給藥 血管擴(kuò)張藥：維拉帕米可以防止和解除痙攣、降低血壓、心率 如果可能，術(shù)前停止使用受體阻滯劑，避免降低血壓、減慢心率及血管痙攣 注意提示術(shù)者旋磨時(shí)間，單詞旋磨時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，不可超出30秒，超過(guò)20秒需提示。,29,夾層,發(fā)生率：10-13% 原因：磨頭選擇過(guò)大、推進(jìn)速度過(guò)快、導(dǎo)絲偏移等。 護(hù)理：1.立即停止 2.視情況支架覆蓋夾層,30,磨頭嵌頓,原因 操作手法不正確 單次時(shí)間太長(zhǎng) 在病變中嵌頓 轉(zhuǎn)速過(guò)低 推送過(guò)猛 已發(fā)生夾層的病變 離病變太近,處理 前送磨頭重啟 旋磨桿及導(dǎo)絲一起拉出 送入另一根導(dǎo)絲及球囊擴(kuò)張 送入5進(jìn)6或Guide