利尿藥及脫水藥

1、利尿藥及脫水藥,Diuretics and Dehydrants,第一節(jié) 利尿藥 Diuretics,概述 是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對水和電解質(zhì)的再吸收，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫。,目的與要求,1掌握呋噻米和氫氯噻嗪的藥理作用、作用部位及作用原理、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2熟悉螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶的利尿特點和作用原理。3了解脫水藥的作用和應(yīng)用。,重點、難點,重點： 1利尿藥利尿機制分析。2呋噻米和氫氯噻嗪的藥理作用、作用部位及原理、臨床應(yīng)用和不良反。 難點：尿液的形成和利尿藥的利尿機制。,一、尿液形成與藥物作用,尿液的形成是通過腎小球的濾過

2、、腎小管和集合管的再吸收及分泌而實現(xiàn)的。 腎小球每天濾過180升（125ml/min) , 形成原尿；但從尿道最終排出1-2升尿液，說明99%的原尿在腎小管再吸收。如下圖示意。,利尿藥的作用機制,（一）增加腎小球的濾過 （二）影響腎小管與集合管的重吸收 （三）影響腎小管與集合管的分泌,二、常用藥物分類,按它們的效能和作用部位： 1.高效利尿藥 主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，排鈉量占球濾過鈉量的23%，如呋塞米等。 2.中效利尿藥 主要作用于遠曲小管近端（皮質(zhì)部），排鈉量占球濾過鈉量的8%，如噻嗪類等。 3.低效利尿藥 主要作用于遠曲小管和集合管，排鈉量占球濾過鈉量的5%以下，如螺內(nèi)酯、

3、氨苯蝶啶等。,類別 藥物 作用部位 高效能呋塞米髓袢升支 high efficacy furosemide (Na+/K+/2CI- ) 中效能噻嗪類 遠曲小管近端 moderate thiazide (NaCl ) 弱效能 螺內(nèi)酯 遠曲小管和集合管 low spironolactone (Na+-K+ 交換) 乙酰唑胺Proximal acetazolamide ( 抑制CA),三、常用的利尿藥,呋塞米 Furosemide （呋喃苯胺酸） 強效利尿藥，一般不宜作水腫治療的常規(guī)用藥，多用于其他藥物無效時的嚴重水腫治療。 體內(nèi)過程：可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，維持時間68小時，以原形通過腎臟

4、排泄，反復給藥不易在體內(nèi)蓄積。,作用: 1.使腎小管對Na+的重吸收由原來的99.4%下降為7080，利尿作用強大。 2.袢利尿藥通過對血管床的直接擴張作用影響血流動力學。擴張全身靜脈,增加心力衰竭患者全身靜脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。擴張腎血管，增加腎血流量（促進PGs的合成有關(guān))。,應(yīng)用： 1. 急性肺水腫和腦水腫 2. 其他各類嚴重水腫（心、肝、腎性） 3. 急慢性腎功能不全 4. 加速毒物排泄 5. 急性高血鈣,不良反應(yīng)：,1.水與電解質(zhì)紊亂 表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒），應(yīng)注意補鉀。 2.耳毒性 呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退、耳聾等。 3.

5、高尿酸血癥 由于血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。以及與尿酸競爭排泄有關(guān)。 4.消化道反應(yīng) 可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。,不能和氨基苷類抗生素合用,噻嗪類利尿藥,是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿和降壓藥。該類藥有共同的基本結(jié)構(gòu)，其中較常用的是氫氯噻嗪。,氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,1.利尿：溫和、持久 抑制遠曲小管 Na+ /Clcotransporter 抑制NaCl 重吸收 尿排Na + 、 Cl 、水、 *K + *遠曲小管Na+ 集 Na+-K+交換 2. 抗利尿 （機制不清） 3. 降壓 早期： 利尿 血容量減少 長期： 排Na血管平滑

6、肌細胞 內(nèi)Na+減少 Na+-Ca2+ 交換減少細胞內(nèi) 內(nèi)Ca2+ 降低 血管擴張，血壓下降。,不良反應(yīng) 1. 水電解質(zhì)平衡紊亂 2. 高尿酸血癥 3. 高血糖 4. 高血脂 5. 過敏反應(yīng),應(yīng)用1. 各種原因引起的輕、中度水腫2. 高血壓3.尿崩癥 4. 特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者 (促進PTH調(diào)節(jié)的遠曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿鈣的排出)。,螺內(nèi)酯 Spironolactone,作用 1. 利尿作用弱、慢、久 2. 體內(nèi)醛固酮水平升高時，作用明顯。 應(yīng)用 各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫 (肝、腎、心性）; 充血性心力衰竭。 不良反應(yīng) 高血鉀，是保鉀利尿藥。性激素樣副作用。,氨苯喋啶 triam

7、terene阿米洛利 amiloride,1.選擇性作用于遠曲小管和集合管，阻滯管腔N+通道而減少N+的再吸收，同時由于N+的再吸收降低使管腔的負電位減少，從而減少了K+的分泌。作用與醛固酮無關(guān)。 2.不良反應(yīng)少見，偶見嗜睡、惡心、嘔吐等。長期服用可致高血鉀。,第二節(jié) 脫水藥 Osmotic diuretics,脫水藥又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。 該類藥應(yīng)具備如下特點：靜脈注射后不易通過毛細血管進入組織；易經(jīng)腎小管濾過；不易被腎小管再吸收；在體內(nèi)不被代謝。,甘露醇 Mannitol,臨床主要用20%的高滲溶液。 1.靜脈注射有組織脫水作用和利尿作用，主要是靜注后提高

8、了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。 2.臨床用于腦外傷、腦瘤、腦膜炎等的腦水腫和青光眼的治療。還用于急性腎功能衰竭的預防，改善急性腎衰早期的血流動力學，保護腎小管免于壞死。,山梨醇 Sorbitol,是甘露醇的同分異構(gòu)體。臨床常用的是25%高滲溶液，作用相似甘露醇，但較弱。價格便宜故常被選用。,臨床常用的是50%高滲溶液，由于易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救，一般與甘露醇合用。,葡萄糖 Glucose,教材和參考書,教材：實用藥理基礎(chǔ)張虹主編，化學工業(yè)出版社。參考書：1The basic and clinical pharmacology，9th edition，edited by Katzung，2001。2The pharmacological basis of therapeutics，10th edition， edited by Goodman &Gilman，2001。3Pharmacol