心肌標(biāo)志物及其臨床意義急診課件

1、急性心肌梗死的急診識別,急性冠脈綜合征（ACS）,非ST段抬高的ACS（NSTACS）,STEACS,UA,NSTEMI,心電圖,壞死標(biāo)志物,STEMI,急性心肌梗死分類,1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死 2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導(dǎo)致的心肌梗死 3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)血栓，死亡之前已獲取血樣標(biāo)本 4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死 4b型：支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死 5型：CABG相關(guān)的心肌梗死,1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),至少檢測到1次心臟標(biāo)志

2、物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)： 心肌缺血癥狀 心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB） 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 影像學(xué)證實新出現(xiàn)的心肌活動能力消失或新發(fā)的局部是比活動異常,PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍 CABG相關(guān)的心肌梗死（5型）心臟標(biāo)志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍,心肌酶譜檢測,心肌酶譜檢測,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細(xì)胞內(nèi)AST約為血清

3、10倍，故輕度溶血就會使測定結(jié)果升高）。,心肌酶譜檢測,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶臨床意義:,在AMI發(fā)生后6-12小時升高，24-48小時達(dá)峰值，持續(xù)5天或一周。 但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7,特異性53.3 ）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，612h才升高，24h才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界已不主張AST用于AMI診斷。,心肌酶譜檢測,肌酸激酶 CK ：,CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒有，是由M和B兩個亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-

4、MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15 -25 。各個同工酶存在的分布表:,心肌酶譜檢測,臨床意義：,CK-MB對AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標(biāo)。AMI發(fā)病后38小時血清中CK、CK-MB增高，24h達(dá)到高峰，23日恢復(fù)正常。 CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。 用于較早期診斷AMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。CK升高的程度與梗死的面積成正比。 而且CK-MB高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。,心肌酶譜檢測,CK作為AMI標(biāo)志物的缺點：,早期診斷陽

5、性率不高, AMI患者入院 后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點僅能達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷 特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別 對心肌微小損傷不敏感,乳酸脫氫酶（LDH）：,乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見表格：,心肌酶譜檢測,心肌酶譜檢測,臨床意義：,LDH增高主要見于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時,2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常.如果連續(xù)測定LDH，對于就診較遲CK

6、已經(jīng)恢復(fù)正常的AMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MB的補(bǔ)充檢測。 急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2 1作為診斷心肌梗塞的特異性指標(biāo)。,心肌酶譜檢測,不足之處：,血中升高時間較遲，同工酶檢測周期較長 特異性低 血中升高持續(xù)時間長，并且溶栓時多伴有溶血，不能用于再灌注。,心肌蛋白檢測,心肌蛋白檢測,肌紅蛋白（MYO）：,Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止， Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測標(biāo)志

7、物之一。臨床上多采用單克隆抗體建立的免疫學(xué)方法測定其活性。,心肌蛋白檢測,臨床意義：,血清Mb是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)病1-4小時開始升高，6-7小時達(dá)到高峰，24小時恢復(fù)正常。Mb的陰性預(yù)測價值為100 ，在胸痛發(fā)作2-12小時內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指標(biāo)，但同時也說明窗口期比較短。 Mb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb2000ug/L為預(yù)后不良的指征。 升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺

8、功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，Mb特異性差。,心肌蛋白檢測,肌鈣蛋白(CTn)：,CTnT和CTnI為心肌細(xì)胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細(xì)胞中,當(dāng)心肌細(xì)胞缺血受損時,游離型CTn迅速透過細(xì)胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個偏低的峰,所以CTn的早期陽性率較高。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時,心肌細(xì)胞壞死,肌絲降解,引起結(jié)合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個峰且在血中持續(xù)時間長 。,心肌蛋白檢測,臨床意義：,心肌肌鈣蛋白在AMI后2小時就能在血清中測出，12-48小時達(dá)高峰.臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測微小損傷。 有較長

9、的窗口期，TnT長達(dá)7天，TnI長達(dá)10天，甚至14天，有利于診斷遲到的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過性損傷。 雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。 肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正常可排除急性心肌梗塞。,不足之處:,心肌蛋白檢測,由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差,鼻導(dǎo)管吸氧 2-4 L/分，維持SaO2 94%,2-4L/分,病例處理,吸 氧,功效 提高心肌氧供 提高向心外阻滯氧輸送 注意！ COPD患者吸入高濃度氧可能會一起呼吸抑制 完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生,止 痛,使用硝酸甘油緩

10、解進(jìn)行性缺血和止痛 舌下含化（片劑） 外用（貼膜） 靜脈滴注（針劑）,硝酸酯類,功效 擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流 降低心肌氧耗 擴(kuò)張冠狀動脈,注意 低血壓（收縮壓90mmHg） 同時使用萬艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌,止痛方法,嗎啡 3 - 5 mg IM / IV / IH 通常對低血壓患者的血壓影響不明顯 尤其適用于疼痛所致的焦慮患者,嗎啡,功效 阿片類止痛藥 抗焦慮 擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流,注意 低血壓 可能有呼吸抑制,抗血小板,阿司匹林 300 mg， 盡快嚼服 過敏患者避免使用 12小時之內(nèi)服用足夠劑量的抗血小板的患者不必服用,阿司匹林,功效 環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活

11、性 減少血小板聚集,注意 活動性消化性潰瘍 阿司匹林過敏,抗血小板,氯吡格雷，為血小板聚集的抑制劑， 負(fù)荷量 300 mg，然后 75 mg/d 注意 副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會輕度增加出血風(fēng)險 不宜用于外科手術(shù)治療之前,抗凝肝素,肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素 作為溶栓和PCI的輔助治療 預(yù)防DVT 注意 出血 肝素誘導(dǎo)的血小板減少,阻滯劑,美托洛爾/艾司洛爾 使用禁忌： 藥物過敏 急性失代償性心力衰竭 HR 60 SBP 90,阻滯劑,功效 減少心肌的工作負(fù)荷和氧需 控制心率,注意 急性失代償性心力衰竭 HR 60 SBP 90,再灌注治療溶栓,尿激酶、rt-PA和瑞普替酶 癥狀出現(xiàn)在12小時之內(nèi)，心電圖有AMI的表現(xiàn) 高齡患者溶栓的風(fēng)險增加 目標(biāo)：D2N 30 分鐘 如果在90分鐘內(nèi)能實施PCI，則考慮PCI治療 適應(yīng)癥和禁忌癥,再灌注治療PCI,與溶栓相比，提高