重癥哮喘的診斷及治療ppt課件

1、1、重癥哮喘的診斷和治療、呼吸科曾宗鼎、2、支氣管哮喘：世界性的嚴(yán)重健康問題，支氣管哮喘(bronchial asthma )是威脅國民健康的慢性呼吸道疾病，世界上約有3億哮喘患者。 我國有2900萬哮喘患者，臨床感染率達(dá)2.1%。 近十年來，許多國家和地區(qū)哮喘的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢。3、哮喘的定義、哮喘是多種細(xì)胞球和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病慢性炎癥可以引起氣道高反應(yīng)，而且夜間和清晨經(jīng)常發(fā)生的發(fā)作性哮喘、氣喘、胸悶、咳嗽這些個(gè)的癥狀通常與患者的廣泛、易變的氣流阻塞有關(guān)，該氣流阻塞常常通過自各兒得到緩解、癥狀、肺功能故障、氣道高反應(yīng)性氣道阻塞、氣道炎癥黏液分泌細(xì)胞浮腫血漿滲出、引起慢

2、性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素、哮喘發(fā)病金字塔、5、確定哮喘的診斷程序，診斷哮喘分類做評估哮喘的危險(xiǎn)因素和疾病的嚴(yán)重性、6、哮喘的分期與分級(jí)慢性持續(xù)期(persistent ) 急性發(fā)作期(exacerbation )輕度、中度、重度、重癥發(fā)作緩解期、7、急性發(fā)作期、氣喘、哮喘和胸悶等癥狀突然地發(fā)生或進(jìn)行性惡化，多伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。8，急性發(fā)作期，間歇狀態(tài)-間歇癥狀=每周1次，每天1次中度持續(xù)-有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠重度持續(xù)-癥狀持續(xù)，頻繁發(fā)作-，9，緩解期，經(jīng)過治療或未治療的癥狀、生命體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平1.0、重癥哮喘的定義和發(fā)作類型重癥哮喘是指哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激

3、素(=1000ug/d )，經(jīng)長期的接納體激動(dòng)劑和茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀持續(xù)存在或持續(xù)惡化，或者哮喘呈現(xiàn)爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作開始短時(shí)間內(nèi)達(dá)到重癥狀態(tài)臨床上也稱難治性急性重癥哮喘，1.1、重癥哮喘等哮喘患者在呼吸衰竭中迅速發(fā)展，可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，過去也稱“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。 在發(fā)病機(jī)制中，支氣管黏膜水腫和黏液栓塞比支氣管痙攣更重要.1.2、重癥哮喘的類型、重度持續(xù)哮喘的重度、重癥急性窒息性哮喘的重癥、1.3、重度持續(xù)哮喘、癥狀持續(xù)，夜間頻繁使用短效2激動(dòng)劑嚴(yán)重限制日常生活一般療效欠佳的持續(xù)氣流限制及氣血異常頻繁惡化，使用全身荷爾蒙激素FEV1、 頻繁救治PEF30%，1.4重度哮喘急性發(fā)

4、作，哮喘呈現(xiàn)突然地發(fā)作，哮喘發(fā)作后立即進(jìn)入重癥狀態(tài)，臨床上處理困難，又稱難治性急性重癥哮喘(severereacuteintraactableasthma )急性呼吸道阻塞和氣血異常，包括1.5、急性窒息性哮喘、1.6、重癥哮喘的發(fā)病原因、哮喘誘發(fā)因素持續(xù)存在。 呼吸機(jī)感染糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)?shù)乃?、電解質(zhì)障礙和酸中毒精神因子阿司匹林或其他非甾類化合物類抗炎藥物(NSAID )，以及b接納體阻斷劑。 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1.7、病理大姨媽機(jī)制、重癥哮喘氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)有明顯異常，氣道阻力明顯上升。 重癥哮喘的組織學(xué)特征是氣道壁水腫、粘液腺肥大、粘稠分泌物堵塞較寬呼吸道。 還引起了肺泡通氣/血流比例

5、失調(diào)。 重癥哮喘患者常見中度低氧血癥，這種低氧血癥容易用高產(chǎn)水量的氧療法糾正。1.8、重癥哮喘臨床表現(xiàn)，重癥哮喘患者多為哮喘、咳嗽、呼吸困難，呼吸頻率增加，3.0次/分。 患者勉強(qiáng)端坐呼吸，平臥使不得，不能說話，出汗，焦慮，表情痛苦恐懼。 病情嚴(yán)重的患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷不醒。、1.9、重癥哮喘臨床表現(xiàn)，患者面色蒼白，口唇噻菌靈，有明顯三凹癥。 輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，有時(shí)成為呼吸運(yùn)動(dòng)不符點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)。 呼氣時(shí)間明顯延長，呼氣期雙肺充滿哮喘音，重癥哮喘患者的呼吸音和哮喘音明顯降低或消失，表現(xiàn)為所謂“安靜胸”(silentchest )。 注意與急性左心力衰竭的鑒別、2.0、哮喘嚴(yán)重程度的評估、

6、氣道阻塞度的檢查需要?jiǎng)討B(tài)觀察呼氣峰流速(PEFR )。 有些學(xué)者認(rèn)為，如果哮喘患者在急診室就診時(shí)有PEFR的30%的可能，治療1小時(shí)后有PEFR的40%的可能，需要繼續(xù)用急診室治療或住院，急救哮喘患者至少應(yīng)每小時(shí)測定一次PEFR，仔細(xì)觀察患者的臨床進(jìn)展。2.1、哮喘嚴(yán)重程度評估、動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查痰液檢查均可見大量嗜酸細(xì)胞，懷疑變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病時(shí)，必須查清痰液中是否存在菌絲。 胸部線檢查顯示肺部過度膨脹。 心電圖檢查、2.2、重癥哮喘治療、重癥哮喘需要緊急處理，嚴(yán)密監(jiān)視，早期判斷呼吸衰竭發(fā)生是有木有。 哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。 消除病因和誘因，治療2.3、重癥哮喘，采用

7、氧療支氣管擴(kuò)張劑葡萄糖皮質(zhì)酮糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，選擇預(yù)防感染機(jī)械通氣營養(yǎng)療法并發(fā)癥的2.4、支氣管擴(kuò)張劑、高劑量、高頻霧化吸入速效2激動(dòng)劑。 高用量：沙丁胺醇每次0.15mg/kg(0.5 %霧化溶液0.03ml/kg )，最大5mg/次頻率：重癥發(fā)作每20min，持續(xù)到霧化吸入(0.5mg/kg/h )。 注意支氣管擴(kuò)張劑的副作用，2.5、支氣管擴(kuò)張劑、定量氣溶膠劑(MDI )貯藏罐：輕度發(fā)作：沙丁胺醇?xì)馊苣z劑0.2-0.4mg/次，q48 h，重癥發(fā)作： 0.1mg (1Puff )/kg，最大量10Puff/，2.6、支氣管擴(kuò)張劑、茶堿類常用藥物是氨茶堿，最好方法是根據(jù)個(gè)體化劑

8、量和血清氨茶堿濃度決定氨茶堿的用量和速度。 最佳濃度為micro計(jì)程儀柱ml，在此以下藥效被認(rèn)為較差的量更容易引起毒性反應(yīng)。2.7、支氣管擴(kuò)張劑、2.4時(shí)間內(nèi)未使用茶堿類藥物患者氨基茶堿負(fù)荷量為5-6mg/kg進(jìn)行20-30分鐘靜注，并繼續(xù)維持0.6mg/(kg.h )靜滴。 成年人每天的氨茶堿總量一般在1.5g以下。 多索茶堿與氨茶堿有同等效果，副作用小。2.8、支氣管擴(kuò)張劑、抗膽堿類藥物可吸入異丙基阿托品氣溶膠傳播，但必須吸入2-激動(dòng)劑和云同步，每2小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。 糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制，支氣管哮喘是呼吸道慢性炎癥性疾病。 減少妨礙花生四烯酸油脂代謝的白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸

9、細(xì)胞趨化和活性化抑制細(xì)胞因子的合成減少微血管滲漏增加胞質(zhì)膜上的兩個(gè)接納體的合成。 正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人、正常人。 治療原則：盡快使用全身荷爾蒙激素，給予吸氧、速效2接納體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。 靜脈給藥，常用荷爾蒙激素量和方法：甲基潑尼松龍酸鈉金屬釷： 40mg/次，靜滴，開始4.8時(shí)間內(nèi)每8 h 1次，(80160mg/d)2天。 有效后，荷爾蒙激素減少50%3天，口服甲基潑尼松龍8mg bid5天。 總路線約7-14。 轉(zhuǎn)移到吸入激素型。 或者，氫化可的松琥珀酸金屬釷： 100-2

10、00mg/次，點(diǎn)滴，開始2.4時(shí)間內(nèi)每8小時(shí)1次(400600mg/d )，有效后減量。 總療程為7-14。 逐漸口服潑尼松龍或吸入激素。 地塞米松磷酸那金屬釷注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用和短期使用。.荷爾蒙激素治療3.2哮喘靜脈給藥，停用全身荷爾蒙激素：無荷爾蒙激素依賴傾向者特羅爾哮喘癥狀后，短時(shí)間(3.5日)吸入荷爾蒙激素，可能有激素依賴傾向者延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后，改為口服，逐漸減少激素使用量注意荷爾蒙激素不良反應(yīng)，糾正3.3、水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)液：哮喘時(shí)過度呼吸、發(fā)熱、出汗和攝入量不足等原因，水分喪失過多造成血液容量不足和呼吸道分泌物粘稠，痰難以排出。 所以，必須

11、馬上糾正脫水。 如果不能經(jīng)口攝取，可以從靜脈通道補(bǔ)充。 輸液量為0200毫升/小時(shí)，有心力衰竭時(shí)補(bǔ)充液量減少。3.4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的糾正，以及二氧化碳蓄積而產(chǎn)生呼吸性酸中毒、低氧血癥、乳酸生成增加而形成代謝性酸中毒。 因此，碳酸水素納米金屬釷雖然可以恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用，但應(yīng)該避免種子文件后通氣量減少，二氧化碳的堆積。 由于酸中毒，鉀元素從細(xì)胞球內(nèi)轉(zhuǎn)移，血鉀元素上升，但應(yīng)用2激動(dòng)劑和荷爾蒙激素后，再加上鉀元素排出增加、飯量少等因素，沒有高血鉀元素的發(fā)生。 但使用碳酸水素鈉金屬釷和機(jī)械通氣，血中鉀元素明顯降低，出現(xiàn)堿中毒和心律不齊。 應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化，及時(shí)補(bǔ)充鉀元素。特羅爾3.5、感染，根據(jù)

12、感染情況選擇相應(yīng)的抗生素，注意厭氧菌和雙重感染。3.6、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣原則對重癥哮喘患者進(jìn)行機(jī)械通氣的目的：對呼吸衰竭或處于邊緣狀態(tài)的哮喘患者，降低呼吸能力改善患者的通氣和氣體交換清除氣道內(nèi)分泌物。3.7、重癥型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)癥，絕對適應(yīng)癥1 .心率和呼吸停止2 .意識(shí)障礙或明顯損傷3 .伴隨呼吸淺、不規(guī)則和/或呼吸停止，呼吸中樞受到抑制的征兆4 .發(fā)生心率呼吸停止的征兆。3.8、重癥型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)癥，相對適應(yīng)癥1 .盡管積極治療，PaCO2繼續(xù)升高伴有進(jìn)行性呼吸窘迫(如pH7.207.25持續(xù)下降)。 2 .伴隨嚴(yán)重代謝性酸中毒3 .伴隨嚴(yán)重呼吸問題(如頑固性低氧血癥)4.心肌嚴(yán)重

13、缺血5 .心律不齊(心動(dòng)過緩，快速性心律不齊)。3.9、重癥型哮喘機(jī)械通氣適應(yīng)癥，參考指標(biāo)不能說，盡管呼吸困難，肺部聽診為靜胸(silent chest )呼吸交替脈，奇脈脈壓差大于2kPa(15mmHg )呼吸頻率為4.0次/分，出汗。 嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭。 過去有因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而進(jìn)行氣管插管的機(jī)械通氣者。4.0、登機(jī)時(shí)間節(jié)點(diǎn)掌握、重癥哮喘(severe asthma )病情嚴(yán)重不穩(wěn)定，危及生命。 經(jīng)氧氣治療、全身糖皮質(zhì)激素、雙接納體激動(dòng)劑等藥物治療病情持續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。 首先采用無創(chuàng)機(jī)械通氣，禁用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，能迅速糾正低氧血癥，調(diào)整二氧化碳水平，減少呼吸能力，減少耗氧量，使呼吸肌休息和恢復(fù)一盞茶，吸入大量痰液防止窒息。4.1、哮喘機(jī)械通氣的基本原則是，在保證SaO290%的基礎(chǔ)上，減少分潮氣量，延長呼氣時(shí)間，避免過度肺部膨脹。4.2、哮喘機(jī)械通氣的通氣模式均開始選擇同期間歇指令通氣和呼氣終末正壓(SIMV PEEP )，是目前救治重癥哮喘通常使用的通氣方式。 據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重哮喘時(shí)呼吸道嚴(yán)重抽搐，痰與廣泛相連，正常通氣容易引起氣壓損傷，40%嚴(yán)重哮喘“正常機(jī)械通氣”可能引起氣壓損傷。 允許性高碳酸血癥通氣戰(zhàn)略。拔4.3、氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序、拔管后有呼吸困難時(shí)，可采用鼻(面)罩無創(chuàng)通氣程序治療