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特種作業(yè)操作證申請登記表由申請人填寫姓名性別文化程度相片（一寸）工作單位或住址郵政編碼聯(lián)系電話申請作業(yè)類別操作項目身份證號碼身體條件身高視力左聽力左體檢結(jié)論：醫(yī)生簽名：年 月 日（醫(yī)院公章）辯色力或右身體運動能力有無防礙本作業(yè)的疾病和生理缺陷考試情況理論成績考核成績：主考人簽字：年 月 日培訓(xùn)機構(gòu)意見負責(zé)人簽字：（公章）年 月 日實際操作考核成績：主考人簽字：年 月 日縣區(qū)安監(jiān)局意見負責(zé)人簽字：（公章） 年 月 日考核發(fā)證部門意見 年 月 日發(fā)證登記作業(yè)類別操作項目操作證號有限期限發(fā)證日期經(jīng)辦人特種作業(yè)操作證復(fù)審登記表姓名性別身體檢查身高相片（一寸）單位住址視力左：右：身份證號聽力左：右：操作證號辯色力醫(yī)生簽名：年 月 日（醫(yī)院公章）連續(xù)從事本工作時間上次復(fù)審時間身體運動能力作業(yè)類別有疾病和生理缺陷操作項目其它個人總結(jié)復(fù)審期內(nèi)獎勵及違章、事故情況考試成績考核成績：主考人簽字：年 月 日單位安技部門或培訓(xùn)考核機構(gòu)意見負責(zé)人簽字：（公章）年 月 日審驗結(jié)果審驗人： 年 月 日

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