肩關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后的康復(fù)和療養(yǎng)ppt課件

1、.,1,第三節(jié)人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),.,2,一、概 述,1.定義 人工全肩關(guān)節(jié)置換（total shoulder arthroplasty，TSA）是指應(yīng)用人工材料制作的全肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)植入人體以替代病損的自體關(guān)節(jié)，從而獲得肩關(guān)節(jié)功能。,.,3,2.簡(jiǎn) 介 人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)從20世紀(jì)50年代開始臨床 應(yīng)用。通常多用于治療肱骨近端骨折和腫瘤 治療。 盡管存在關(guān)節(jié)不足的缺陷，但是假體的前景 依然被認(rèn)可在設(shè)計(jì)和材料方面的不斷改進(jìn)， 促進(jìn)了人工肩關(guān)節(jié)外科的進(jìn)步。,.,4,第三代人工肩關(guān)節(jié)假體和生物型肩關(guān)節(jié)假體的問世，力求設(shè)計(jì)出更加完美、仿生的人工肩關(guān)節(jié)假體。,.,5,3.手術(shù)成功的關(guān)鍵: 精確的重建技術(shù)

2、 準(zhǔn)確的重建肱骨大結(jié)節(jié) 保持肩袖的完整性和關(guān)節(jié)功能以及重建 肩峰下滑動(dòng)機(jī)制,.,6,二、臨床特點(diǎn),(一)解剖特點(diǎn) (二)人工肩關(guān)節(jié)分為三型號(hào) (三)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥,.,7,(一)解剖特點(diǎn),1.肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大、最不穩(wěn)定 的關(guān)節(jié)。 2.肩部是由三個(gè)關(guān)節(jié)組成:盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖 關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)，及兩個(gè)接合部，肩胛 胸廓間和喙突肩峰下接合部。,.,8,3.肩關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu) 主要取決于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織特別是肩 袖肌肉的完整性。 肩袖及肩周韌帶受損，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不 穩(wěn)定。 肩關(guān)節(jié)由于解剖學(xué)和動(dòng)力學(xué)方面的特殊 性和復(fù)雜性，使其康復(fù)訓(xùn)練方面也有很 大不同。,.,9,4.肩盂關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)

3、 一個(gè)較大的肱骨與較小的肩胛盂所組成 肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度比任何關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大,.,10,5.肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 肱骨的特點(diǎn)是肱骨干的傾斜度（inclination）平均為130(114147)。 由于肩胛骨的位置關(guān)系，肱骨頭必須向后轉(zhuǎn)，才能與肩盂相吻合構(gòu)成關(guān)節(jié)，肱骨頭的平均后轉(zhuǎn)度為17.9。,.,11,肱骨髓腔的中線（肱骨假體干中線）與肱骨頭最高邊緣的交點(diǎn)為關(guān)鍵點(diǎn)（critical point），與指導(dǎo)假體插入位置有關(guān)。,.,12,(二)人工肩關(guān)節(jié)分為三型,1.非限制型 非制約式假體由肩胛盂假體和肱骨頭 假體組成 適應(yīng)于肱骨頭壞死,.,13,2.限制型 限制型人工全肩關(guān)節(jié)由于球頭曲面較小, 安放在

4、較深的臼窩中,后期骨與假體間松 動(dòng)率較高 僅使用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 3.非制約型 可用于各種關(guān)節(jié)痛,如骨腫瘤 人工半肩關(guān)節(jié)(即人工肱骨假體)多用于 骨折,.,14,并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，最常見的并發(fā)癥： 假體松動(dòng) 神經(jīng)損傷 感染 三角肌損傷,假體松動(dòng)是全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的 并發(fā)癥，也是翻修的主要原因 X線片上的診斷依據(jù)是： 假體下沉或周圍透亮區(qū)完整，并且超過 2mm。 通常X線片上松動(dòng)較普遍，而臨床松動(dòng) 相對(duì)較少 關(guān)節(jié)盂假體的松動(dòng)與疼痛相關(guān)，而肱骨 假體松動(dòng)與疼痛無關(guān) 盂假體松動(dòng)發(fā)生率高于肱骨假體 假體松動(dòng)隨時(shí)間延長(zhǎng)而呈進(jìn)行性發(fā)展,(三)人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥,.,15,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,

5、術(shù)后改變和影響關(guān)節(jié)表面的對(duì)合性 三角肌和肩袖肌肉的協(xié)同收縮作用 關(guān)節(jié)囊、盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的 互相作用 上方不穩(wěn)定-三角肌的強(qiáng)力收縮與 肩袖肌肉力量不平衡 下方不穩(wěn)定-假體體置入過深而導(dǎo) 致肱骨長(zhǎng)度減少，三角肌力弱 前方不穩(wěn)定-假體后傾不足，肩胛 下肌重建后斷裂或者三角肌前方部分 功能喪失 后方不穩(wěn)定-假體后傾過大，軟組 織張力不平衡，以及關(guān)節(jié)盂磨損,.,16,若重建位置不正確，將導(dǎo)致肩 袖肌肉張力紊亂，導(dǎo)致撞擊征 早期康復(fù)要注意不損傷縫合的 肩袖,肩袖損傷,.,17,外傷是發(fā)生異位骨化的重要 因素 反復(fù)手法復(fù)位 延遲的手術(shù)治療 肱骨近端骨折 肩關(guān)節(jié)脫位 嚴(yán)重軟組織損傷,假體周圍骨折,.,1

6、8,異位骨化,術(shù)前注意增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗感染 能力，及時(shí)防治原發(fā)病灶 術(shù)前作好皮膚準(zhǔn)備及抗生素的應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕醫(yī) 院性感染的發(fā)生 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作 術(shù)后加強(qiáng)觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,.,19,三、康復(fù)評(píng)定,(一)術(shù)前評(píng)定 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量 肌肉萎縮程度平定(15度) 肌肉分級(jí)及測(cè)量(05級(jí)) 疼痛測(cè)定,.,20,(二)肩關(guān)節(jié)X線測(cè)量 1.肩關(guān)節(jié)CE角(shoulder center edge,SCE) 肱骨頭中心至關(guān)節(jié)盂腔連線與水平線的垂 線(縱軸)所成角度 顯示肱骨頭字關(guān)節(jié)盂腔的移位程度,.,21,若肱骨頭外移,即盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 正常肩CE正常值為27,外展150時(shí),SCE為

7、19.55.6。 外展180時(shí),SCE角有所下降,CE變小時(shí),盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。,.,22,2.盂角(glenoid angle,GA) 盂角即關(guān)節(jié)盂上下緣連線與水平線所成夾角 與SCE相反，GA隨肩關(guān)節(jié)外展增大而降低 肩關(guān)節(jié)外展至180時(shí),GA為32.56.2 (17)。 肩胛骨外展,外旋時(shí)關(guān)節(jié)盂上傾,盂角變小。 GA越小，盂肱關(guān)節(jié)越穩(wěn)定。,.,23,(三)觀察并記錄 手術(shù)部位的皮膚顏色、感覺、運(yùn)動(dòng)功 能末梢循環(huán) 切口滲血情況 有無手指麻木、肢端發(fā)組、出血 (四)觀察和記錄引流液及顏色,.,24,(五)Neer評(píng)定系統(tǒng) 內(nèi)容為疼痛35分；功能30分 活動(dòng)能力25分 解剖10分 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：901

8、00 優(yōu)秀，8090滿意， 7079 不滿意，70失敗,.,25,(六)美國(guó)加洲大學(xué)肩評(píng)分表(UCLA) University of California at Los Angeles Shoulder Scores 較常用的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表 分為五個(gè)項(xiàng)目：疼痛、功能、主動(dòng)前屈、 前屈肌力測(cè)定（徒手）、病人滿意度。 最高分為35分，27分：好/優(yōu)秀,27分： 失敗/差。,.,26,(七)SST肩關(guān)節(jié)問卷 （Simple Shoulder Test） SST問卷有12個(gè)問題，內(nèi)容簡(jiǎn)單易理解 顯示出較好的可重復(fù)性 同樣的問卷每2周對(duì)肩關(guān)節(jié)損傷患者作1 次評(píng)定 評(píng)估肩關(guān)節(jié)治療計(jì)劃對(duì)增加肩關(guān)節(jié)功能

9、有效性,.,27,四、康復(fù)治療,1.術(shù)后康復(fù)治療方案選擇關(guān)鍵 假體的正確植入 平衡肩周軟組織張力和維持肩穩(wěn)定 肩袖止點(diǎn)重建,.,28,2.早期康復(fù) 提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度 減緩肌肉萎縮 防止關(guān)節(jié)粘連,.,29,3.早期康復(fù)治療的實(shí)施須強(qiáng)調(diào) 骨折損傷的類型及程度具體手術(shù)方案 大小結(jié)節(jié)重建的穩(wěn)定性 是否重建肩袖組織 密切注意觀察患者心肺功能的改變 循序漸進(jìn),.,30,第階段 術(shù)后03周 制動(dòng)階段,第階段 術(shù)后1224周 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)階段,第階段 術(shù)后36周 保護(hù)性被動(dòng)/助動(dòng)訓(xùn)練階段,第階段 術(shù)后612周 功能恢復(fù)階段,康復(fù)程序,.,31,(一)第階段 術(shù)后03周 制動(dòng)階段,1.康復(fù)目標(biāo)：控制水腫、止痛，保

10、護(hù)修復(fù) 重建的組織 2.治療項(xiàng)目 (1)支具 (2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,.,32,術(shù)后第1天開始 患側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸 肩關(guān)節(jié)松弛和無張力的狀態(tài)下的鐘擺運(yùn)動(dòng),不引起疼痛為宜,.,33,仰臥位的被動(dòng)前屈上舉及外旋運(yùn)動(dòng)，逐漸加大肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度 合并有肩袖損傷應(yīng)注意避免外展和外旋運(yùn)動(dòng) 應(yīng)限制在：前屈120 ，外旋30，內(nèi)收45,.,34,(3)肌力訓(xùn)練： 術(shù)后1天開始進(jìn)行前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮 肩周肌等長(zhǎng)收縮 治療后冰敷15min20min，止痛、消腫、減少滲出 (4)呼吸功能訓(xùn)練： 指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽 指導(dǎo)患者訓(xùn)練時(shí)不要憋氣，均勻呼吸,.,35,(二)第階段 術(shù)后36周 保護(hù)性被動(dòng)

11、/助動(dòng)訓(xùn)練階段,1.康復(fù)目標(biāo) 預(yù)防肩關(guān)節(jié)及周圍組織粘連 改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 防止肩周肌萎縮。,.,36,2.治療項(xiàng)目 (1)支具 3周時(shí)去除肩關(guān)節(jié)支具或者前 臂吊帶。 (2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 術(shù)后34周，擺動(dòng)訓(xùn)練和劃圈訓(xùn)練 開始 A/PROM訓(xùn)練，前屈120，外旋30，內(nèi)收45 ,.,37,禁止上肢AROM訓(xùn)練,抗阻力訓(xùn)練或牽拉訓(xùn)練 前臂吊帶固定以保護(hù)肌腱及重建組織術(shù)后 46周 采用滑輪、棍棒 、滑車等器具輔助訓(xùn)練,.,38,(3)肌力訓(xùn)練 用健側(cè)手、墻壁作為阻力，進(jìn)行不同角度肩周肌肌力訓(xùn)練 肩周肌閉鏈練習(xí) 主動(dòng)肌群和拮抗肌群同時(shí)收縮 閉鏈訓(xùn)練可從肩外展45或肩前屈60開始 聳肩、向前和向后動(dòng)肩

12、等緩慢地做肩胛帶運(yùn)動(dòng),.,39,(三)第階段 術(shù)后612周 功能恢復(fù)階段,1.康復(fù)目標(biāo)： 加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量 本體感覺訓(xùn)練 促進(jìn)肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍的恢復(fù),.,40,2.治療項(xiàng)目 (1)支具 少數(shù)合并肩袖損傷的患者仍需要肩前臂吊帶固定,注： 術(shù)后6周內(nèi) 避免肩關(guān)節(jié)過度主動(dòng)屈曲和外展 術(shù)后812周 盂肱關(guān)節(jié)、肩胛骨運(yùn)動(dòng)、肩胛骨及肩袖穩(wěn)定性訓(xùn)練,.,41,(2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,肩滑輪、肩梯及肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練器械輔助上 舉訓(xùn)練 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，屈曲、外旋、 內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練 關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練注意避免過度牽拉 前屈140,.,42,(3)肌力訓(xùn)練 三角肌和肩袖的創(chuàng)傷基本愈合 三角肌和岡下肌的主動(dòng)練習(xí) 抗

13、阻肌力練習(xí)以及牽拉練習(xí) 立位體側(cè)對(duì)向牽拉彈力帶抗阻訓(xùn)練 姿勢(shì)矯正教育和肌肉的耐力訓(xùn)練,.,43,(4)日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練 (5)本體感覺訓(xùn)練 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及皮膚上的本體感受器 可感知肩關(guān)節(jié)的位置及運(yùn)動(dòng) 通過反饋?zhàn)饔谜{(diào)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定 肩關(guān)節(jié)囊韌帶的過度松弛可導(dǎo)致本體感受器敏感度下降 神經(jīng)肌肉控制能力的訓(xùn)練,.,44,(四)第階段 術(shù)后1224周 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)階段,1.康復(fù)目標(biāo) 加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉控制能力 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)范圍達(dá)到正常 提高肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力,.,45,2.治療項(xiàng)目 (1)支具應(yīng)用:完全不用支具。 (2)關(guān)節(jié)活動(dòng)度 前屈140，外旋45 保持正常的肩胛骨運(yùn)動(dòng) 避免過度內(nèi)旋，防止肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位 術(shù)后2