竣工驗(yàn)收備案表(西)

1、附件一義烏市市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收備案表義烏市建設(shè)局備 案 說 明1、工程竣工驗(yàn)收備案不免除參與各方的質(zhì)量責(zé)任。2、竣工工程保修期限按國務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3、工程竣工驗(yàn)收備案表竣工驗(yàn)收意見欄內(nèi)填寫說明（參考）：勘察單位：工程地質(zhì)勘察符合國家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，地基承載力符合技術(shù)要求。設(shè)計(jì)單位：工程符合技術(shù)要求，同意驗(yàn)收。施工單位：工程質(zhì)量符合設(shè)計(jì)及國家質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，評定為 等級。監(jiān)理單位：工程質(zhì)量經(jīng)驗(yàn)收評定為 等級。建設(shè)單位：符合設(shè)計(jì)要求，工程質(zhì)量經(jīng)驗(yàn)收評定為 等級。1、 本備案不加備案專用章或復(fù)印的備案表無效。建設(shè)單位義烏市北苑街道辦事處備案日期工程名稱義烏市北苑擁軍路

2、西工程工程造價(jià)（合同價(jià)）工程類別道路、排水設(shè)計(jì)工藝瀝青路面開工日期年 月 日竣工驗(yàn)收日期施工圖審查意見設(shè)計(jì)使用年限15年勘察單位義烏經(jīng)緯勘察工程有限公司資質(zhì)等級丙級設(shè)計(jì)單位義烏市城鄉(xiāng)規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院資質(zhì)等級丙級監(jiān)理單位上海外建建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司資質(zhì)等級施工單位（總包）浙江環(huán)宇建設(shè)集團(tuán)有限公司資質(zhì)等級主要分包單位資質(zhì)等級工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)義烏市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站施工許可證號(hào)竣工驗(yàn)收意見勘察單位意 見 法人代表： （公章） 年 月 日設(shè)計(jì)單位意 見法人代表： （公章） 年 月 日施工單位意 見法人代表： （公章） 年 月 日監(jiān)理單位意 見法人代表： （公章） 年 月 日建設(shè)單位意 見法人代表： （公

3、章） 年 月 日工程竣工驗(yàn)收備案文件目錄（一）義烏市市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收備案表（二）建設(shè)單位的義烏市市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收報(bào)告；（三）工程施工許可證；（四）施工圖設(shè)計(jì)文件審查意見；（五）工程施工承包合同；（六）總監(jiān)理工程師意見或建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽署的質(zhì)量保證資料、功能性試驗(yàn)資料審查記錄；（七）施工單位的工程施工質(zhì)量合格證明（竣工報(bào)告）；（八）工程勘察單位的工程勘察質(zhì)量合格證明；（九）設(shè)計(jì)單位的工程設(shè)計(jì)質(zhì)量合格證明；（十）工程監(jiān)理單位的工程監(jiān)理質(zhì)量合格證明；（十一）建設(shè)工程竣工驗(yàn)收紀(jì)要；（十二）市政工程質(zhì)量監(jiān)督報(bào)告；（十三）施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書；（十四）法規(guī)、規(guī)章規(guī)定必須提供的其

4、他文件；（十五）備案機(jī)關(guān)認(rèn)為需要提供的有關(guān)資料；該工程的竣工驗(yàn)收備案文件已于 年 月 日收訖。文件齊全。 備案機(jī)關(guān)（公章） 年 月 日備案機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人備案經(jīng)手人備案機(jī)關(guān)處理意見： 備案機(jī)關(guān)（公章）年 月 日備案附件二 義烏市市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收報(bào)告工 程 名 稱： 北苑擁軍路西工程 建設(shè)單位名稱： 義烏市北苑街道辦事處 竣工驗(yàn)收時(shí)間： 年 月 日義烏市建設(shè)局制（此頁建設(shè)單位填寫）工程建設(shè)綜合情況：（應(yīng)說明工程實(shí)施過程中及試運(yùn)行期間發(fā)現(xiàn)的主要問題和整改情況）工程甩項(xiàng)情況：工程施工質(zhì)量、安全事故情況：對勘察單位的評價(jià)：對設(shè)計(jì)單位的評價(jià)：對監(jiān)理單位的評價(jià)：對施工單位的評價(jià)：義烏市市政基礎(chǔ)建設(shè)施工程

5、竣工驗(yàn)收報(bào)告工程名稱北苑擁軍路西工程 工程規(guī)模工程造價(jià)（合同價(jià)）開竣工日期規(guī)劃用地許可證號(hào)施工許可證號(hào)施工單位自報(bào)工程質(zhì)量等級竣工驗(yàn)收日期建設(shè)單位名稱義烏市北苑街道辦事處法定代表人勘察單位名稱及資質(zhì)等級義烏經(jīng)緯勘察工程有限公司丙級技術(shù)負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位名稱及資質(zhì)等級義烏市城鄉(xiāng)規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院丙級工程負(fù)責(zé)人施工單位名稱及資質(zhì)等級浙江環(huán)宇建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位名稱及資質(zhì)等級上海外建建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司總監(jiān)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱義烏市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站工程負(fù)責(zé)人施工圖審查單位名稱審查結(jié)論工程采用的主要質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)竣工驗(yàn)收意見工程初步驗(yàn)收時(shí)責(zé)令整改執(zhí)行情況（由建設(shè)單位填寫）： （公章）法人代表： 年

6、 月 日施工單位工程竣工驗(yàn)收情況和結(jié)論： （公章）法人代表： 年 月 日勘察單位工程竣工驗(yàn)收情況和結(jié)論：（公章）法人代表： 年 月 日設(shè)計(jì)單位工程竣工驗(yàn)收情況和結(jié)論： （公章）法人代表： 年 月 日監(jiān)理單位工程竣工驗(yàn)收情況和結(jié)論： （公章）法人代表： 年 月 日市政公用設(shè)施接收單位驗(yàn)收意見； （公章）法人代表： 年 月 日環(huán)衛(wèi)部門驗(yàn)收意見： （公章）法人代表： 年 月 日交警部門驗(yàn)收意見： （公章）法人代表： 年 月 日城建檔案部門認(rèn)可意見： （公章）法人代表： 年 月 日其他有關(guān)部門驗(yàn)收意見：工 程 質(zhì) 量 情 況 由建設(shè)單位填寫工程技術(shù)資料施工資料：監(jiān)理資料：鉆芯取樣實(shí)測實(shí)量觀感質(zhì)量其 他

7、必需的工 程安 全和功能驗(yàn) 收分部工程質(zhì)量情況建設(shè)工程質(zhì)量驗(yàn)收評定等級： 建設(shè)單位法定代表人（簽名蓋章）： （建設(shè)單位公章） 年 月 日備案機(jī)關(guān)認(rèn)為需要提供的有關(guān)資料及說明的有關(guān)情況附件三施工單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告（合格證明書）單位工程名稱北苑擁軍路西工程建筑面積結(jié)構(gòu)類型、規(guī)模道路、排水施工單位名稱施工單位地址施工單位郵編聯(lián)系電話質(zhì)量驗(yàn)收意見：項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日 施工企業(yè)公章企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人： 年 月 日（質(zhì)量科長）企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日（總工程師）企業(yè)法人代表： 年 月 日附件四勘察單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告（合格證明書）單位工程名稱北苑擁軍路西工程勘察單位名稱義烏經(jīng)緯勘察工程有限公司勘察單

8、位地址勘察單位郵編聯(lián)系電話質(zhì)量驗(yàn)收意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日勘察企業(yè)公章企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日企業(yè)法人代表： 年 月 日附件五設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量檢查報(bào)告（合格證明書）單位工程名稱北苑擁軍路西工程設(shè)計(jì)單位名稱義烏市城鄉(xiāng)規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)單位地址設(shè)計(jì)單位郵編聯(lián)系電話設(shè)計(jì)合理使用年限設(shè)計(jì)允許最終沉降點(diǎn)質(zhì)量驗(yàn)收意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日設(shè)計(jì)單位公章注冊建筑師： 年 月 日注冊結(jié)構(gòu)師： 年 月 日單位法人代表： 年 月 日附件六監(jiān)理單位工程質(zhì)量評估報(bào)告（合格證明書）單位工程名稱北苑擁軍路西工程監(jiān)理單位名稱上海外建建設(shè)咨詢監(jiān)理有限公司監(jiān)理單位地址監(jiān)理單位郵編聯(lián)系電話質(zhì)量驗(yàn)收意見：總監(jiān)理工程師：

9、年 月 日監(jiān)理單位公章企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月 日企業(yè)法人代表：年 月 日附件七 編號(hào)市政工程質(zhì)量監(jiān)督報(bào)告單位工程名稱： 北苑擁軍路西工程 質(zhì)量監(jiān)督單位： 義烏市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站 監(jiān)督報(bào)告日期： 義烏市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站制單位工程名稱北苑擁軍路西工程工程造價(jià)建筑面積結(jié)構(gòu)類型、規(guī)模道路、排水開工時(shí)間竣工驗(yàn)收時(shí)間 年 月 日建設(shè)單位名稱義烏市北苑街道辦事處項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位名稱義烏經(jīng)緯勘察工程有限公司丙級項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位名稱義烏市城鄉(xiāng)規(guī)劃設(shè)計(jì)研究院項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位名稱浙江環(huán)宇建設(shè)集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位名稱上海外建建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師質(zhì)量監(jiān)督申報(bào)時(shí)間 年 月 日質(zhì)量監(jiān)督任務(wù)書編號(hào) 姓 名專 業(yè)監(jiān)督證編號(hào)監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人質(zhì)量監(jiān)督工程師質(zhì)量監(jiān)督人員工程報(bào)監(jiān)、開工前質(zhì)量監(jiān)督情況： 施工過程中質(zhì)量監(jiān)督檢查情況：樁基、基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)質(zhì)量檢測抽查情況：工程建設(shè)參與各方執(zhí)行國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量行為及質(zhì)量責(zé)任制履行情況：工程竣工質(zhì)量、技術(shù)資料抽查情況： 竣工質(zhì)量檢測、試驗(yàn)抽查情況：工程質(zhì)量情況及施工中出現(xiàn)質(zhì)量問題整改情況：對工程遺留質(zhì)量缺陷的監(jiān)督意見：工程竣工驗(yàn)收監(jiān)督意見：監(jiān)督部門簽證職 務(wù)姓 名專 業(yè)簽證時(shí)間站 長部門負(fù)責(zé)人質(zhì)量監(jiān)督工程師監(jiān)督人員質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)公章年 月 日附件八市 政 工 程 竣 工 驗(yàn) 收 紀(jì) 要（樣式）建設(shè)單位意見：監(jiān)