第2章 藥理學(xué) 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物.ppt

1、2020/7/11,1,第二章 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物,第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥 第二節(jié) 抗癲癇藥和抗驚厥藥 第三節(jié) 抗精神失常藥 第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥 第五節(jié) 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 第六節(jié) 中樞興奮藥,2020/7/11,2,第一節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的抑制藥 鎮(zhèn)靜藥：CNS輕度抑制 -能緩和激動、消除躁動、恢復(fù)安定情緒的藥物 催眠藥： CNS進(jìn)一步抑制 -能引起類似正常生理睡眠或改善睡眠狀態(tài)的藥物 （ 兩藥之間無質(zhì)的差異，僅是量的不同） 抗焦慮藥：抗焦慮不安作用 （焦慮表現(xiàn)：緊張、恐懼、心悸、顫抖、頭暈-神經(jīng)官能癥） 特點(diǎn)： 三類藥物之間很難分開，小劑量的催眠藥可以鎮(zhèn)靜，亦有一定的抗焦慮作

2、用，抗焦慮藥用于鎮(zhèn)靜催眠的效果也很好，因此三者統(tǒng)稱為“鎮(zhèn)靜催眠藥”,2020/7/11,3,一、苯二氮卓類 傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠藥（如巴比妥類）都是普遍性中樞抑制藥，隨劑量逐漸增加，而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用，中毒量可致呼吸麻痹而死亡，曾認(rèn)為這是鎮(zhèn)靜催眠藥的一般規(guī)律，但60年代開始，應(yīng)用的苯二氮卓類具有較好的抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠作用，無麻醉作用。安全范圍大，目前幾乎已完全取代了巴比妥類傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥 優(yōu)點(diǎn)： 1、治療指數(shù)高 2、對肝微粒體酶誘導(dǎo)作用小 3、在人用半量安定即能抑制夜間胃酸分泌 -有利于失眠兼用消化道潰瘍病人 常用藥物：地西泮，氟西泮，氯氮卓，奧沙西泮，三唑侖等,2020/7/11,

3、4,藥理作用及臨床應(yīng)用 1. 抗焦慮 -用以焦慮為主的神經(jīng)官能癥，小于鎮(zhèn)靜劑量時即有良好的作用，能顯著改善緊張、憂慮、激動和失眠等癥狀 作用部位： 選擇性抑制大腦邊緣系統(tǒng)選用藥物： 1）對持續(xù)性焦慮狀態(tài)-宜用長效類 2）對間斷性嚴(yán)重焦慮-宜用中、短效類 常用藥物：地西泮、氯氮卓,2020/7/11,5,2. 鎮(zhèn)靜、催眠 -本類藥廣泛用于失眠（作用快而可靠） 優(yōu)點(diǎn)：縮短睡眠誘導(dǎo)時間，延長睡眠持續(xù)時間 不引起麻醉、毒性小、安全范圍大 作用部位：阻斷大腦邊緣系統(tǒng)對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的激活 臨床應(yīng)用：麻醉前給藥（緩和恐懼、減少麻醉藥用量） 失眠 使用BDZs后，使入睡困難、睡眠時 間短和早醒等癥狀均改善 入

4、睡困難者：最好選用半衰期短的藥物 -三唑侖，改善率為42 早醒和醒后不能入睡者：改善率最高為氟西泮， 改善率45,2020/7/11,6,3. 抗驚厥，抗癲癇 -本類藥均有抗驚厥作用，其中以地西泮，三唑 侖的作用最為明顯 臨床應(yīng)用 抗驚厥 輔助治療破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱驚厥和中毒性驚厥 抗癲癇 地西泮為治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥 其他類型癲癇發(fā)作以硝西泮、氯硝西泮療效好,2020/7/11,7,4. 中樞性肌松 動物實驗：對去大腦僵直有明顯松馳作用 作用及部位 （1）抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中多突觸通路減弱其對脊髓反射的易化作用 （2）較大劑量時直接抑制脊髓內(nèi)多突觸反射 臨床應(yīng)用 各種原因的肌痙攣（如腰肌

5、勞損）、僵直（如腦血管意外、脊髓損傷）狀態(tài) 這種肌松作用有助于加強(qiáng)全身麻醉藥的肌肉松弛，但單用達(dá)不到外科手術(shù)要求的肌肉松弛狀態(tài),2020/7/11,8,作用機(jī)制 目前已發(fā)現(xiàn)，在大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、中腦、脊髓內(nèi)均存在苯二氮卓受體，并且與抑制性遞質(zhì)-氨基丁酸（GABA） 分布狀況相似 GABAA受體是由GABA-苯二氮卓類受體/Cl- 離子通道蛋白組成的大分子復(fù)合體。 GABAA受體被GABA激活時， Cl- 通道開放（頻率增加）， Cl- 內(nèi)流入神經(jīng)細(xì)胞而產(chǎn)生超極化（抑制） （在沒有GABA存在時，苯二氮卓類與其相應(yīng)受體并不能直接開放Cl- 通道。一般情況下，GABA受體被一種抑制性蛋白質(zhì)（GA

6、BA調(diào)控蛋白）所掩蓋，妨礙了GABA受體的暴露與激活，抑制了它與GABA的結(jié)合能力。苯二氮卓類藥物與調(diào)控蛋白結(jié)合，解除它對GABA受體的抑制） 苯二氮卓類藥物與苯二氮卓類受體結(jié)合后： 1、增強(qiáng)GABA能神經(jīng)傳遞功能和突觸抑制效應(yīng) 2、增強(qiáng)GABA 與GABAA受體的結(jié)合,2020/7/11,9,體內(nèi)過程 1. 口服-吸收迅速，但奧沙西泮、氯氮卓口服吸收較慢， 且不規(guī)則 2. 與血漿蛋白結(jié)合率高（地西泮為99，脂溶性高，有再 分布蓄積于脂肪） 3.肝內(nèi)代謝 多數(shù)代謝物產(chǎn)生具有與母體相似活性（尤其是N-去甲基代謝物去甲地西泮），而T1/2比母體更長，故連續(xù)應(yīng)用長效類應(yīng)注意藥物在體內(nèi)蓄積 藥物在體內(nèi)

7、氧化代謝過程易受肝功能、老年和同時飲酒的影響，使T1/2延長 4.經(jīng)腎臟排泄,2020/7/11,10,2020/7/11,11,不良反應(yīng) 1. 治療量連續(xù)應(yīng)用可見頭昏、嗜睡、乏力 2. 大劑量偶見共濟(jì)失調(diào) 3. 過量急性中毒可致昏迷、呼吸抑制 4. 靜脈注射過快對心血管有抑制作用 5. 與中樞抑制藥、嗎啡、乙醇等合用可顯著增強(qiáng)毒性 6. 久服可發(fā)生依賴性、成癮性，停藥時可出現(xiàn)反跳和 戒斷癥狀（失眠、焦慮、激動、震顫等） 7. 本品通過胎盤屏障、可隨乳汁分泌，孕婦、哺乳婦忌用,2020/7/11,12,二、巴比妥類 構(gòu)效關(guān)系 自上世紀(jì)初在臨床應(yīng)用以后，根據(jù)其構(gòu)效關(guān)系，合成了2500多種巴比妥類

8、藥，通過詳細(xì)的藥理研究，最后大約有50多種投入市場，在我國較常用的巴比妥類藥物如下：,2020/7/11,13,催眠藥應(yīng)根據(jù)不同狀況用藥： 難以入睡者 司可巴比妥 后半夜常醒或清晨早醒 苯巴比妥 二者兼有 異戊巴比妥 藥理作用 中樞抑制作用 1.小劑量鎮(zhèn)靜、抗焦慮 2.中劑量 催眠 3.大劑量 麻醉 4.10倍催眠量抑制呼吸，導(dǎo)致死亡,2020/7/11,14,作用機(jī)制 巴比妥類能選擇性抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，使大腦皮層細(xì)胞從興奮轉(zhuǎn)入抑制，繼而出現(xiàn)睡眠 近年有資料提示： 巴比妥類也有促進(jìn)GABA能神經(jīng)功能的效應(yīng)，但與苯二氮卓類不同，本類藥可通過延長Cl- 通道開放時間而增加Cl-內(nèi)流而引起超

9、極化 較高濃度時，則抑制Ca+依賴性動作電位，抑制Ca+依賴性遞質(zhì)釋放，呈現(xiàn)擬GABA作用,2020/7/11,15,臨床應(yīng)用 安全性不如苯二氮卓類，且易發(fā)生依賴性，目前已很少用于鎮(zhèn)靜催眠 主要用于： 1.癲癇持續(xù)狀態(tài) -苯巴比妥、戊巴比妥 2.小手術(shù)，內(nèi)窺鏡檢查- 硫噴妥,2020/7/11,16,不良反應(yīng) 1.后遺作用 用于鎮(zhèn)靜、催眠時，次日晨可出現(xiàn)頭暈、困倦、嗜睡及精神不振等-長效類：該效應(yīng)明顯 2.習(xí)慣性、成癮性、依賴性、停藥反跳等現(xiàn)象 3.過敏反應(yīng) 藥疹、藥熱、粒細(xì)胞減少、剝脫性皮炎 （有藥物過敏史者慎用/禁用，已發(fā)生者可抗過敏治療） .抑制呼吸中樞 禁用：嚴(yán)重肺功能不全、支氣管哮喘

10、、顱腦損傷、呼吸中樞受抑制者 慎用：肝、腎功能不全者,2020/7/11,17,、急性中毒 表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 昏睡、呼吸抑制、反射消失 可因呼吸麻痹致死 心血管功能紊亂 體溫、血壓下降，心動過速 急性中毒的處理 ）排除毒物 洗胃 1：2000/1：5000（高錳酸鉀溶液） 導(dǎo)瀉： 50Na2SO440ml灌胃 堿化血液，靜滴NaHCO3，利尿劑 ）支持對癥治療 維持呼吸 人工呼吸/給氧 維持血壓， 輸液，必要時用升血壓藥 ） 其它措施 加強(qiáng)護(hù)理 注意保溫 預(yù)防感染,2020/7/11,18,三、其他鎮(zhèn)靜催眠藥 水合氯醛 該藥自1869年用于臨床至今已近年 特點(diǎn)： 1.口服易吸收，刺激性大

11、，消化道潰瘍者禁用 2.催眠作用快而久，不影響快波睡眠 3.灌腸（10）可用于小兒高熱驚厥等 4.久用可產(chǎn)生耐受性，成癮性，依賴性 5.大劑量對心，肝，腎有損害,2020/7/11,19,第二節(jié)抗癲癇藥和抗驚厥藥,2020/7/11,20,一、抗癲癇藥,癲癇是一種發(fā)作性的短暫的大腦功能失調(diào)，是由于腦局部神經(jīng)元興奮性過高產(chǎn)生的高頻率異常放電而出現(xiàn)的大腦功能失調(diào)綜合征，是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 病因 ：未明 常見于腦瘤、腦寄生蟲病、腦膜炎、腦炎、顱腦損傷等后遺癥,2020/7/11,21,癲癇發(fā)作分類 局限性發(fā)作 大腦局部異常放電且只擴(kuò)散至局部者，僅表現(xiàn)為大腦局部 功能紊亂的癥狀 1. 單純性局限

12、發(fā)作 局部肢體運(yùn)動或感覺異常，持續(xù)20-60s 2. 復(fù)合性局限性發(fā)作（神經(jīng)運(yùn)動性發(fā)作） 沖動性神經(jīng)異常，無意識的運(yùn)動，如唇抽動、搖頭等 病灶在顳葉和額葉，持續(xù)30s-20min,2020/7/11,22,全身性發(fā)作 為異常放電涉及全腦，導(dǎo)致意識喪失 1小發(fā)作（失神發(fā)作） 兒童多見，表現(xiàn)為短暫的意識突然喪失，瞪目直視，并 中斷活動，持續(xù)5-20秒，但不抽搐，一日可發(fā)作多次 2肌陣攣性發(fā)作 部分肌群發(fā)生短暫的（約1S）休克樣抽動 3強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作，羊癲風(fēng)） 意識突然喪失，全身出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直-陣攣性抽搐、倒地、 發(fā)出尖叫聲，口吐白沫，一般持續(xù)數(shù)分鐘 4癲癇持續(xù)狀態(tài) 指大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，反復(fù)抽

13、搐，持續(xù)昏迷。如不及時搶 救，可能危及生命,2020/7/11,23,1908年合成，1938年發(fā)現(xiàn)本品能對抗電休克引起的猝死，并用于癲癇大發(fā)作成功 作用機(jī)制 穩(wěn)定細(xì)胞膜作用 阻斷電壓依賴性鈉通道 -減少Na+內(nèi)流，降低興奮性 該作用有使用依賴性，即對高頻異常放電作用明顯，而對正常的低頻放電無明顯影響 阻斷電壓依賴性鈣通道 -阻斷L型和N型Ca2+通道，抑制Ca2+內(nèi)流 抑制鈣調(diào)素（CaM）激酶活性 -影響突觸傳遞功能 因Ca2+的第二信使作用是通過Ca2+受體蛋白-鈣調(diào)素及其耦偶的激酶系統(tǒng)介導(dǎo)的,苯妥英鈉,2020/7/11,24,臨床應(yīng)用 1、癲癇 大發(fā)作和部分性發(fā)作-首選藥 （療效高，但

14、起效慢） * 小發(fā)作無效，有時甚至使病情惡化 2、三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛（中樞疼痛綜合癥） 本品能使疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少 3、心律失常,2020/7/11,25,不良反應(yīng) 1. 胃腸刺激癥狀 口服食欲減退，惡心，嘔吐，上腹痛 2. 與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng) 靜注過快，可致心律失常、血壓下降 口服過量引起小腦-前庭功能：眩暈，共濟(jì)失調(diào)，頭痛，眼球震顫等，嚴(yán)重者致小腦萎縮 血藥濃度40ug/ml 可致精神錯亂 50ug/ml 以上可出現(xiàn)昏睡、昏迷 3. 慢性毒性反應(yīng) （1）齒齦增生 多見于青少年 -注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常按摩牙齦可減輕，一般停藥3-6個月后可恢復(fù) （2）外周神經(jīng)炎 （3）精神異常 （4）

15、加速VD代謝，出現(xiàn)低鈣血癥、軟骨癥和佝僂病 （5）巨幼細(xì)胞性貧血 4.過敏反應(yīng) 5.致畸,2020/7/11,26,二、卡馬西平 1. 抗癲癇 * 廣譜抗癲癇藥，作用機(jī)制與苯妥英鈉相似，治療濃度阻滯鈉通道 * 應(yīng)用 1）單純性局限性發(fā)作和大發(fā)作-首選藥之一 2）抗復(fù)合性局限性發(fā)作和小發(fā)作 3）抗癲癇并發(fā)的精神癥狀 2. 抗抑郁 對鋰鹽無效的躁狂、抑郁癥有效 3. 對三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛有療效優(yōu)于苯妥英鈉,2020/7/11,27,三、苯巴比妥 1. 抗癲癇作用機(jī)制 與突觸后膜上的GABA-苯二氮卓受體的變構(gòu)調(diào)節(jié)單位 結(jié)合，增加GABA介導(dǎo)的Cl-內(nèi)流 -膜超極化，膜興奮性降低 阻斷突觸前膜C

16、a2+的攝取，減少Ca2+依賴性的神經(jīng)遞 質(zhì)(NA、Ach、谷氨酸）的釋放 阻斷Na2+、Ca2+通道 2. 應(yīng)用 主要用于治療癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)（因有中樞抑制而不作首選） 在控制癲癇持續(xù)狀態(tài)時，臨床更傾向于用戊巴比妥鈉靜脈注射,2020/7/11,28,四、乙琥胺 特點(diǎn) 1.口服吸收完全，肝臟代謝，少量原形經(jīng)腎排 2.治療小發(fā)作的首選藥，對其他癲癇無效 3.不良反應(yīng)少 常見副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲減退 其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：嗜睡、頭昏等 五、丙戊酸鈉 廣譜抗癲癇藥，是大發(fā)作合并小發(fā)作的首選藥 （對小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺，但因肝臟毒性不作首選）,2020/7/11,29,六、

17、苯二氮卓類 1.地西泮 為控制癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥，靜注起效快，安全 2.硝西泮 主要用于癲癇小發(fā)作，特別是肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等 3.氯硝西泮 對各型癲癇均有效，尤以對癲癇小發(fā)作較地西泮好 本類藥均有明顯的中樞抑制作用，甚至發(fā)生共濟(jì)失調(diào)，久用耐受， 驟然停藥可致“反跳”和戒斷癥狀，原有發(fā)作加劇,2020/7/11,30,二、抗驚厥藥,驚厥是各種原因引起的中樞神經(jīng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身不自主的骨骼肌強(qiáng)烈收縮，常見于小兒高熱，破傷風(fēng)，癲癇大發(fā)作，子癇和中樞興奮藥中毒等 常用抗驚厥藥有巴比妥類，水合氯醛，地西泮，硫酸鎂等,2020/7/11,31,硫酸鎂 特點(diǎn) 1. 口服 有瀉下、利膽作用

18、 2. 注射 產(chǎn)生吸收作用 * 抑制中樞 -抗驚厥作用 * 抑制外周神經(jīng)系統(tǒng) -松馳骨骼肌、心肌和血管平滑肌 3.機(jī)制 Mg2+和Ca2+化學(xué)性質(zhì)相似，可以特異性地競爭Ca2+受點(diǎn)，拮抗Ca2+的作用 -干擾Ach的釋放，使神經(jīng)肌肉接頭處Ach減少 -骨骼肌松馳 故靜脈緩慢注射CaCl2、可立即消除Mg2+的作用 4.應(yīng)用 緩解子癇、破傷風(fēng)等驚厥 高血壓危象,2020/7/11,32,第三節(jié) 抗精神失常藥,精神失常是由各種原因（內(nèi)因、外因）引起的精神活動障礙的一類疾病，主要表現(xiàn)為下列類型： 1. 精神分裂癥 主要特征：思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào) 情感與環(huán)境間不協(xié)調(diào) 有幻聽、幻覺、幻想癥狀 分

19、類：型-以陽性癥狀為主：幻覺和妄想 型-以陰性癥狀為主：情感淡漠、主動性缺乏 2. 躁狂癥 情緒高漲，反映敏捷，言行增多 3. 抑郁癥 情緒低落，思維遲鈍，自責(zé)自罪，動作減少 4. 焦慮癥（焦慮性神經(jīng)癥） -是一組以持續(xù)性焦慮、緊張為主的神經(jīng)癥 （主要表現(xiàn)為提心吊膽和恐懼不安）,2020/7/11,33,一、抗精神病藥,抗精神病藥在臨床主要治療精神分裂癥，但對其他精神失常（如躁狂抑郁癥）的躁狂癥狀也有效 根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為 （一）吩噻嗪類 （二）硫雜蒽類 （三）丁酰苯類 （四）其他類,2020/7/11,34,（一） 吩噻嗪類,氯丙嗪（冬眠靈） 體內(nèi)過程 1.口服吸收慢，肌注吸收快（刺激性強(qiáng)，

20、應(yīng)深部注射） 2.腦內(nèi)濃度高，排泄緩慢（脂溶性大,可蓄積于脂肪組織）停藥6個月，仍在尿中檢出 3.與血漿蛋白結(jié)合率為90%，肝代謝，腎排泄 4.個體差異大（血藥濃度可相差10倍），安全范圍大，不良反應(yīng)多,2020/7/11,35,藥理作用及機(jī)制 1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抗精神病作用 * 精神病人用藥后，可迅速控制興奮躁動，繼續(xù)用藥可使幻覺、妄想、躁狂及精神運(yùn)動性興奮逐漸消失，理智恢復(fù)，情緒安定，生活自理(連續(xù)用藥無耐受性) * 正常人服用后，可出現(xiàn)安靜、活動減少、感情淡漠和注意力下降，且易誘導(dǎo)入睡，但不引起麻醉 * 抗幻覺和抗妄想作用一般需連續(xù)用藥6周至6個月才充分顯效，且無耐受性；但安定及鎮(zhèn)靜作

21、用逐漸減弱，出現(xiàn)耐受性,2020/7/11,36,作用機(jī)制： 阻斷 中腦-邊緣系統(tǒng) 的D2受體 中腦-皮質(zhì)系統(tǒng) 腦內(nèi)三條DA通路 1黑質(zhì)-紋狀體通路 參與錐體外系運(yùn)動功能的控制 2中腦-邊緣-皮質(zhì)系統(tǒng)通路 與感情、情緒、精神活動有關(guān) 3下丘腦-垂體通路 與內(nèi)分泌有關(guān) （結(jié)節(jié)漏斗部通路）,2020/7/11,37, 鎮(zhèn)吐作用-強(qiáng)大 血液化學(xué)物質(zhì)(如去水嗎啡) （+） （） 延髓第四腦室底部的極后區(qū) 催吐化學(xué)感受區(qū)D2受體 (小劑量) 嘔吐中樞 （） (大劑量) 嘔吐 (本品對暈動病引起的嘔吐無效),機(jī)制：小劑量阻斷D2受體 ，大劑量直接抑制嘔吐中樞,2020/7/11,38,（3）對體溫調(diào)節(jié)的影

22、響 選擇性地抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞-調(diào)節(jié)機(jī)能減退 * 低溫環(huán)境 體溫 * 高溫環(huán)境 體溫 氯丙嗪既能增強(qiáng)散熱過程，也能抑制產(chǎn)熱過程，從而降低新陳代謝率，減少組織的耗氧量，故臨床可用于“人工冬眠”及低溫麻醉 人工冬眠合劑：氯丙嗪 50mg 異丙嗪 50mg 配合冰氮 哌替啶 100mg,與環(huán)境溫度有關(guān)，如配合物理降溫可降至正常溫度以下，而解熱鎮(zhèn)痛藥無此作用,2020/7/11,39,如低溫麻醉不用氯丙嗪，只有物理降溫（冰氮），則病人會發(fā)抖、產(chǎn)熱，因為物理降溫沒有抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 氯丙嗪能抑制下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，增強(qiáng)了散熱進(jìn)程，也抑制了產(chǎn)熱過程，降低了新陳代謝率，減少組織耗氧量，這對于提高

23、機(jī)體對缺氧的耐受力、幫助病人渡過危險期(如嚴(yán)重感染，中毒性高熱，甲狀腺危象等）是有利的 基礎(chǔ)代謝下降 對各種病理刺激的反應(yīng)下降 冬眠后的機(jī)能狀態(tài) 器官活動下降 對缺氧的耐受力上升 組織耗氧下降 使異常收縮的小動脈擴(kuò)張 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)下降 產(chǎn)生保護(hù)性抑制狀態(tài),2020/7/11,40, 加強(qiáng)中樞抑制藥的作用 加強(qiáng)麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及乙醇的作用 故合用時應(yīng)減少上述藥物用量，以免加深對CNS的抑制 對錐體外系的影響-表現(xiàn)為副作用 阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的D2受體 -膽堿能神經(jīng)功能占優(yōu)勢 故在長期大量應(yīng)用時可出現(xiàn)錐體外系反應(yīng),2020/7/11,41,2. 植物神經(jīng)系統(tǒng) 阻斷受體 可翻轉(zhuǎn)腎上腺素的

24、升壓效應(yīng) 抑制血管運(yùn)動中樞 BP 下降（反復(fù)應(yīng)用降壓作用減弱） 直接擴(kuò)張血管 氯丙嗪 阻斷M受體 較大劑量時可見口干、便秘、心率升高,2020/7/11,42,3. 內(nèi)分泌系統(tǒng) 阻斷結(jié)節(jié)-漏斗處D2受體干擾內(nèi)分泌功能 減少下丘腦釋放催乳素抑制因子-催乳素分泌上升- 乳房漲大 泌乳 抑制促性腺釋放激素的分泌 卵泡刺激素下降 排卵延遲 黃體生成素下降 閉經(jīng) 抑制促皮質(zhì)激素分泌 -腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少 抑制生長激素分泌 - 抑制兒童生長發(fā)育 (可試用于治療巨人癥),2020/7/11,43,臨床應(yīng)用 精神分裂癥 對急、慢性精神分裂癥均有效，但急癥療效好 * 解除躁狂、興奮攻擊行為 * 解除或減輕幻

25、覺和妄想等陽性癥狀 對冷漠等陰性癥狀效果不顯著 * 改善思維 -對躁狂癥及其它精神病伴興奮、緊張及妄想者也有效 * 在抗精神病時，須長期服藥以維持療效，減少復(fù)發(fā) 2. 治療神經(jīng)官能癥 -對焦慮、緊張、不安和失眠癥狀有效 但劑量不宜過大,2020/7/11,44,3. 止吐 用于多種疾病及藥物引起的嘔吐 但對暈動病所致嘔吐無效 .治療呃逆 對頑固性呃逆有效 .低溫麻醉與人工冬眠 * 配合物理降溫，應(yīng)用氯丙嗪可降低患者體溫，用于低溫麻醉 * 采用人工冬眠法用于治療嚴(yán)重感染、中毒性高熱、驚厥、甲 狀腺危象、妊娠毒血癥等病癥的輔助治療,2020/7/11,45,不良反應(yīng) 1. 常見不良反應(yīng) 中樞神經(jīng)癥

26、狀 嗜睡、無力 植物神經(jīng)癥狀 視力模糊、鼻塞、心動過速、口干、便 秘、體位性低血壓(可用NA升壓，但不可 用Adr。因為本品為R阻斷劑) 刺激性較強(qiáng) 宜作深部肌注(不宜作皮下注射,靜注可引 起血栓性靜脈炎) 乳房腫大、閉經(jīng)、生長減慢等,2020/7/11,46,2.錐體外系反應(yīng) 帕金森綜合癥（常見，發(fā)生率約30%） 出現(xiàn)肌張力增高、面容呆板(面具臉)、動作遲緩、肌肉 震顫、流涎等 急性肌張力障礙 舌、面、頸及背部肌肉痙攣，出現(xiàn)強(qiáng)迫性張口，伸舌， 斜頸，呼吸運(yùn)動障礙，吞咽困難 靜坐不能 坐立不安、反復(fù)徘徊 以上癥狀可用膽堿受體阻斷藥苯海索緩解 *注意區(qū)別*,2020/7/11,47, 遲發(fā)性運(yùn)動

27、障礙 表現(xiàn)為不自主、有節(jié)律的刻板運(yùn)動，出現(xiàn)口-舌-頰 三聯(lián)癥(吸、吮、舔舌、咀嚼等) 早期發(fā)現(xiàn)及時停藥可以恢復(fù)，但也有停藥后難以恢復(fù)的,用膽堿受體阻斷藥反可使其加重，用抗DA藥使此反應(yīng)減輕 其機(jī)制：可能是因DA受體長期被阻斷、受體敏感性增加或反饋性促進(jìn)突觸前膜DA釋放增加所致,2020/7/11,48,3. 過敏反應(yīng) 常見皮疹、光敏性皮炎、少數(shù)人出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)微膽管阻塞性黃疸、急性粒細(xì)胞缺乏(應(yīng)立即停藥使用抗生素預(yù)防感染) 4.精神異常 意識障礙、萎靡、淡漠、興奮、躁動、抑郁、幻覺、妄想等 -應(yīng)與原疾病加以鑒別，一旦發(fā)生應(yīng)立即減量或停藥 5. 驚厥與癲癇,2020/7/11,49,禁忌癥 1.癲

28、癇、昏迷患者(特別是應(yīng)用中樞抑制藥后)禁用 2.伴有心血管疾病的老年患者慎用 3.冠心病患者易致猝死應(yīng)予注意 4.嚴(yán)重肝功能損害者禁用,2020/7/11,50,其他吩噻嗪類藥物 奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪等,2020/7/11,51,（二） 硫雜蒽類 本類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與吩噻嗪類基本相似，故作用也相近。此外，本類藥物結(jié)構(gòu)與三環(huán)類抗抑郁藥有相似之處，故多數(shù)藥物兼有一定的抗抑郁作用 代表藥物為氯普噻噸、氟哌噻噸等,2020/7/11,52,氯普噻噸（泰爾登） 特點(diǎn) 1. 抗精神分裂癥和抗幻覺、妄想作用弱 2. 抗腎上腺素作用、抗膽堿作用弱 3. 鎮(zhèn)靜作用強(qiáng) 4. 有抗抑郁作用（弱） 適用于伴有焦

29、慮或焦慮性抑郁的精神分裂癥、 焦慮性神經(jīng)官能癥、更年期抑郁癥等 5. 副作用：錐體外系反應(yīng),較少,2020/7/11,53,（三） 丁酰苯類 氟哌啶醇 特點(diǎn) 1. 抗精神病作用強(qiáng) 常用于以興奮躁動、幻覺、妄想為主的精神分裂癥及躁狂癥 2. 鎮(zhèn)吐作用強(qiáng) 用于多種疾病及藥物引起的嘔吐 3. 鎮(zhèn)靜、降壓作用弱 4. 錐體外系反應(yīng)強(qiáng)(高達(dá)80%),長期大量應(yīng)用可致心肌損傷 5. 同類藥氟哌利多作用時間短，常與鎮(zhèn)痛藥芬太尼合用作安定麻醉術(shù),2020/7/11,54,（四）其他類 五氟利多 特點(diǎn) 1.為長效抗精神病藥(一次口服維持一周)，尤適用于慢性精神分裂癥患者維持與鞏固治療，對幻覺、幻想、退縮等癥狀有

30、較好的療效 2.無明顯鎮(zhèn)靜作用，常見錐體外系副作用,2020/7/11,55,舒必利 特點(diǎn) 1. 對緊張型精神分裂癥療效較好 對長期用其他藥物無效的難治病例也有一定療效 2. 可用于抑郁癥治療 3. 無明顯鎮(zhèn)靜作用，對植物神經(jīng)幾無影響 4. 錐體外系反應(yīng)輕,2020/7/11,56,氯氮平 特點(diǎn) 1. 見效迅速，多在一周內(nèi)見效 2. 抗精神病作用較強(qiáng)，對其他藥物無效者仍有效 (對陰性癥狀和陽性癥狀均有效) 3. 幾無錐體系統(tǒng)反應(yīng)，但可引起粒細(xì)胞減少,2020/7/11,57,二 抗躁狂、抗抑郁癥藥 該病又稱情感性精神障礙，以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病 表現(xiàn)為躁狂或抑郁 兩者之一反復(fù)發(fā)作單相

31、型 兩者交替發(fā)作雙相型 5-HT缺乏 + NA功能亢進(jìn) 躁狂 5-HT缺乏 + NA功能不足 抑郁 躁狂發(fā)作時：情緒高漲，聯(lián)想敏捷，煩躁不安，活動增多 抑郁發(fā)作時：情緒低落，精神、行動遲緩，常自責(zé)自罪，企圖自殺,2020/7/11,58,抗抑郁藥 常用藥物（三環(huán)類）： 丙米嗪，地昔帕明，阿米替林，多塞平等 丙米嗪（米帕明） 藥理作用 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抗抑郁作用 正 常 人：困倦、頭暈、口干、視力模糊等， 注意力不集中，思維能力下降 抑郁癥病人：情緒提高、精神振奮 (起效慢，用藥2-3周見效),2020/7/11,59,作用機(jī)制 抑制突觸前膜對NA及5-HT的再攝取 使突觸間隙的NA濃度升高，

32、促進(jìn)突觸傳 遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用,2020/7/11,60,2.植物神經(jīng)系統(tǒng) 阻斷M 受體有阿托品樣作用 (口干、便秘、尿潴留、散瞳、眼壓升高、心率加快等) 3.心血管系統(tǒng) 血壓降低、心動過速 對心肌有奎尼丁作用（抑制Na+內(nèi)流K+外流）,2020/7/11,61,臨床應(yīng)用 各型抑郁癥的治療 治療小兒遺尿癥療效肯定，機(jī)制不明 也用于焦慮和恐怖癥的治療 不良反應(yīng) 1.阿托品樣作用前列腺肥大、青光眼禁用 2.中樞神經(jīng)表現(xiàn)乏力、肌肉震顫、某些患者可由抑制 轉(zhuǎn)為躁狂興奮 3.極少數(shù)人出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少、黃疸等過敏反應(yīng),2020/7/11,62,其他抗抑郁癥藥 馬普替林 特點(diǎn) 1.選擇性抑制NA再攝

33、取抗抑郁作用起效快,副作用小 2.用于各種抑郁癥，尤適用于老年抑郁癥患者 氟西?。ò賾n解） 特點(diǎn) 1.強(qiáng)效的選擇性5-HT再攝取抑制藥,比抑制NA再攝取強(qiáng)200倍 2.適用于各型抑郁癥，也可用于貪食癥,2020/7/11,63,抗躁狂癥藥 碳酸鋰 特點(diǎn) 1.口服吸收快而全，但起效慢 2.有顯著的抗躁狂作用，而對正常人精神活動幾無影響 主要用于躁狂癥 對精神分裂癥的興奮躁動也有效 與抗精神病藥合用療效較好，可減少其劑量，同時 抗精神病藥還可緩解鋰鹽所致惡心、嘔吐等副作用 作用機(jī)制 （1）增強(qiáng)NA滅活 （2）促進(jìn)NA再攝?。?）抑制NA釋放,2020/7/11,64,3.不良反應(yīng)多 用藥初期有惡心

34、、嘔吐、腹瀉、疲乏、肌肉無力、肢體震 顫、口干、多尿,常在繼續(xù)治療1-2周內(nèi)逐漸減輕或消失 抗甲狀腺作用引起甲狀腺功能低下或甲狀腺腫，停藥可恢復(fù) 鋰鹽中毒 意識障礙、昏迷、肌張力增高、深反射亢進(jìn)、共濟(jì)失調(diào)、震顫、癲癇發(fā)作,靜注生理鹽水可加速其排泄。 為確保用藥安全，對服用鋰鹽患者應(yīng)每日測定血鋰濃度 當(dāng)血鋰1.5-2.0mmol/L時應(yīng)立即減量或停藥,2020/7/11,65,四、抗焦慮藥,焦慮癥是一種以急性焦慮反復(fù)發(fā)作為特征的神經(jīng)官能癥，并伴有植物神經(jīng)功能紊亂。 臨床多選用苯二氮卓類，亦可用巴比妥類和抗抑郁藥治療。 新型抗抑郁藥丁螺環(huán)酮， 5-HT1A受體部分激動藥，明顯緩解焦慮，無顯著的催眠

35、抗驚厥和中樞性肌松作用。用于普通焦慮癥。,2020/7/11,66,第四節(jié) 鎮(zhèn)痛藥 是主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除或緩解痛覺的藥物 在鎮(zhèn)痛時，意識清醒，其他感覺不受影響，有別于麻醉藥 典型的鎮(zhèn)痛藥為阿片生物堿類及其合成代用品，其特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大；但反復(fù)應(yīng)用這類藥物，易成癮，故又稱成癮性鎮(zhèn)痛藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥,2020/7/11,67,外傷 急腹癥 傷害性刺激痛覺中樞疼痛反應(yīng) 癌腫 運(yùn)動障礙 痛苦不安 肌肉強(qiáng)直 生理 情緒 失眠休克 緊張煩躁,疼痛是許多疾病的一種常見癥狀。劇痛不僅使病人感覺痛苦，而且常常引起失眠或其他生理功能的紊亂，甚至導(dǎo)致休克,2020/7/11,68,應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥既能

36、解除痛苦，又能防止休克的發(fā)生。在戰(zhàn)傷救護(hù)中尤其有重要意義 作用特點(diǎn) 1.提高痛閾，使疼痛感覺減輕或消失 2.減輕由疼痛所致的情緒反應(yīng)，使疼痛易于耐受 3.不使病人失去意識 4.不影響其他感覺 (觸、聽、視) 5.可產(chǎn)生不同程度的欣快感，反復(fù)使用可成癮 但疼痛的性質(zhì)和部位，在診斷疾病中具有重要的參考價值。在疾病確診前，不應(yīng)輕率地使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋疾病的真相，延誤診治,2020/7/11,69,一、阿片受體激動劑 阿片opium是植物罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物(未成熟的蒴果用刀切一口有白色漿汁流出，干燥后即為鴉片)。內(nèi)含20多種生物堿，可分為菲類：嗎啡（ 約10% ） 、可待因和異喹啉類（罌粟堿

37、）前兩者有鎮(zhèn)痛作用，后者有平滑肌松弛、舒張血管作用。 原產(chǎn)于中東，唐代傳入我國。本草綱目有用阿片或罌粟殼止瀉痢、固脫肛等功效記載,2020/7/11,70,嗎啡（起源于希臘語“夢神”的意思） 體內(nèi)過程 1.口服易吸收，但首關(guān)消除明顯，生物利用度低 故臨床常作注射給藥 2.全身分布，可通過血腦、胎盤屏障 3.肝臟代謝，腎臟排泄，少量經(jīng)乳腺排泄,2020/7/11,71,藥理作用 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) （1）鎮(zhèn)痛作用-強(qiáng)大 對各種疼痛均有效， 作用：鈍痛銳痛 對內(nèi)臟絞痛須配合解痙藥（本品可提高平滑肌張力） 但本品可產(chǎn)生欣快感，易導(dǎo)致成癮，使其應(yīng)用受到限制 （2）鎮(zhèn)靜作用-明顯 能消除由疼痛引起的焦慮、

38、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)， 因而顯著提高對疼痛的耐受力,2020/7/11,72,（3）抑制呼吸 -嗎啡能降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性， 使呼吸頻率 潮氣量 肺通氣量 隨劑量加大，抑制作用加深 -中毒量時，呼吸頻率可降至3-4次/分，呼吸抑制是嗎啡 中毒死亡的原因 （4）鎮(zhèn)咳-強(qiáng)大 -抑制延腦咳嗽中樞 但因易成癮和呼吸抑制，故一般不用，可用可待因（成癮較?。?僅在肺部出血，外傷急需立即停止咳嗽時方可考慮,2020/7/11,73,（5）其他作用 興奮動眼神經(jīng)縮瞳核 -產(chǎn)生縮瞳，中毒時可呈針尖樣瞳孔 興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū) -引起惡心、嘔吐 改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 -體溫下降,2020/7/

39、11,74,2. 平滑肌 (1) 胃腸道平滑肌興奮 可以止瀉或?qū)е卤忝?* 興奮胃腸平滑肌，提高其張力，甚至達(dá)到痙攣 * 抑制胃液、膽汁、胰液分泌，食物消化延緩 (2) 膽道平滑肌-興奮 膽道奧狄括約肌攣性收縮，膽汁排出受阻-膽囊內(nèi)壓,2020/7/11,75,（3）其他平滑肌 * 子宮平滑肌：張力 - 延長產(chǎn)程 * 輸尿管平滑肌 * 膀胱括約肌 * 支氣管平滑?。捍髣┝恳鹗湛s-誘發(fā)或加重哮喘,張力,尿潴留,2020/7/11,76,3. 心血管系統(tǒng) 作用于孤束核的阿片受體 -阻力血管和容量血管擴(kuò)張 -體位性低血壓 促組胺釋放 抑制呼吸，機(jī)體內(nèi)CO2潴留 - 腦血管擴(kuò)張 - 顱內(nèi)壓,嗎啡,2

40、020/7/11,77,4. 其它 （1）抑制免疫 * 抑制淋巴細(xì)胞增殖 * 減少細(xì)胞因子的分泌 * 減弱自然殺傷細(xì)胞（NKC）的細(xì)胞毒作用 * 抑制人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白誘導(dǎo)的免疫 反應(yīng)（嗎啡吸食者易感染HIV病毒的主要原因） （2）促進(jìn)垂體后葉釋放抗利尿激素-尿量下降,2020/7/11,78,作用機(jī)制 抗痛系統(tǒng) 正常人體內(nèi)均存在能與阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生生理效應(yīng)的物質(zhì)：內(nèi)源性嗎啡樣多肽-阿片肽（如腦啡呔、內(nèi)啡肽） 這些阿片肽為腦內(nèi)中間神經(jīng)元所釋放，其神經(jīng)元末梢的分布與阿片受體的分布基本一致，因此認(rèn)為： 阿片肽神經(jīng)元 阿片肽 組成抗痛系統(tǒng) 阿片受體,2020/7/11,79,谷氨酸、P

41、物質(zhì)（SP）由11種氨基酸組成的多肽，是第一級傷害性傳入纖維末梢釋放的、傳遞疼痛信息的興奮神經(jīng)遞質(zhì) 阿片肽 - 鎮(zhèn)痛性遞質(zhì) - 抑制性遞質(zhì) 正常情況下: 阿片肽神經(jīng)元 阿片肽 阿片受體（20-30% ） 維持正常痛閾，行使生理性抗痛功能,釋放,結(jié)合,2020/7/11,80,2020/7/11,81,解釋： 傷害性刺激 傳入感覺纖維末梢釋放P物質(zhì)和谷氨酸，作用于相應(yīng)的接受神經(jīng)元的P物質(zhì)受體和谷氨酸受體，到達(dá)大腦皮層-產(chǎn)生痛反應(yīng) 而傳入感覺纖維末梢存在著阿片受體，內(nèi)源性遞質(zhì)阿片肽等與其結(jié)合，結(jié)果阻止或減少P物質(zhì)和谷氨酸的釋放 外源性藥物嗎啡起到模擬內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)（腦啡肽、內(nèi)啡肽）的作用，可直接

42、興奮傳入神經(jīng)末梢上的阿片受體，抑制P物質(zhì)的釋放-因而抑制了疼痛信息的傳遞，提高痛閾-產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng) 嗎啡鎮(zhèn)痛機(jī)制：興奮阿片受體 （阿片受體亞型、）,傳入N,2020/7/11,82,臨床應(yīng)用 1.鎮(zhèn)痛 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等所致的急性銳痛 晚期癌癥疼痛 心肌梗塞引起的劇痛 （嗎啡有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管作用，因此不僅止痛， 尚可消除緊張，減輕心臟負(fù)擔(dān)） 膽絞痛、腎絞痛-須配合阿托品 久用易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其他鎮(zhèn)痛藥無 效時的短期應(yīng)用,2020/7/11,83,2. 心源性哮喘 -左心衰竭突發(fā)急性肺水腫而引起的呼吸困難 -應(yīng)用方法： 除應(yīng)用強(qiáng)心苷、氨茶堿及吸氧外，靜注嗎 啡可產(chǎn)生良

43、好的效果 嗎啡通過三條途徑治療心源性哮喘 （1）降低呼吸中樞對CO2的敏感性- 使急促淺表的呼吸緩解 （2）消除緊張情緒-減少機(jī)體耗氧量，心臟作功減少 （3）擴(kuò)張外周血管，減少回心血量-心臟負(fù)擔(dān)減輕,2020/7/11,84,3. 止瀉 -急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀 嗎啡雖有止咳、止瀉作用，但前者用可待因，后者可用 其粗制劑阿片酊（或復(fù)方樟腦酊）治療已夠滿意，不必使 用嗎啡,2020/7/11,85,不良反應(yīng) 1. 一般反應(yīng) 治療量有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、膽絞痛、呼吸抑制、嗜睡等副作用 2. 成癮及戒斷癥狀 治療量 3 次/日、連用1-2周即可成癮，成癮者對藥物產(chǎn)生耐受性和依賴性

44、，一旦停藥則可出現(xiàn)： 戒斷癥狀（興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、散瞳、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等），若給予治療量嗎啡則癥狀立即消失 成癮者為追求嗎啡的欣快癥及避免停藥所致戒斷癥狀的痛苦，常不擇手段獲取嗎啡，危害極大，國家頒布麻醉藥品管理條例嚴(yán)格管理,2020/7/11,86,欣快感：舒服、高興等 耐受 - 成習(xí) - 成癮 精神需要 代謝需要 嗎啡一次用藥后，可維持4-5小時,2020/7/11,87,急性中毒 劑量過大，可致急性中毒：昏迷、呼吸抑制（3-4次/分）、瞳孔縮小成針尖樣、血壓下降甚至休克、死于呼吸麻痹 搶救措施 1. 人工呼吸/給氧 * 不給純氧：因嗎啡中毒時靠低氧血癥以

45、維持呼吸，如吸入 純氧，反而取消了這一自身調(diào)節(jié)機(jī)制，使呼吸進(jìn)一步抑制 2. 注射嗎啡拮抗劑(納洛酮) 3. 呼吸中樞興奮藥：尼可剎米（可拉明）,2020/7/11,88,禁忌癥 1. 分娩止痛、哺乳期止痛 2. 支氣管哮喘、肺心病患者 3. 顱腦損傷、顱壓增高病人及肝功能嚴(yán)重減退患者,2020/7/11,89,哌替啶（度冷?。?藥理作用 主要激動阿片受體（ 型 ） 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 鎮(zhèn)痛 作用較嗎啡弱而短（1/10），成癮性輕，不良反應(yīng)少 -臨床上幾乎取代了嗎啡鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 （易誘導(dǎo)入睡，但易醒，故不能作催眠藥） -可用于麻醉前給藥、人工冬眠,2020/7/11,90, 抑制呼吸 與嗎啡在等效鎮(zhèn)

46、痛劑量時，抑制呼吸的程度相等， 對延腦催吐化學(xué)感受器有興奮作用，能增加前庭器 官的敏感性，（易致眩暈、惡心、嘔吐） -心源性哮喘（但臨床仍用嗎啡）,2020/7/11,91,2.平滑肌 興奮胃腸道平滑肌、括約肌作用弱而短 （不引起便秘）-無止瀉作用 興奮膽道括約肌，提高膽內(nèi)壓，但較嗎啡弱 大劑量引起支氣管平滑肌收縮 對妊娠末期子宮平滑肌正常收縮無明顯影響 -不延緩產(chǎn)程 3.心血管系統(tǒng) 抑制血管運(yùn)動中樞,促進(jìn)組胺釋放使外周血管擴(kuò)張， -可致體位性低血壓 抑制呼吸，使CO2上升，擴(kuò)張腦血管，使顱內(nèi)壓上升,2020/7/11,92,臨床應(yīng)用 1. 鎮(zhèn)痛 取代嗎啡用于各種劇痛，內(nèi)臟絞痛要加阿托品，對2

47、-4 小 時不能娩出的分娩止痛也可用 2.心源性哮喘 3. 麻醉前給藥及人工冬眠 鎮(zhèn)靜作用可減少麻醉藥用量，與氯丙嗪、異丙嗪合用組 成冬眠合劑用于人工冬眠 不良反應(yīng) 基本同嗎啡,2020/7/11,93,安那度 特點(diǎn) 1. 短效鎮(zhèn)痛藥 2. 主要用于短時止痛 3. 與阿托品合用以解除胃腸道、泌尿道平滑肌痙攣性疼痛 4. 副作用較輕 芬太尼 特點(diǎn) 1. 鎮(zhèn)痛比嗎啡強(qiáng)100倍（故用量?。@效快，維持時間短用于各種原因的劇痛及麻醉前給藥 2. 加大劑量不增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，成癮性小 3. 大劑量產(chǎn)生明顯肌肉僵直，可用納絡(luò)酮拮抗 4. 靜注過速易抑制呼吸，禁用于支氣管哮喘、顱腦腫瘤、 外傷等及二歲以下小兒

48、,2020/7/11,94,美沙酮 特點(diǎn)： * 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度-與嗎啡相當(dāng) * 鎮(zhèn)靜作用-較弱 * 成癮性發(fā)生較慢、戒斷癥狀略輕，并使嗎啡的成癮性 減弱，也能減少嗎啡或海洛因因成癮者自我注射帶來 的血液傳播性疾病的危險 * 臨床應(yīng)用： 1. 創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛 2. 嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療 3. 禁用于分娩止痛,2020/7/11,95,二、阿片受體部分激動劑 噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新） 機(jī)制：激動受體、拮抗 受體 特點(diǎn) 1. 鎮(zhèn)痛作用：1/3嗎啡 2.呼吸抑制作用：1/2嗎啡 3.對平滑?。ㄓ绕涫悄懙览s?。?影響較弱 4. 成癮性很?。ǚ锹樽硇枣?zhèn)痛藥），但仍有依賴性的傾向 5. 不

49、良反應(yīng)少 6. 應(yīng)用：各種慢性鈍痛,2020/7/11,96,三、其他鎮(zhèn)痛藥 曲馬朵 特點(diǎn) 1. 為中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力與噴他佐辛相當(dāng) -適用中、重度急慢性疼痛 2. 不良反應(yīng)與其他鎮(zhèn)痛藥相似 治療量：不抑制呼吸 不影響心血管功能 不產(chǎn)生便秘 3.長期應(yīng)用也可成癮,2020/7/11,97,羅通定 消旋四氫巴馬汀-延胡索乙素 左旋四氫巴馬汀-羅通定 特點(diǎn) 1. 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于解熱鎮(zhèn)痛藥，弱于度冷丁 2. 對慢性持續(xù)性內(nèi)臟鈍痛療效比銳痛好 (如痛經(jīng)、分娩痛) 3. 鎮(zhèn)靜、催眠，醒后無不良反應(yīng)-可用于失眠,2020/7/11,98,阿片受體拮抗劑 納絡(luò)酮 特點(diǎn) 1. 為嗎啡拮抗藥，口服生物利用度低

50、 2. 注射給藥能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡類的作用，消除呼吸抑制， 增加呼吸頻率，對嗎啡成癮者可迅速誘發(fā)戒斷癥狀 3. 主要用于治療嗎啡急性中毒 納曲酮 特點(diǎn) 1. 作用與納絡(luò)酮相似 2.口服生物利用度高，中等劑量口服可維持24小時,2020/7/11,99,總 結(jié) 常用鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、哌替啶、芬太尼、噴他佐辛等，它們均可與阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛等作用。但各藥的作用強(qiáng)度不一，主要用于緩解或消除各種原因所致的劇痛 由于嗎啡最容易成癮，而且對呼吸的抑制作用大，故常以哌替啶代替使用。與其他藥相比，噴他佐辛屬于阿片受體的部分激動藥，鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于哌替啶，而成癮性極小，列為非麻醉藥品，故使用前途較廣 延胡索乙素與羅通

51、定的鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)于解熱鎮(zhèn)痛藥，但弱于哌替啶，主要用于一般性鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)小且無成癮性 納絡(luò)酮為阿片受體的純粹阻斷藥，可用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒解救和作研究阿片受體的工具藥,2020/7/11,100,附：癌痛的鎮(zhèn)痛治療 世界衛(wèi)生組織提出到2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛的目標(biāo)”，我國衛(wèi)生部于1991年4月下達(dá)了關(guān)于我國開展“癌癥病人三級止痛階梯治療”工作的指示 輕度疼痛-解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬等） 中度疼痛-弱阿片類藥（可待因、布桂嗪、曲馬朵等） 重度疼痛-強(qiáng)阿片類藥（嗎啡、哌替啶 、美沙酮、二氫埃托啡） 在用藥過程中要盡量選擇口服制劑，有規(guī)律地按時給藥而不是按需（只在痛

52、時）給藥；藥物劑量應(yīng)個體化；需要時可加輔助藥物，如解痙藥（止針刺樣痛、淺表性灼痛）、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥）,2020/7/11,101,第五節(jié) 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、而且大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物 它們在化學(xué)結(jié)構(gòu)上有很大的差別，但都可抑制體內(nèi)前列腺素（PG）的生物合成（目前認(rèn)為這是它們共同作用的基礎(chǔ)） -它們的作用有許多共同特點(diǎn) （由于其特殊的抗炎作用，故本類藥物又稱為非甾體抗炎藥）,2020/7/11,102,共同特點(diǎn) 一、 抗炎作用 除苯胺類，均有較強(qiáng)的抗炎作用 -用于控制風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，可使 體溫下降、組織腫脹消除、疼痛減輕，但無病因根

53、治作用 ，也不能防止疾病的發(fā)展以及合并癥的發(fā)生 機(jī)制 抑制環(huán)氧酶（ cyclo-oxygenase, COX） -使PG（prostaglandin）合成與釋放減少,2020/7/11,103,COX有兩種同工酶 ： 1. COX-1：結(jié)構(gòu)型 存在部位：血管、胃、腎等組織 功能： （1）保護(hù)胃腸粘膜 （2）調(diào)節(jié)血小板聚集 （3）調(diào)節(jié)外周血管阻力 （4）調(diào)節(jié)腎血流量的分布,2020/7/11,104,2. COX-2：誘導(dǎo)型 受各種化學(xué)、物理性損傷和生物因子的刺激，激活PLA2，水解細(xì)胞膜磷脂，生成花生四烯酸，后經(jīng)COX-2催化加氧生成前列腺素（PGS） 損傷因子也誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子，如IL-1、

54、TNF的合成，這些因子又能誘導(dǎo)COX-2表達(dá)，增加PGS的合成 在炎癥過程中： PGS -引起血管擴(kuò)張和組織水腫 與緩激肽協(xié)同致炎 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥： 通過抑制環(huán)氧酶（COX-2），使PG合成與釋放減少， 達(dá)到抗炎作用,2020/7/11,105,二、 鎮(zhèn)痛作用 特點(diǎn) * 中等程度的鎮(zhèn)痛，作用弱于度冷丁 * 對銳痛-創(chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛無效 * 對持續(xù)性慢性鈍痛如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛 痛經(jīng)等（多為炎性疼痛）有效 * 無耐受性、成癮性，不抑制呼吸，毒性低 鎮(zhèn)痛部位 主要在外周 （但不排除在中樞和外周神經(jīng)的抗知覺作用）,2020/7/11,106,鎮(zhèn)痛機(jī)制 抑制環(huán)氧酶（COX）-減少PG的合成與釋放,傷害刺激,組織損傷或炎癥,致痛致炎物質(zhì) 如 緩激肽,PG（E1、E2、F2 ）,痛覺感受器,痛反應(yīng)（炎性痛）,致痛、致炎 增敏（放大作用）,解熱鎮(zhèn)痛藥,（一）,2020/7/11,107,2020/7/11,108,三、 解熱作用 -影響下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞 -增強(qiáng)散熱過程（對產(chǎn)熱過程無明顯影響） -與氯丙嗪對體溫的影響不同 -解熱作用與抑制中樞PG合成有關(guān),2020/7/11,109,（一）體溫調(diào)節(jié)機(jī)理（生理）,高溫,皮膚感受器 冷