嗜鉻細(xì)胞瘤診治進(jìn)展課件

1、嗜鉻細(xì)胞瘤診治進(jìn)展,1,PPT學(xué)習(xí)交流,嗜鉻細(xì)胞瘤,定義 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,2,PPT學(xué)習(xí)交流,嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）,起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，因其細(xì)胞內(nèi)兒茶酚胺與重鉻酸鹽鹽氧化反應(yīng)呈暗黑色而得名 分泌兒茶酚胺的腫瘤，可以是腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤，也可以是副交感神經(jīng)瘤，神經(jīng)節(jié)瘤，或神經(jīng)細(xì)胞瘤等,3,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)病率,雖然嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓原因之一，有報(bào)告指出它在高血壓中所占比例低于 1，但因其早發(fā)現(xiàn)和治療而可治愈，需引起臨床醫(yī)師足夠的重視 有一組研究指出，嗜鉻細(xì)胞瘤每年的發(fā)病率為0.8/10萬(wàn)；有一種尸檢報(bào)告指出，約有半數(shù)的嗜

2、鉻細(xì)胞瘤死后才明確診斷，表明該瘤仍經(jīng)常被漏診,4,PPT學(xué)習(xí)交流,位于腎上腺者約占8090 大多數(shù)為一側(cè)性 少數(shù)為雙側(cè)性或?yàn)槟I上腺瘤與另一側(cè)為腎上腺外瘤并存 這種多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤較多見(jiàn)于兒童和家族性患者 腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤 主要位于腹部，多在腹主動(dòng)脈旁（約1015） 其他少見(jiàn)部位： 腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝及下腔靜脈之間 近胰頭部位、髂窩或近髂窩血管處如卵巢、膀胱內(nèi)、直腸后 更少見(jiàn)：胸內(nèi)（主要在后縱隔或脊柱旁）、頸部、顱內(nèi),部位,5,PPT學(xué)習(xí)交流,髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞瘤 產(chǎn)生去甲腎上腺素和腎上腺素，以前者為主 極少數(shù)只分泌腎上腺素 家族性者可以腎上腺素為主 腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤， 除主動(dòng)脈旁嗜鉻體（

3、zuckerkandle organ）所致者外，只產(chǎn)生去甲腎上腺素，不能合成腎上腺素 因?yàn)閷⑷ゼ啄I上腺素轉(zhuǎn)變?yōu)槟I上腺素的PNMT（苯乙醇N甲苯轉(zhuǎn)移酶）需要高濃度的皮質(zhì)醇才能激活，只有腎上腺髓質(zhì)及主動(dòng)脈旁嗜鉻體才具備此條件,激素分泌,6,PPT學(xué)習(xí)交流,合成兒茶酚胺的原料是酪氨酸，后者是從食物攝取或在肝臟中從苯丙氨酸轉(zhuǎn)變而來(lái),7,PPT學(xué)習(xí)交流,嗜鉻細(xì)胞瘤可以產(chǎn)生多種肽類激素，其中一部分可能引起嗜鉻細(xì)胞瘤中一些 不典型癥狀 面部潮紅（舒血管腸肽、P物質(zhì)） 便秘（鴉片類、生長(zhǎng)抑素） 腹瀉（血管活性腸肽、血清素、胃泌素） 面色蒼白、血管收縮（神經(jīng)肽Y） 低血壓或休克（舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素） 等等

4、,8,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),癥狀 頭痛、多汗癥、心悸、焦慮、震顫、惡心、嘔吐、腹痛和胸痛、體重下降、呼吸困難、怕熱、便秘、肢體感覺(jué)異常、抽搐 體征 高血壓（持續(xù)性和/或發(fā)作性）、直立性低血壓。心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、尿后心動(dòng)過(guò)速、蒼白或陳紅、震顫、Raynauds phenomenon、甲狀腺腫大（間歇性）、發(fā)熱 并發(fā)癥 左心室功能不全、肺水腫、循環(huán)性休克、腦血管意外、麻痹性腸梗阻,9,PPT學(xué)習(xí)交流,Aide-menoire to important of phaeochromocytomas,SIX Hs Hypertension Headache Hyperhidrosis Hypomo

5、tility of gut Hyperglycemia Hypermetabolism RULE of 10 10 percent hypermetabolism 10 percent hyperglycaemia 10 percent malignant 10 percent extra-adrenal 10 percent occur children FOUR Cs Cholelithiasis Cutaneous lesions Cerebellar haemangioblastoma Cushings syndrome,10,PPT學(xué)習(xí)交流,相關(guān)疾病,多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征IIa 甲

6、狀腺髓樣癌 甲旁亢（增生） 嗜鉻細(xì)胞瘤 多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征IIb 如上所述 Marfanoid phenotype 內(nèi)臟神經(jīng)瘤,神經(jīng)皮下綜合征 神經(jīng)纖維瘤病 von Hippel-Lindau disease 毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào) 節(jié)結(jié)性硬化癥 sturge-weber綜合征 多發(fā)性腫瘤三聯(lián)綜合征 腎上腺外副交感神經(jīng)瘤 胃上皮樣平滑肌肉瘤 肺軟骨瘤,11,PPT學(xué)習(xí)交流,Vo Hippel-Lindau disease（VHL綜合征）,一種常染色體顯性遺傳腫瘤綜合征 癥狀 CNS血管細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜血管瘤、腎細(xì)胞癌、內(nèi)臟囊腫、嗜鉻細(xì)胞瘤和胰島細(xì)胞腫瘤 這些病人中有2535有單側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，

7、1520有胰島細(xì)胞瘤,12,PPT學(xué)習(xí)交流,Sturge-weber綜合征,Sturge(1987)和weber(1936)先后提出而得名 可能是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)障礙引起血管擴(kuò)張，但血管瘤之間所見(jiàn)黑色素難以內(nèi)胚層畸形解釋 主要表現(xiàn)： 面部血管痣 早期出現(xiàn)癲癇發(fā)作 面部血管痣的對(duì)側(cè)偏癱和發(fā)育不全 乳兒期以后顱骨X線片上有雙邊形鈣化，同時(shí)顱狹小征和顱骨增厚,13,PPT學(xué)習(xí)交流,誘發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺的常見(jiàn)因素,自發(fā)性分泌 運(yùn)動(dòng) 彎腰壓迫 排尿 排便 腹部壓迫 麻醉誘導(dǎo) 觸摸腫瘤 用勁如分娩期 注射某些藥物：組織胺、酪胺、胍乙啶、胰高血糖素、納絡(luò)酮、滅吐靈、氟哌多利、ACTH、細(xì)胞毒藥物 三環(huán)

8、類抗憂郁藥 吩噻嗪類,14,PPT學(xué)習(xí)交流,假性嗜鉻細(xì)胞瘤常見(jiàn)原因,焦慮狀態(tài) 高腎上腺素性原發(fā)性高血壓 絕經(jīng)期血管舒縮不穩(wěn)定狀態(tài) 高通氣狀態(tài) 過(guò)度咖啡攝入 戒酒綜合征 間腦性癲癇（自發(fā)性癲癇） 自發(fā)性高反射狀態(tài) 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),15,PPT學(xué)習(xí)交流,假性嗜鉻細(xì)胞瘤常見(jiàn)原因,其他發(fā)作性高血壓原因 急性間歇性發(fā)熱 急性或慢性中毒 脊髓癆危象 可樂(lè)定、甲基多巴驟停,16,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷,病史 體檢 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定 藥理試驗(yàn) 影像血檢查等 同時(shí)還需排除繼發(fā)性高血壓的其他疾病,17,PPT學(xué)習(xí)交流,那些病人需作嗜鉻細(xì)胞瘤的篩選檢查？,18,PPT學(xué)習(xí)交流,高血壓呈

9、陣發(fā)性表現(xiàn)，典型的三聯(lián)征包括頭痛、心悸和出汗 頑固性高血壓 突出的血壓不穩(wěn)定 在麻醉、手術(shù)或血管造影時(shí)嚴(yán)重的血壓升高反應(yīng) 麻醉、手術(shù)、妊娠期不能解釋的低血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤家族史，或相關(guān)的家族性疾病如MEN-2，神經(jīng)纖維瘤或主動(dòng)脈球（嗜鉻體）腫瘤 腎上腺偶發(fā)瘤 特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病,篩選指標(biāo),19,PPT學(xué)習(xí)交流,血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定,直接測(cè)定尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草基杏仁酸（VMA）、甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）對(duì)持續(xù)高血壓及陣發(fā)性高血壓的發(fā)作具有重要的診斷意義，但需正常高界2倍以上 但需主要攝入咖啡、可樂(lè)飲料、L-dopa、拉貝絡(luò)爾（柳胺卞心定）、心得安、四環(huán)

10、素等可致假陽(yáng)性結(jié)果；休克、低血糖、高顱內(nèi)壓等也可致內(nèi)源性兒茶酚胺增高,20,PPT學(xué)習(xí)交流,傳統(tǒng)的測(cè)定24h尿VMA，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤診斷敏感性只有60，而尿甲氧基腎上腺素測(cè)定的敏感性和特異性均可達(dá)90，而尿游離腎上腺素測(cè)定更好，對(duì)診斷家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤II和腎上腺髓質(zhì)增生很有意義。 血漿去甲基腎上腺素和腎上腺素測(cè)定對(duì)本病診斷的特異性達(dá)95，敏感性達(dá)85，尤其對(duì)那些血漿兒茶酚胺測(cè)定不高者。 血漿腎上腺素增高和尿甲氧基腎上腺素排泄增高一般提示腫瘤來(lái)源于腎上腺，而去甲基腎上腺素分泌腫瘤常為很大的腎上腺腫瘤或副交感神經(jīng)瘤。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,血小板兒茶酚胺測(cè)定： 血小板能攝取和儲(chǔ)存兒茶酚胺，因而

11、測(cè)定血小板兒茶酚胺有利于嗜鉻細(xì)胞瘤之診斷，尤其是對(duì)于那些血漿兒茶酚胺測(cè)定結(jié)果模棱兩可可能有幫助 血漿嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A） 是一種酸性蛋白，它在交感神經(jīng)末端囊泡中與兒茶酚胺一起合成和釋放 在一組37例嗜鉻細(xì)胞瘤和74例其他類型高血壓的研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤診斷敏感性83，特異性96,22,PPT學(xué)習(xí)交流,抑制試驗(yàn),使用于持續(xù)性高血壓、陣發(fā)性高血壓發(fā)作期，血壓 高于170/110mmHg或血漿CA水平中度升高時(shí) 可樂(lè)定抑制試驗(yàn) 酚妥拉明試驗(yàn),23,PPT學(xué)習(xí)交流,可樂(lè)定抑制試驗(yàn),原理：可樂(lè)定是中樞性a2腎上腺素受體促效劑，抑制兒茶酚胺從中樞神經(jīng)原釋放，但對(duì)自主釋放兒茶酚胺

12、的腫瘤則無(wú)作用。,24,PPT學(xué)習(xí)交流,方法：口服可樂(lè)定0.3mg，服藥前和后1、2、3小時(shí)分別采血測(cè)定兒茶酚胺（CA）。 結(jié)果：非嗜鉻細(xì)胞瘤病人口服可樂(lè)定后23h，血壓下降，血兒茶酚胺抑制50以上，或低于3nmol/L（500pg/ml）。嗜鉻細(xì)胞瘤患者瘤體分泌大量CA入血，不可被可樂(lè)定抑制。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,酚妥拉明試驗(yàn),原理：Regitine為一種-受體阻滯劑,能阻滯腎上腺素及去甲腎上腺素的加壓作用.嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓是由于分泌過(guò)多的腎上腺素及去甲腎上腺素所致.故當(dāng)嗜鉻的高血壓發(fā)作時(shí),注射Regitine后,視血壓下降情況,可與其它原因所致的高血壓鑒別.,26,PPT學(xué)習(xí)交流,

13、方法,試驗(yàn)前一周不用任何降壓藥 試驗(yàn)前48小時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑 試驗(yàn)前0.5-1小時(shí)患者應(yīng)臥床休息,周圍環(huán)境應(yīng)安靜 靜脈緩慢滴注5-10%GS,以保持通道,然后每分鐘測(cè)血壓一次,直至血壓平穩(wěn),當(dāng)血壓持續(xù)在170/110mmHg以上時(shí),方能進(jìn)行試驗(yàn),27,PPT學(xué)習(xí)交流,從輸液管中快速注入Regitine 5 mg 注入后每30秒測(cè)血壓一次,3分鐘后每分鐘測(cè)血壓一次,共10分鐘,記錄血壓 注:試驗(yàn)時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素1支,28,PPT學(xué)習(xí)交流,結(jié)果,正常人注射后,收縮壓較基礎(chǔ)壓下降35mmHg以內(nèi),舒張壓下降在25mmHg以內(nèi) 嗜鉻細(xì)胞瘤:血壓持續(xù)在170/110mmHg以上者注射后,血壓下降超過(guò)

14、35/25mmHg,且可持續(xù)3-5分鐘,29,PPT學(xué)習(xí)交流,激發(fā)試驗(yàn),適用于疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的陣發(fā)性高血壓的病人，血 壓正常的發(fā)作間歇期或較長(zhǎng)時(shí)間未發(fā)作，不能確診 或排除的病人。 冷加壓試驗(yàn) 胰高血糖素試驗(yàn) 組胺試驗(yàn) 酪胺試驗(yàn) 胃復(fù)胺試驗(yàn),30,PPT學(xué)習(xí)交流,胰高血糖素試驗(yàn),方法：靜注glucagon 1mg(或2mg)，觀察血壓和血漿兒茶酚胺，3min血漿兒茶酚胺是基礎(chǔ)值的3倍以上，或濃度 12nmol/L（2000pg/ml），對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤病人，陽(yáng)性率達(dá)90以上，本法較安全和準(zhǔn)確,31,PPT學(xué)習(xí)交流,有作者認(rèn)為，glucagon試驗(yàn)有較高的特異性，但敏感性差、Conidine試驗(yàn)有較高

15、的敏感性，但特異性差。若兩個(gè)試驗(yàn)均為陰性，則嗜鉻細(xì)胞瘤基本可以排除,32,PPT學(xué)習(xí)交流,定位檢查,B超檢查腎上腺及腎上腺外腫瘤 CT掃描 放射性核素標(biāo)記的間碘卞胍（MIBG）、生長(zhǎng)抑素（SS）類似物奧曲肽作閃爍顯像 靜脈導(dǎo)管術(shù)不同部位取血測(cè)兒茶酚胺濃度,33,PPT學(xué)習(xí)交流,CT檢查，先腎上腺區(qū)域CT，若陰性需作整個(gè)腹部、盆腔、胸部、頸部等。因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤中98在腹腔，90在腎上腺。它的敏感性可達(dá)93100。由于腫瘤較大，可以不用造影劑，以免檢查時(shí)發(fā)生高血壓危象。 MRI檢查對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤診斷有很高的特異性，特別適用于腫瘤接近大血管部位，因?yàn)檠懿课坏男盘?hào)時(shí)空的。本法有利于副交感神經(jīng)節(jié)瘤，尤其

16、在腹部外如縱隔或心腔內(nèi)腫瘤。 靜脈導(dǎo)管取血法測(cè)定腎上腺素和取甲基腎上腺素，適用于臨床和生化均支持診斷嗜鉻細(xì)胞瘤，但CT檢查為陰性的患者。導(dǎo)管從頸內(nèi)靜脈插入。腎上腺靜脈中腎上腺素主要來(lái)自于腎上腺髓質(zhì)，腎上腺素：去甲腎上腺素正常為410：1。若腎上腺素：去甲腎上腺素1，則提示腫瘤的存在。本法對(duì)確定雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤也有幫助。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,在作任何創(chuàng)傷性檢查前 先用a和腎上腺素能阻滯劑，通常選用非選擇性和非競(jìng)爭(zhēng)性制劑，如酚卞胺（phenoxybenzamin）1020mg, q6h,在第一劑后伴用心得安40mg，q8h 也可以選用哌唑嗪和心得安聯(lián)用。a阻滯劑必須先用，然后再用 阻滯劑 因?yàn)橄扔?/p>

17、b-阻滯劑有可能引起相反的a-腎上腺素能刺激作用。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,放射性核素掃描MIBG和奧曲肽,MIBG(meta-iodo benzylguanide，放射核素標(biāo)記的間碘卞胍)是胍乙啶類似物，被嗜鉻細(xì)胞攝取并濃集于囊泡中。本法對(duì)腫瘤的定位，尤其時(shí)對(duì)腎上腺外副交感神經(jīng)節(jié)和轉(zhuǎn)移腫瘤有定位作用。 正常腎上腺髓質(zhì)可見(jiàn)率達(dá)8090。有10的腫瘤不能發(fā)見(jiàn)（假陰性），但假陽(yáng)性率低（13%），對(duì)惡性和家族性嗜鉻細(xì)胞瘤幾乎100。 奧曲肽掃描 生長(zhǎng)抑素（SS）受體正常時(shí)存在于腎上腺髓質(zhì)核副交感神經(jīng)節(jié)。嗜鉻細(xì)胞瘤組織中，這種受體突變?cè)黾印W曲肽，用111InDTPA(diethylenetria-mi

18、nepenta acetic acid)標(biāo)記掃描，對(duì)腎上腺外及轉(zhuǎn)移的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤特別有診斷價(jià)值。 某些惡性腫瘤，SS受體向下調(diào)節(jié)，因而SS掃描陰性的腫瘤預(yù)示著預(yù)后差。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,Clinical suspition of pheochromocytoma,24-hr urine for unmetabolized catecholaminesmetanephrines and creatinine,Medical management,Plasma metanephrines Or catechotamines*,Adrenal imaging (MRI or CT ),Phar

19、macologic testing Clonidine suppression Or glucagon stimulation,Tumor visualized,Tumor not visualized,MRI of chest abdomen pelvis;MIBG/octreotied scintigraphy,Tumor not visualized,Tumor visualized,Medical management,Medical preooperative Treatment,surgery,normal,equivocal,2-fold elevation,equivocal,Medical