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1、小兒頸淋巴結(jié)腫大的診斷思路,溫州醫(yī)科大學附屬杭州市兒童醫(yī)院 李光乾,2,關(guān)于人體淋巴結(jié),淋巴結(jié)(Lymph nodes,LN):450600個/個體 外周/次級免疫器官,是淋巴細胞增殖與分化的場所 正常淋巴結(jié):直徑0.20.5cm、豆形/橢圓形,質(zhì)軟扁平、表面光滑,無壓痛,與周圍組織無粘連 正常人可觸及的淺表淋巴結(jié)部位:頜下、頸、腋下、腹股溝 健康兒童和青少年:在下頜可觸及1cm的淋巴結(jié),質(zhì)軟扁平,3,4,關(guān)于兒童淋巴結(jié),兒童淋巴組織在青春期前逐步增大,然后慢慢萎縮 兒童至48歲時LN最明顯;90%的8歲孩子可捫及頸部LN 兒童正常LN直徑一般1.0 cm左右,鎖骨上LN通常不能觸及 免疫缺陷
2、患兒全身淺表LN不能觸及(但免疫缺陷伴高IgM血癥及漿細胞病患者淋巴結(jié)、腺樣體及肝脾多腫大),5,健康兒童可觸及的淺表LN位置及出現(xiàn)幾率,6,淋巴結(jié)腫大概述,定義:指LN直徑超過1.5cm,伴外形改變,質(zhì)地異常 兒童可觸及的頸部LN病變非常常見,大多數(shù)均為反應性增生及其他炎癥性病因 臨床醫(yī)生針對小兒頸LN腫大的首要任務是排除/確證結(jié)核感染和惡性腫瘤,7,幾個名詞,Lymphadenopathy 淋巴結(jié)由于感染、炎癥、腫瘤等引起的淋巴結(jié)腫大 Generalized lymphadenopathy 2組、不相關(guān)的淋巴結(jié)?。[大) Regional lymphadenopathy 同一組內(nèi)的淋巴結(jié)病
3、(腫大) Lymphadenitis 淋巴結(jié)的急性/慢性炎癥,通常源于某部位的急性細菌(包括毒素)炎癥,8,3歲,頸淋巴結(jié)腫大伴失明,Burkitt 淋巴瘤,Youssef D, et al. La Tunisie Medicale, 2015;93:66-68,9,頭頸部淋巴結(jié)和相應的引流區(qū),Sahai S. Pediatr Rev, 2013;34(5):216-227,未觸及淋巴結(jié),但若其引流區(qū)有感染證據(jù),應高度懷疑免疫缺陷,10,局部性淋巴結(jié)病的部位及相關(guān)疾病,Sahai S. Pediatr Rev, 2013;34(5):216-227,11,33例兒童頸淋巴結(jié)腫大臨床與病因分析,
4、王葉紅中華兒科雜志, 2007, 45(4):299-300,12,頸淋巴結(jié)腫大原因,感染因素 腫瘤因素 其他,13,頸淋巴結(jié)腫大原因,感染因素 腫瘤因素 其他,14,感染因素,細菌性 牙齒、扁桃體、面部/頭皮細菌感染;結(jié)核;梅毒;貓抓??;萊姆病 病毒性 皰疹性口炎,EBV,CMV、HIV感染 寄生蟲 弓形體病,15,頸部淋巴結(jié)炎,是兒童期最常見的局部淋巴結(jié)炎 病原體及各自特點 金葡菌、鏈球菌:化膿性 CMV:發(fā)熱、咽喉炎癥、脾腫大 巴爾通氏體:淋巴結(jié)腫大可持續(xù)14月 弓形蟲:多為無癥狀性頸淋巴結(jié)腫大,WHO報道,淋巴結(jié)腫大原因不明的,15%由弓形蟲引起 非結(jié)核性分支桿菌:通常單側(cè);頸部、頜下
5、或耳前淋巴結(jié)腫大;最常見于幼兒;LN相對不痛、初期堅實,逐漸軟化破潰(見右上圖),16,頸部淋巴結(jié)炎,病原體及各自特點 GAS、SA:化膿性 病毒: EBV CMV可僅表現(xiàn)發(fā)熱、咽喉炎輕、脾腫大明顯 巴爾通氏體:淋腫可持續(xù)1-4月 弓形蟲:多為無癥狀性頸淋腫;10%獲得性弓病為慢性頸后組淋腫伴乏力、無顯著高熱 非結(jié)核性分支桿菌:通常單側(cè);頸部、頜下或耳前淋腫;最常見于幼兒;LN相對不痛、初期堅實,逐漸軟化破潰;多手術(shù)切除 【見右上圖】,17,結(jié)核性淋巴結(jié)炎,多低熱 腫大淋巴結(jié)質(zhì)較硬(纖維化或鈣化)、表面不光滑,質(zhì)地不均勻(干酪樣變),或因干酪樣壞死而呈囊性,或與皮膚粘連,活動度差 ,可破潰 常
6、伴發(fā)肺結(jié)核 PPD和血中結(jié)核抗體陽性 確診:多次、多部位地做淋巴結(jié)穿刺、涂片和活體組織檢查,并找出原發(fā)病灶,PPD(+) X線檢查疑診結(jié)核 有傳染性TB患者的接觸史 符合上述3條中的2條,提示結(jié)核性淋巴結(jié)炎的敏感性達92%,18,EBV所致頸淋巴結(jié)炎,三聯(lián)征(發(fā)熱、咽扁炎、淋腫) VCA-IgM是最特異的血清學檢查 頸前、頸后及頜下淋腫最明顯 腋下及腹股溝淋腫次常見 50%合并脾腫大 1030%合并肝腫大 應用羥氨芐等半合成青霉素皮疹發(fā)生率8090% 主要死因:脾破裂,19,貓抓病,指患者被貓抓或咬之后,引起傷口附近的淋巴結(jié)發(fā)炎 80%以上年齡在21歲以內(nèi),60%為男性 患者中8799%在患病
7、數(shù)周內(nèi)有和貓接觸的病史(少數(shù)人有被狗抓/咬過,或是被木頭碎片、別針、仙人掌等刺過);75%患者身上可找到曾被貓抓或咬過的痕跡 尚未發(fā)現(xiàn)此病在人-人間的傳染,20,貓抓病,臨床表現(xiàn) 慢性疼痛的局部淋巴結(jié)腫大是貓抓病患者就醫(yī)的最主要原因 在淋腫前14周,幾乎都有與貓接觸史 在貓抓痕或咬痕處有一個或多個紅色丘疹或水皰,25cm大小,為病原侵入人體處。見于90%以上患者。丘疹約在感染后712天出現(xiàn),持續(xù)數(shù)日至數(shù)月,21,貓抓病,臨床表現(xiàn) 淋巴結(jié)腫大: 80%以上患者的淋腫見于腋窩、頸部、下頜;少數(shù)發(fā)生在腹股溝、大腿、耳前等處 通常僅一個淋巴結(jié)腫大;約20%患者在同一區(qū)域有2個以上淋巴結(jié)腫大 腫大的淋巴
8、結(jié)會疼痛,表面皮膚有明顯的紅腫 大部分為15cm,偶爾可大至810cm 一般,淋巴結(jié)愈腫大,紅腫熱痛愈明顯,愈易化膿 腫大的淋巴結(jié)大部分在26 m內(nèi)慢慢消失,最長者可達2年,22,頸淋巴結(jié)腫大原因,感染因素 腫瘤因素 其他,23,腫瘤因素,原發(fā)性 相對常見:霍奇金?。环腔羝娼鹆馨土?;白細胞尤其是淋巴細胞型白血病 罕見:皮膚T細胞淋巴瘤;幼年橫紋肌肉瘤 繼發(fā)性 癌(口腔、唾液腺或鼻咽部轉(zhuǎn)移性腫瘤),惡性黑色素瘤,尤文肉瘤,其他間葉腫瘤,24,惡性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML),可原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織 血清堿性磷酸酶,骨髓檢查,病理活檢 B超淋巴結(jié)血流豐富,可見小血管自
9、淋巴門進入淋巴結(jié)內(nèi),分支達淋巴結(jié)的皮質(zhì)區(qū),甚可達淋巴結(jié)包膜下,25,頸淋巴結(jié)腫大原因,感染因素 腫瘤因素 其他,26,其他因素,皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(川崎?。?組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎(菊池?。?統(tǒng)性紅斑狼瘡(布洛芬禁用)、幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 結(jié)節(jié)病,竇性組織細胞增多癥,血管濾泡增生(包括Castleman病、伴嗜酸粒細胞的血管淋巴樣增生即木村病及相關(guān)疾?。?免疫球蛋白(IgG)重鏈病、低丙種球蛋白血癥,27,川崎病之頸淋巴結(jié)腫大,構(gòu)成川崎?。↘D)診斷之6條主要癥狀之一 直徑1.54.5cm,堅硬有觸痛,熱退時消退 不僅頸部淋巴結(jié)有病變,全身均有;頸淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)率約50% 急性非化膿性、一過
10、性腫大,以前頸部最為顯著,直徑通常1.5cm以上,大多在單側(cè),稍有壓痛 于發(fā)熱后3天內(nèi)發(fā)生,數(shù)日后自愈,28,川崎病急性期淋巴結(jié)活檢,大多數(shù)LN病變?yōu)榉翘禺愋?表現(xiàn)為竇的擴張,副皮質(zhì)區(qū)增大 部分LN因缺血出現(xiàn)程度不等的壞死區(qū)域,伴小血管內(nèi)纖維素性血栓及分布于血管周邊的核碎片,Yokonchi Y, et al. Histopathology, 2013;62(3):387-96,29,川崎病之頸淋巴結(jié)腫大,30,組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎,三大主征: 痛性淋巴結(jié)腫大,且有時與發(fā)熱有關(guān);發(fā)熱達高峰,淋巴結(jié)腫大疼痛越明顯 發(fā)熱34d后局部淋巴結(jié)腫大,以頸部淋巴結(jié)最常見;耳前、腋下、腹股溝、腸系膜淋巴結(jié)
11、也可累及,少數(shù)伴全身淋巴結(jié)腫大。直徑12cm,很少大于3cm。一般排列呈串珠狀,偶可見數(shù)個淋巴結(jié)融合成56cm大的包塊,輕度壓痛,表面無紅腫 全部病例的發(fā)熱對抗菌素治療無反應,全身癥狀重,局部反應輕 WBC,骨髓有時呈感染性骨髓像或增生活躍,31,組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎,病理改變: 病理改變包括淋巴細胞變性、壞死,部分細胞母細胞化,組織細胞增殖,但無中性粒細胞浸潤(確診本病有賴于此) 與一般組織壞死不同,病變往往始于皮質(zhì)和副皮質(zhì)區(qū),其后為壞死期,表現(xiàn)為廣泛的凝固液化壞死灶,留有大量核碎片,周圍出現(xiàn)薄層組織增生 早期(增殖階段)誤診率達3040%,32,伴嗜酸粒細胞的血管淋巴樣增生(Kimura
12、 diseaes ),李某,男,7歲6月。 主訴:頸部包塊5年余 查體:雙側(cè)頸部及頜下淋巴結(jié)腫大,呈串珠樣排列,最大約2.52,質(zhì)韌,活動度好,無壓痛 輔助檢查: 彩超:雙側(cè)頸部及頜下淋巴結(jié)腫大 CT:頸LN腫大并頸靜脈擴張 EBV:核抗原IgG(+),殼抗原IgG(+) 血常規(guī):嗜酸細胞比率:39.24%,33,伴嗜酸粒細胞的血管淋巴樣增生(Kimura diseaes ),初步診斷:頸淋巴結(jié)反應性增生 診斷依據(jù): A.既往有反復扁桃體炎病史, B.扁腺術(shù)后頸部淋巴結(jié)腫大明顯減小 待排除:組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎、結(jié)核;木村病、惡性淋巴瘤 轉(zhuǎn)血液科激素治療后LN變小,嗜酸細胞比率正常,34,伴
13、嗜酸粒細胞的血管淋巴樣增生(Kimura diseaes ),需補充資料 病史:有無結(jié)核病接觸史,LN腫大開始時間,持續(xù)增大還是時大時???有無發(fā)熱及全身其他癥狀?本次復發(fā)是否伴有其他癥狀,頭面部是否存在其他感染源,抗感染治療是否有效? 輔助檢查:嗜酸細胞比率、異淋、血沉、EBV抗體、CMV抗體、肝腎功、PPD、弓形蟲IgG、IGM,胸片、腹部B超 病理活檢:入院后全麻下取兩最大頜下LN送病理:回報木村病,送省醫(yī)院病理會診確認符合Kimura,35,竇性組織細胞增生癥伴塊狀淋巴結(jié)腫大(Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy, SHML),
14、是一種少見的良性自限性疾病 表現(xiàn)為雙側(cè)頸淋巴結(jié)的無痛性腫大 其它處淋巴結(jié)或結(jié)外病變(如皮膚、軟組織、骨損害)見于40%以上的患者 病因不明,可能與EB病毒、皰疹病毒感染及機體細胞免疫損傷有關(guān) 組織學特點:組織細胞群的竇性增生,并與其它淋巴樣細胞和漿細胞相混合,病變細胞缺乏典型的LC細胞核凹陷特點 CD1a抗原(-);超微結(jié)構(gòu)缺乏Birbeck 顆粒。,36,泛發(fā)性淋巴結(jié)?。[大),幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 SLE 血清病 其它藥物不良反應(尤其是苯妥英及其它抗癲癇藥、別嘌呤醇、異煙肼、抗甲狀腺藥 、乙胺嘧啶等 白血病 淋巴瘤 神經(jīng)母細胞瘤,37,頸部淋巴結(jié)腫的比較,38,淋巴結(jié)炎時,淋巴結(jié)活檢指征及
15、方法,指征: 急性炎癥性、有波動感的淋腫,尤其是3cm者 抗生素治療無反應者 活檢方法: open biopsy:對診斷免疫缺陷病有重要意義,尤其是診斷不明或伴淋巴組織增生的免疫缺陷病者 Fine needle aspiration cytology:簡單、安全、快速、可靠、價廉??偟脑\斷敏感性為90.9%。非特異;在兒童不能可靠地排除惡性腫瘤;不同單位敏感性不同,1. Hafez HN, et al. J Egypt Natl Canc Inst , 2011;23:105-114,39,淋巴結(jié)病時,淋巴結(jié)活檢指征及結(jié)果,活檢指征 活檢結(jié)果,Sahai S. Pediatr Rev, 2013
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