重癥監(jiān)測ppt課件

1、.,1,重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇,杭州師范學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室 施偉,.,2,第一節(jié) 重癥監(jiān)測治療病室intensive care unit （ ICU ）,.,3,ICU的特點,是醫(yī)院中危重病人集中管理的場所 具一支對危重病進行緊急救治的醫(yī)護隊伍 配備先進的檢測技術(shù) 具備先進的治療技術(shù),.,4,ICU的體制和建設(shè),體制 ?？艻CU 、綜合ICU和部分綜合ICU 建設(shè) 病房和床位要求 地點：手術(shù)室或各個病房。床位：總床位數(shù)的12%、每床有1518的面積。布局、電路（兩路以上）儀器,.,5,儀器配備 1.監(jiān)測和專項治療儀器設(shè)備 2.診斷儀器設(shè)備 3.護理設(shè)備,.,6,.,7,人員配備 醫(yī)師與床位比

2、1：0.51。護士與床位比3：1。其他專門人才如呼吸治療師、藥劑師、醫(yī)學(xué)工程師等,.,8,工作內(nèi)容,收治對象 1.危重病人 2.經(jīng)積極治療能獲得成功 適應(yīng)癥 各種術(shù)后危重病 必須呼吸支持的病人 心衰，各種低排綜合征或嚴重心律失常 各類休克 嚴重代謝障礙,.,9,急性腎功能障礙 器官移植急性藥物中毒 其他經(jīng)短期強化治療可望恢復(fù)的急性衰竭病人 非適應(yīng)癥 腦死亡病人 急性傳染病 惡性腫瘤晚期 并無急性危象的慢性病人；老死病人,.,10,日常工作內(nèi)容,1.監(jiān)測：呼吸、循環(huán)、水電酸堿、其他臟器功能 2.針對病情積極有效的治療 3.改善和促進臟器功能的恢復(fù),.,11,a.循環(huán)系統(tǒng) 基本指標：神志、皮膚色澤

3、、體溫、尿量、周圍脈率和強度、心臟節(jié)律和血壓 血流動力學(xué)監(jiān)測,.,12,b.呼吸系統(tǒng) 呼吸功能監(jiān)測 呼吸治療 氧治療 機械通氣,.,13,3.其他器官系統(tǒng)的功能監(jiān)測 消化系統(tǒng)：急性胃腸出血的監(jiān)測 肝功能的監(jiān)測 胃腸粘膜PH監(jiān)測,.,14,腎功能的監(jiān)測 尿量、尿比重、尿電解質(zhì)、血電解質(zhì)、血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率、肌酐清除率 腦功能監(jiān)測,.,15,治療要求： 臟器功能支持和原發(fā)病控制 加強與集中 共同特點（危重期共同通路） 整體觀念 確定治療的先后急緩 區(qū)分和監(jiān)測原發(fā)性治療和繼發(fā)性治療 區(qū)分支持治療和替代治療,.,16,第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇,.,17,心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的概念, 復(fù)蘇 （Re

4、suscitation) 搶救各種重危病人所采取的一切措施 心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary resuscitation-CPR) 針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施 人工呼吸替代病人的自主呼吸 心臟按壓形成暫時人工循環(huán)并且 誘發(fā)心臟的自主搏動 心肺腦復(fù)蘇（Cardiopumonary cerebral resuscitation-CPCR） 從心臟停搏到細胞壞死的時間以腦細胞最短 將“CPR”擴展為“CPCR”,.,18, 1960s 現(xiàn)在 心臟驟停后CPR轉(zhuǎn)歸較差的主要因素 1.CPR前，心臟驟停時間過長 2.室顫時間延長，缺乏針對性治療 3.心臟按壓期間，冠狀動脈和腦灌注不當(dāng),心

5、肺復(fù)蘇的歷史,.,19,二、心臟呼吸驟停的原因,（一）心臟呼吸驟停的原因 導(dǎo)致心臟呼吸驟停的原因眾多，80%以上是由于心血管疾病所致，20%左右為其他原因。 1心血管疾病 冠心病 （占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心臟破裂、心功能不全、冠狀動脈栓塞等。 非粥樣硬化性冠狀動脈病： 冠狀動脈畸形等。,.,20,主動脈疾病：主動脈夾層 心內(nèi)膜疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎 心肌疾?。悍屎窆Ｗ栊孕募〔?心臟腫瘤：心房黏液瘤 其他： 肺動脈栓塞、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等。,.,21,2.非心血管疾病 意外事件：嚴重創(chuàng)傷 中毒：有機磷農(nóng)藥 各種原因所致嚴重休克 酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：酸中毒、高鉀血癥 藥物所致惡性心律

6、失常：洋地黃、抗心律失藥物。 其他: 腦血管意外和重癥壞死性胰腺炎。,.,22,3. 手術(shù)及其他診療操作中的心臟呼吸驟停 心包和胸腔穿刺。 心導(dǎo)管檢查和心血管造影。 麻醉與手術(shù)期間(缺氧及大量失血)。,.,23,4. 迷走神經(jīng)受刺激致反射性心臟呼吸驟停 氣管插管、咽心反射。 壓迫雙側(cè)眼球 牽拉肺門或腸系膜。 其他：如膽心反射、婦科檢查等。,.,24,CPCR的三個階段, 初期復(fù)蘇 （basic life support, BLS) 后期復(fù)蘇 （advanced life support, ALS) 復(fù)蘇后治療 （post-resuscitation treatment, PRT),CPCR成功

7、的關(guān)鍵是時間 心臟驟停后4分鐘開始BLS，8分鐘內(nèi)開始ALS 恢復(fù)出院率最高,.,25,初期復(fù)蘇（BLS）, 主要內(nèi)容 迅速有效地恢復(fù)生命器官的血液灌流和供氧 步驟 ABC A ：Airway 保持呼吸道通暢 B ：Breathing 進行有效的人工呼吸 C : Circulation 建立有效的人工循環(huán) D ：Defibrillation - 恢復(fù)自主循環(huán),.,26,A 保持呼吸道通暢 1.評估病人反應(yīng)性 2.啟動急救反應(yīng)系統(tǒng) 3.評估呼吸道 開放呼吸道 原因：舌后墜 異物或嘔吐物、分泌物 方法：仰頭舉頦 托起下頜 清除異物或分泌物 放置通氣道或氣管內(nèi)插管 視、觸和聽診 無呼吸，則進入下一步

8、,初期復(fù)蘇（BLS）,.,27,B 進行有效人工呼吸 如果開放氣道后，受害人仍無適當(dāng)呼吸，則啟動輔助通氣。 1.徒手人工呼吸法 包括口對口、口對鼻、口對口鼻、口對面罩等 方法：一手使頭后仰，托起下頜 另一手壓前額，拇指與示指捏閉病人鼻孔 深吸氣，用力吹氣； 實施：先緩慢吹氣（小潮氣量）2次 然后，5秒鐘吹氣1次。 效果：觀察胸廓起伏、吹氣阻力等判斷 2.器械或特制呼吸器人工呼吸法 簡易呼吸器，食道氣道聯(lián)合插管導(dǎo)管，氣管內(nèi)導(dǎo)管，喉罩 3.建立外科氣道： 環(huán)甲膜穿刺，環(huán)甲膜切開或氣管切開 高頻噴射通氣,初期復(fù)蘇（BLS）,.,28,.,29,.,30,步驟B：人工呼吸（breathing） (1)

9、 檢查呼吸 (2) 口對口呼吸 (3) 口對鼻呼吸 (4) 口對面罩呼吸 (5) 球囊面罩裝置,.,31,.,32,C : Circulation 建立有效的人工循環(huán) 呼吸循環(huán)驟停診斷： 神志突然消失，大動脈搏動消失及無自主呼吸 表現(xiàn)形式：1.心室停頓（Ventricular standstill) 2.心室纖顫（Ventricular fibrillation) 3.電-機械分離（Electro-mechanical dissociation) 啟動人工心臟按壓： 心臟按壓（Cardiac compression): 按壓心臟以建立暫時人工循環(huán)的方法 1. 胸外心臟按壓 2. 胸內(nèi)心臟按壓,

10、初期復(fù)蘇（BLS）,.,33,C : Circulation 建立有效的人工循環(huán) 1.胸外心臟按壓 機制（1）心泵機制： 在胸骨和脊柱之間按壓心臟，導(dǎo)致心內(nèi)血 流從心臟射出至主動脈，房室瓣膜防止血 液的后向流動。 （2）胸泵機制： 胸部按壓增加胸內(nèi)壓，迫使血液從胸腔內(nèi) 流出，靜脈瓣和反復(fù)靜脈按壓阻止了后向 血流，此時心臟僅為被動通道。,初期復(fù)蘇（BLS）,.,34,C : Circulation 建立有效的人工循環(huán) 胸外心臟按壓：部位、頻率、比 并發(fā)癥：肋骨骨折、出血、內(nèi)臟損傷 按壓有效性判斷： （1）動脈血壓達40mmHg（心肌臨界灌注血流）; (2) PETCO220mmHg按壓有效;40

11、mmHg標志自主循環(huán)恢復(fù)；始 終小于10mmHg預(yù)后較差。,初期復(fù)蘇（BLS）,.,35,C : Circulation 建立有效的人工循環(huán) 開胸心臟按壓 機制： # 容易刺激自主心跳的恢復(fù) # 對中心靜脈壓和顱內(nèi)壓的影響較小 - 增加心、腦組織的 灌注壓和血流量 適應(yīng)癥：胸廓嚴重畸形，胸外傷性張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨 折，心包填塞，已開胸的心臟停搏手術(shù)等。 開胸位置：左側(cè)第四肋間，從胸骨左緣2-2.5cm至左腋前線。 按壓方法：心臟托于掌心，除拇指以外的四指握住心臟對準大魚 肌肌群進行按壓 按壓次數(shù)：6080次/分,初期復(fù)蘇（BLS）,.,36,后期復(fù)蘇(ALS),初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器

12、械和設(shè)備、先進的復(fù)蘇技術(shù)和知識以爭取最佳療效的復(fù)蘇階段, 呼吸道的管理 放置口咽或鼻咽通氣道 維持呼吸道通暢 使用簡易呼吸器+通氣道+固定帶 可在現(xiàn)場實施 有效人工呼吸 實施氣管內(nèi)插管 需行機械通氣治療者 實施氣管切開術(shù) 不適宜氣管內(nèi)插管者, 監(jiān)測 ECG監(jiān)測 識別心臟停搏類型； 根據(jù)類型進行針對性處理與治療。,.,37, 藥物治療 目的：激發(fā)心臟復(fù)跳；增強心肌收縮力； 防治心律失常，治療酸堿平衡紊亂。 給藥途徑：首選經(jīng)靜脈內(nèi)給藥無條件時，可經(jīng)氣管內(nèi)給藥，腎上腺素，阿托品和利多卡因，劑量是靜脈用量的2-2.5倍并稀釋至10ml后給予,后期復(fù)蘇(ALS),.,38, 藥物治療 腎上腺素(Epin

13、ephrine) CPR中的首選藥物 具有-受體興奮作用 增加外周血管阻力-增加心肌和腦灌流量 具有-受體興奮作用 益處：使心室纖顫由細顫轉(zhuǎn)為粗顫 提高電除顫的成功率 潛在危害： 增加心肌氧耗；減少心內(nèi)膜下灌注； 增加室顫發(fā)生；強化通氣/灌流失配 明顯降低心肌動作電位，增加折反動作電位產(chǎn)生 劑量：首次標準劑量1.0mg,或0.02mg/kg，I.V 如果無效，每3-5分鐘可重復(fù)一次 對反復(fù)給予無效者，可給予大劑量：0.2mg/kg (不同病人CPR期間對血液兒茶酚胺的反應(yīng)性不同）,后期復(fù)蘇(ALS),.,39, 藥物治療 碳酸氫鈉（sodium bicarbonate) 復(fù)蘇時糾正代謝性酸中毒

14、的主要藥物 病因?qū)W： 呼吸心搏驟停后可引起呼吸性及代謝性酸中毒 pH值低于7.20時，容易發(fā)生頑固性室顫；使心肌收 縮力減弱；使類交感胺藥物的作用減弱，影響復(fù)蘇 效果。 治療指征：在動脈血氣結(jié)果指導(dǎo)下進行 當(dāng)pH值-10mmol/L時給予 用量：碳酸氫鈉（mmol)=SBE體重（kg)/4 首次可給予計算量的1/2，然后根據(jù)血氣結(jié)果決定 是否要給予全量。 氯化鈣（calcium chloride) 應(yīng)慎重給予。,后期復(fù)蘇(ALS),.,40, 體液治療 病因?qū)W：心臟呼吸停止導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物產(chǎn)生和代酸； 嚴重酸性狀態(tài)可使容量血管和阻力血管麻痹， 以及缺血缺氧導(dǎo)致毛細血管通透性增加導(dǎo)致血 管內(nèi)液外

15、滲，引起有效血管內(nèi)容量降低低血 容量 低血容量不利于自主心跳恢復(fù)和循環(huán)穩(wěn)定；對血管 活性藥敏感性下降。 治療： 根據(jù)CVP的監(jiān)測結(jié)果補液 膠體液與晶體液聯(lián)合給予最佳,后期復(fù)蘇(ALS),.,41,D ：Defibrillation - 恢復(fù)自主循環(huán) 成人非創(chuàng)傷性心跳停搏的最常見形式（80%-90%） 從心跳驟停至除顫的時間是決定病人存活的重要因素 心室纖顫后，除顫每延遲1分鐘，病人的存活率將降低7-10 % 如果發(fā)生心室纖顫，如果具備除顫條件，則首選除顫（3分鐘內(nèi)）；如果不具 備，在CPR后應(yīng)盡快進行除顫。,后期復(fù)蘇,.,42,除顫板位置：一個電極板放置在右鎖骨下胸骨右緣。 另一個放置在左乳頭

16、外側(cè)、腋中線 除顫能量：傳統(tǒng)標準 單波電擊除顫 最新標準 雙波電擊除顫（1996年后） 優(yōu)點：雙向除顫波；所需能量低；效果好，心肌損傷小。 自動體外除顫機（Automated external defibrillators - AEDs) 推薦除顫能量見下表。,.,43,復(fù)蘇后治療(PRT),目的：1.防治多器官功能衰竭 2.預(yù)防和治療缺氧性腦損傷,.,44,確保循環(huán)功能穩(wěn)定 防治腎衰竭,復(fù)蘇后治療(PRT),.,45, 腦復(fù)蘇 腦完全缺血后的能量消耗特征： 腦完全缺血時間 能量消耗特點 10-15 秒鐘 腦氧儲備完全消耗，病人意識消失 20秒-1分鐘 自發(fā)和誘發(fā)腦電活動停止， 細胞膜離子泵功能開始衰竭。 1分鐘-4分鐘 腦干的活動消失； 呼吸幾乎停止； 瞳孔散大 4-5分鐘 腦內(nèi)葡萄糖及糖原儲備和ATP耗竭 5-7分鐘 多發(fā)性、局灶性腦缺血形態(tài)學(xué)改變,復(fù)蘇后治療(PRT),.,46, 腦復(fù)蘇 腦復(fù)蘇的原則 防止或緩解腦組織腫脹和水腫,復(fù)蘇后治療(PRT),.,47, 腦復(fù)蘇 防治CPR后急性腦水腫的措施 1. 脫水 目的：減少細胞內(nèi)和血管外液為主 方法：以滲透性利尿為主，利尿藥為輔 常用藥物： 20%甘露醇每次用量為0.5-1.0g/kg，快速