血氣分析rockdjppt課件

1、.,1,血氣分析的快速閱讀,.,2,酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血氣分析常用參數(shù)的解讀 酸堿平衡的判斷方法 血氣分析的臨床應(yīng)用 動脈血氣采集及注意事項,內(nèi)容,.,3,體液的酸堿來源,來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物、藥物（少量） 兩種酸 揮發(fā)酸: CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 最多 ,通過肺進行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié). 固定酸: 不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排, 稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。 如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化）-羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。,酸產(chǎn)量遠超過堿,.,4,動脈血氣反映機體兩個重要器官的功能狀態(tài),肺,腎,p

2、H，二氧化碳分壓， 氧分壓，氧飽和度,pH，碳酸氫根離子,.,5,酸堿平衡的調(diào)節(jié),緩沖系統(tǒng) 肺調(diào)節(jié) 腎調(diào)節(jié) 離子交換,.,6,反應(yīng)迅速，作用不持久 血漿中：NaHCO3/H2CO3(20:1)， HPO4/H2PO4， HPr/Pr 紅細胞中：Hb/HHb，HbO2/HHbO2,1、 血液緩沖系統(tǒng),.,7,2、肺的調(diào)節(jié),效能最大，數(shù)分鐘開始作用，30min即可達 最高峰 通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量 來維持,.,8,作用最慢，12小時后才發(fā)揮作用，3-5天達高 峰 Na+-H+交換、泌酸、泌氨、 HCO3-再吸收,3、 腎臟的調(diào)節(jié),.,9,4、離子交換,作用較強，2-4h起效，有限 H

3、+K+交換 HCO3-Cl-交換 3Na+H+2K+,.,10,酸堿失衡的原發(fā)性 原發(fā)代謝性： 導致HCO3-增加或減少的疾病可導致酸堿失衡。如糖尿病時酮體增加，H+增加，HCO3-下降。 原發(fā)呼吸性： 呼吸功能不全或過度通氣可致酸堿失衡。,.,11,當肺功能不全或過度通氣，出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡，機體試圖通過腎臟排出或保留H+，以糾正原發(fā)失衡。這種作用叫原發(fā)性呼吸功能不全的腎臟代償（35天才到最高值）。 當腎功能不全時，肺也能通過增加或減少對CO2的排出來代償代謝性的酸堿失衡。這種作用叫原發(fā)性代謝性酸堿失衡的呼吸代償（1224小時最高值）,酸堿失衡的代償性,.,12,血氣分析常用參數(shù)的解讀,.,

4、13,酸堿度PH 和 H+,PH = - lg H + 參考值：PH 7.35 7.45 生理極值：PH6.8 7.8 意義：1）PH7.45，堿血癥； PH7.35，酸血癥。 但不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡 2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常， 但不排除有無酸堿失衡,.,14,CO2分壓（PaCO2）,定義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力 參考值：35-45mmHg 意義：1）測定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二 者成反比 2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重要指標。 3）45mmHg ，呼酸或代償后代堿； 35mmHg，呼堿或代償后代酸。,.,15,動脈血氧分壓（Pa

5、O2）,參考值：80-100mmHg 意義：1）PaO2 越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來源） 2) 反映肺通氣或( 和 )換氣功能： a ）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留，如：COPD，II型呼衰。 b）換氣功能障礙：I型呼衰。彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動脈分流、急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等,.,16,氧飽和度（O2Sat SO2%）,定義: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 參考值：9598% 意義:SaO2與PaO2直接相關(guān) 氧解離曲線：“S”形，分為： 上段平坦部（60100mmHg

6、）：SaO2隨 PO2的變化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡氣的PO2處于此段，PO2下降時，SaO2可無明顯變化 中下段陡直部（ 60mmHg）：PO2小變，SaO2大變； 組織細胞的PO2于此段，利于HbO2的離解向組織供氧。,.,17,2,4,6,8,10,12,14,100,80,60,40,20,kPa,2,3DPG,H+,PCO2,T,CO,左移,右移,體溫,二氧化碳分壓,氫離子濃度,（PCO2）,H+,血氧飽和度,（HbO2%）,血氧分壓（PO2）,血紅蛋白氧離曲線,2,3DPG,.,18,氧合指數(shù)( OI ),氧合指數(shù)( OI ):動脈血氧分

7、壓/ 吸入氣氧濃度（PaO2/FiO2) 參考值： 400-500mmHg 意義：1)在一定程度上，排除了FiO對PaO2的影響，故在氧療時，也能較準確地反映肺組織的實際換氣功能。 2) OI300mmHg，可診斷為呼吸衰竭 3)用于診斷急性肺損傷（ALI)和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： OI300mmHg為ALI，OI200mmHg為ARDS 反映病情輕重和判斷治療效果,.,19,實際碳酸氫鹽（AB),定義：在實際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度 參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L) 意義：受呼吸和代謝雙重影響 指導臨床補堿量：提高HCO3- 1mmo

8、l/L， 需5%NaCO3 0.5ml/kg 腎臟 ：最重要的調(diào)節(jié)器官,.,20,標準碳酸氫鹽（SB),定義：血液在37 ，Hb100%氧合，PaCO2 40mmHg的標準條 件下，測得的血漿 HCO3- 濃度。 參考值：2227（平均24mmol/L) 意義：1）排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標 降低：代酸或代償后呼堿；升高：代堿或代償后呼酸 2）正常情況下，AB = SB ABSB正常，代償后代堿或呼酸 ABSB正常，代償后代酸或呼堿,.,21,剩余堿 (BE),定義：在37 ，一個正常大氣壓、Hb100%氧合、PaCO2 40mmHg的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸

9、或 堿量。 參考值：3mmol/L(均值0） 意義：1）是反映代謝性因素的一個客觀指標 2）反映血液緩沖堿絕對量的增減： +堿超；-堿缺 3）指導臨床補酸或補堿量，比HCO3- 更準確 補酸（堿）量=0.4BE 體重（kg) 一般先補充計算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血氣復查 結(jié)果決定再補給量。,.,22,全血BE（BEb）：受Hb濃度的直接影響，細胞外液BE（BEecf）：受Hb濃度的影響非常小，可忽略，臨床常用。 需要用Hb濃度校正。,剩余堿 (BE),.,23,緩沖堿（BB),定義：血液中有緩沖能力的負離子的總量。 全血緩沖堿的組成 成份 含量 血漿HCO3- 35% 紅細胞HCO3-

10、18% 氧合和還原Hb 35% 血漿蛋白 7% 有機、無機磷酸鹽 5% 意義：受血漿蛋白、Hb、呼吸因素和電解質(zhì)影響，目前認為不能確切反映代謝酸堿內(nèi)穩(wěn)情況,.,24,二氧化碳總量（TCO2),定義：血漿中一切形式存在的CO2總量。 95是HCO3-結(jié)合形式 TCO2 HCO3- + PaCO20.03mmol/L 參考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L) 意義：1）受呼吸和代謝雙重影響，主要受代謝因素影響 2）增高：PH增高，代堿 PH降低，呼酸 降低：PH增高，呼堿； PH降低，代酸 TCO2（B）：標準二氧化碳總量 TCO2（P）：實際二氧化碳總量,.,25,陰離子間隙（AG

11、）,定義：AG 血漿中未測定陰離子（UA) 未測定陽離子（UC) 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)陰離子數(shù)，Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子， AG Na （HCO + CL） 參考值：816mmol 意義：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白 3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥,.,26,酸堿失衡的判斷方法,.,27,規(guī)律1： HCO3- 、PaCO2代償?shù)耐蛐院?極限性,同向性：機體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維

12、持血液和組織液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目標 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為 1245mmol/L。 推論1 ：HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡 推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡,.,28,規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化 代償變化,推論：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 例1：血氣 pH 7.35，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 例2：血氣 pH 7.4

13、2， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素,.,29,規(guī)律3：看變化定原發(fā),根據(jù)病史:呼吸系統(tǒng)疾病多為呼酸或呼堿為 原發(fā);有嘔吐.腹瀉.休克.腎衰多為代謝性原發(fā) 病史不清,以HCO3和PaCO2的變化率定原發(fā)，變化大的是原發(fā)： 二者比例正常為 0.6：1,.,30,規(guī)律4：常用離子規(guī)律,低鉀低氯性代堿 高鉀高氯性代酸 代酸時，游離Ca2+增加，抽搐減少 堿中毒時，氧離曲線左移，氧釋放障礙,.,31,代償公式,代謝 ( HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時： 代酸時：代償后 PaCO2=1.5HCO3- + 8 2 代堿時：代償后的PaCO2升高水平 （PaCO2）=0.

14、9 HCO3-5,.,32,呼吸( PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時，所繼發(fā)HCO3-變化分急性和 慢性（35天），其代償程度不同: 急性呼吸（PaCO2）改變時，所繼發(fā)HCO3-變化為34 mmol 慢性呼吸性酸中毒時：代償后的HCO3-升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性堿中毒時：代償后的HCO3-降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCO21.72,代償公式,.,33,規(guī)律5：預計代償值規(guī)律,急性呼酸： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.1mmol/l 慢性呼酸： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.5mmol/l 急性呼堿： PaCO2 1mmHg HC

15、O3- 0.25mmol/l 慢性呼堿： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.5mmol/l 代酸： HCO3- 1mmol/l PaCO2 1.25 mmHg 代堿： HCO3- 1mmol/l PaCO2 0.5 mmHg,.,34,校正HCO3-,定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋 HCO3-升高 校正HCO3- = 實測HCO3- + AG， 即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。 意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,.,35,酸堿失常的診斷,診斷三要素：

16、pH、PaCO2、BE,.,36,應(yīng)用分析(1),.,37,應(yīng)用分析(1),單純：呼吸性酸中毒 復合：呼吸性酸中毒伴代償性代堿失代償,.,38,應(yīng)用分析(2),.,39,應(yīng)用分析(2),單純：代謝性酸中毒 復合：代謝性酸中毒伴代償性呼堿失代償,.,40,應(yīng)用分析(3),.,41,應(yīng)用分析(3),復合型酸堿平衡代償,.,42,應(yīng)用分析(4),.,43,應(yīng)用分析(4),復合：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒,.,44,應(yīng)用分析(5),.,45,應(yīng)用分析(5),復合：代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒失代償,.,46,應(yīng)用分析(6),.,47,應(yīng)用分析(6),復合：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒失代償,.,48

17、,酸堿平衡判斷的四步驟,據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素 據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式 據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡 高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質(zhì)，計算AG和潛在HCO3-，判斷TABD,.,49,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L,判斷原發(fā)因素 分析 ：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸； HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。 據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變

18、化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。,.,50,選用相關(guān)公式 呼酸時代償后的HCO3-變化水平 （HCO3-）=0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=28.9240.08,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L,.,51,結(jié)合電解質(zhì)水平計算AG和校正HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140-116 =24 mmo

19、l 校正HCO3-= 實測HCO3 + AG =36 + 8 =44mmol,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L,.,52,酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的HCO3-與實測HCO3-，判斷酸堿失衡實測HCO3- 為36，在代償區(qū)間28.9240.08內(nèi)，但校正HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例實際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。,例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L

20、，CL- 80 mmol/L,.,53,酸堿失衡診斷最重要在于結(jié)合臨床,.,54,代謝性酸中毒,原因：1. AG正常：無機酸攝入過多（NS，NH4Cl）；消化道丟失堿（瘺，瀉，梗，術(shù)）；RTA；利尿劑 2. AG升高：酸產(chǎn)生過多：乳酸（缺氧，高熱，感染，肝?。w（饑餓，禁食，DM）；有機酸攝入過多（乳酸，乙醇）；高K性； 酸排泄減少（腎衰）。 二類：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高） 對機體的影響：心血管系統(tǒng)（心律失常、心肌收縮力減弱、血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低）；CNS（抑制）；呼吸代償性增強（深大） 防治原則：去除病因；補堿【HCO3-15mmol/L，分次，小量，首選

21、NaHCO3，也可乳酸鈉（肝功不良或乳酸中毒禁用）】；補鉀補鈣,.,55,原因：1）H+丟失：經(jīng)胃（劇烈嘔吐、胃液抽吸）、經(jīng)腎（利尿劑，鹽、 皮質(zhì)激素過多）。 2）HCO3- 過量負荷：攝過多NaHCO3；大量輸含檸檬酸鹽抗凝的庫存血；脫 水濃縮性(失H2O、NaCL)。 3）低血鉀：胞內(nèi)外K+-H+交換（反常性酸性尿） 4）呼酸代堿代償時，使用呼吸機迅速糾正呼酸，而代堿要腎臟 3日后才能糾正，就表現(xiàn)為代堿。 防治原則：1）鹽水反應(yīng)性：由于細胞外液減少，有效血容量不足，低鉀低氯，予等張或半張的鹽水可糾正。 2）鹽水抵抗性：由于鹽皮質(zhì)激素直接作用和低鉀，予鹽水無效，予抗醛固酮藥物。 3）補KCl

22、(其他陰離子均能促H+排出，使堿中毒難以 糾正；Cl可促排HCO3-)。 4）嚴重代堿：直接予HCl、鹽酸精氨酸、鹽酸賴胺酸,代謝性堿中毒,.,56,原因：1）吸入CO2過多 2）排出CO2受阻：通氣障礙，如：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾患、呼吸機使用不當 分類：急性：主要靠細胞內(nèi)緩沖，代償作用有限，常表現(xiàn)為失代償 慢性：24h以上，腎代償，可代償 對機體的影響：直接舒張腦血管（夜間晨起持續(xù)性頭痛）；神經(jīng)精神障礙（煩躁、昏迷）；(肺性腦?。?防治原則：1）病因?qū)W治療。原則：改善通氣功能，使PaCO2逐步下降 （對有腎代償后HCO3-升高的，切忌過急使PaCO2迅速降至

23、正常，易致代堿；避免過度人工通氣，導致呼堿） 2）慎用堿性藥：尤通氣未改善前（ HCO3- + H+ H2CO3),呼吸性酸中毒,.,57,原因：三高（高熱，高溫，高空）； 癔病； 呼吸機使用不當致過呼 對機體的影響：眩暈、感覺意識障礙（腦血管收縮腦血流量減少）、低鉀（細胞內(nèi)外離子交換、腎排鉀增多）、乳酸增高（氧離曲線左移，HbO2釋O2少，組織缺氧） 防治原則：去除病因： 1、如鎮(zhèn)靜劑 2、加面罩呼吸,呼吸性堿中毒,.,58,呼吸性酸中毒,呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒,混合性酸堿失衡,.,59,定義：一種呼吸性失衡，同時有高AG代酸和代堿 分類：呼酸型TABD：見于嚴重肺心病、呼

24、衰伴腎衰 呼堿型TABD： AG及潛在的HCO3-是揭示TABD存在的指標,三重性酸堿失衡（TABD）,.,60,血氣分析的臨床應(yīng)用舉例,.,61,一、代謝性酸中毒,患者，女，42歲，慢性腎盂腎炎并腎功能衰竭 PH：7.31，PaCO2：27mmHg， HCO3-：13mmol/L， K+：5.2mmol/L，Cl-：106mmol/L， BUN：11.2mmol/L，Cr：202mol/L,.,62,二、代謝性堿中毒,患者，男，21歲，食不潔食物后劇烈嘔吐。 PH：7.50，PaCO2：50mmHg， HCO3-：38mmol/L， K+：2.9mmol/L，Cl-：90mmol/L,.,6

25、3,三、呼吸性酸中毒,患者，男，65歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病。五天前受涼，咳嗽、咳痰、悶氣加重入院。 PH：7.28，PaCO2：80mmHg， HCO3-：37mmol/L， K+：4.3mmol/L，Cl-：90mmol/L,.,64,四、呼吸性堿中毒,患者，男，30歲，因雨后受涼出現(xiàn)高熱，頭痛，咳嗽七天入院。診為肺炎球菌肺炎。 PH：7.44，PaCO2：32mmHg, HCO3：21mmol/L, K+：3.5mmol/L，Cl-：110mmol/L,.,65,五、呼酸加代堿,患者，男，69歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病，型呼衰。六天前受涼后咳嗽，咳痰，悶氣加重，雙下肢水

26、腫，厭食，曾用地塞米松及速尿。 PH：7.38，PaCO2：65mmHg， PaO2：56mmHg，HCO3-：38mmol/L， K+：3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L,.,66,六、呼酸加代酸,患者，女，72歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病。十天前受涼后咳嗽，咳痰，悶氣加劇，五天前白天嗜睡，夜失眠，尿量300毫升/日。 PH7.25，PaCO2：75mmHg, HCO3-：18mmol/L， K+：5.5mmol/L，BUN：10.8mmol/L,.,67,七、呼堿加代堿,患者，男，62歲，勞累后心慌，悶氣七年，再發(fā)五天，ECG示廣泛前壁心肌缺血，診斷為冠心病。因CO2CP為

27、18.2mmol/L,而用5%碳酸氫鈉250ml靜脈注射。 PH7.52，PaCO2：26mmHg， HCO3-：29mmol/L，K+：2.9mmol/L,.,68,八、呼堿加代酸,患者，女，16歲，十天前因車禍骨盆粉碎性骨析，尿道損傷，尿量250毫升/日，平臥位，高度呼吸困難，呼吸42次/分，診為ARDS。 PH：7.35，PaO2：36mmHg， PaCO2：28mmHg，HCO3-：15mmol/L K+：4.7mmol/L，BUN：13mmol/L,.,69,動脈血采集及注意事項,.,70,常用動脈穿刺部位,足背動脈,肱動脈,股動脈,橈動脈,.,71,肝素抗凝劑的配置,肝素鹽抗凝液的配置： 生理鹽水5