血液透析充分性評估標(biāo)準(zhǔn)ppt課件

1、.,1,血液透析充分性評估標(biāo)準(zhǔn),邢臺(tái)環(huán)生中醫(yī)院 姚志國,.,2,主要內(nèi)容,透析充分性的定義及評估標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到充分性所采取的措施 尿毒癥毒素及其分類 尿素清除指數(shù)Kt/V的測定 影響血透充分性的因素及對策,.,3,血液透析充分性的定義,廣義 患者通過治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量 從最初的維持生命 最佳的透析方案,.,4,血液透析充分性的定義,狹義 透析對小分子的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)Kt/V，包括單室Kt/V（sp Kt/V ），平衡Kt/V （e Kt/V ）和每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V （std Kt/V ）和

2、尿素下降率（URR）,.,5,評價(jià)指標(biāo),臨床綜合指標(biāo) 臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評價(jià)；血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、酸堿指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白；影像學(xué)檢查如心臟超聲波等 尿素清除指標(biāo)： 尿素清除指數(shù)Kt/V，包括單室Kt/V（sp Kt/V ），平衡Kt/V （e Kt/V ）和每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V （std Kt/V ）和尿素下降率（URR）,.,6,充分性評估及其標(biāo)準(zhǔn)（一）,病人自我感覺良好 透析并發(fā)癥少，程度較輕 血壓和容量控制較好，透析期間體重增長不超過干體重的3%-5% 透前血壓140/90mmHg，透后血壓130/80mmHg,.,7,充分性評估及其

3、標(biāo)準(zhǔn)（二）,電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本在正常范圍 營養(yǎng)良好，有適當(dāng)?shù)募∪饨M織 血液透析溶質(zhì)清除較好，小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)單次血透尿素下降率（URR）65%，單室尿素清除率（sp Kt/V） 1.2；目標(biāo)值尿素下降率（URR）70%，單室尿素清除率（sp Kt/V） 1.4。,.,8,血透充分性的目標(biāo),達(dá)到干體重、血壓控制 溶質(zhì)清除充分 鈣磷代謝平衡 貧血糾正 營養(yǎng)良好 酸中毒糾正 并發(fā)癥少或無 癥狀輕微 生活質(zhì)量好，回歸社會(huì) 患病率、死亡率低,.,9,透析不充分的表現(xiàn),毒素潴留過多 皮膚干燥、瘙癢、汗排不出、膚色黯 貧血癥狀 消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振） 鉀、磷潴留過多 高鉀血癥 鈣沉著 水

4、潴留過多 高血壓 心功能不全 心包炎 肺水腫,.,10,檢測血透充分性的重要性,血透充分性是規(guī)范化透析治療的重要組成部分 透析劑量與病人存活率顯著相關(guān),.,11,采取哪些措施達(dá)到充分透析呢？,.,12,達(dá)到充分透析可采取措施（一）,1.加強(qiáng)患者教育，提高治療依從性，以保證完成每次設(shè)定透析時(shí)間及每周計(jì)劃。 2.定期評估、調(diào)整干體重 3.控制透析間期體重的增長，間期體重增長不超過3%-5%，一般每日體重增長不超過1kg。 4.加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估和干預(yù)。,.,13,達(dá)到充分透析可采取措施（二）,5.調(diào)整透析時(shí)間和頻率，用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器，調(diào)整透析參數(shù)等方式，保證血透

5、對毒素的有效充分清除。 6.改變透析模式（如血液透析濾過、高通量透析等）提高對中大分子毒素的清除。 7.定期評估有無尿毒癥綜合征（心血管、鈣磷代謝、貧血），及時(shí)調(diào)整治療方案。,.,14,干體重的定義,通常指透析結(jié)束后患者將要但還沒有發(fā)生低血壓綜合征時(shí)的體重 兩種含義： 1.每次透析時(shí)超出正常的細(xì)胞外液量的糾正 2.如果再進(jìn)行額外超濾將要出現(xiàn)低血壓,.,15,干體重的評估,A.臨床評估法 通常干體重是根據(jù)患者的癥狀、體檢和輔助檢查共同設(shè)定的粗略值，包括患者無不適主訴、血壓正常、無水腫及體腔積液（胸、腹水、心包積液）、無肺淤血、X線胸片心胸比55%時(shí)的體重。 B.有條件的醫(yī)療單位可采取以下辦法：,

6、.,16,干體重評估新辦法,.,17,干體重,干體重是個(gè)變量，隨病情及營養(yǎng)狀況等變化，如病情穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況良好，則干體重增加；反之則下降。 干體重的評價(jià)尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床物理檢查對干體重的判斷準(zhǔn)確性欠佳，新技術(shù)有助于較準(zhǔn)確地設(shè)定干體重，但新技術(shù)亦存在各自的局限性，故對干體重的判斷需結(jié)合患者自身狀況綜合考慮。 定期檢測，至少每月一次。,.,18,尿素清除指數(shù)Kt/V的測定,Kt/V 尿素清除指數(shù)是評價(jià)小分子溶質(zhì)清除量的重要指標(biāo)。 主要是根據(jù)尿素動(dòng)力學(xué)模型，通過測定透析前后血尿素氮水平并計(jì)算得來。 目前常用的單室Kt/V（sp Kt/V ），平衡Kt/V （e Kt/V ）和每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V （st

7、d Kt/V ），其中以單室Kt/V（sp Kt/V ），其中以sp Kt/V 因計(jì)算相對簡單而應(yīng)用廣泛。,.,19,Kt/V,K是透析器的尿素清除率，單位是L/min，它是單位面積的清除率（K 。A）和血液流速與透析液流速的函數(shù)。 t是透析時(shí)間，單位是min V是尿素分布容積（體重*0.58），單位為L Kt/V是無單位的比值，反映每次透析的尿素清除分?jǐn)?shù)，也叫尿素清除指數(shù)。,.,20,（一）spKt/V的計(jì)算,spKt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)*UF/W Ln為自然對數(shù) R=透后BUN/透前BUN t=透析時(shí)間（h） UF=超濾量=透前體重-透后體重（L） W=透后體

8、重（kg）,.,21,Kt/V測量偏差的原因分析,治療時(shí)間 血流速度 血標(biāo)本采集 透析器 其他,.,22,治療時(shí)間,沒有達(dá)到透析處方要求 1.透析中出現(xiàn)并發(fā)癥，并因此提前終止或中間暫停透析 2.患者遲到，或因穿刺困難影響治療時(shí)間 3.機(jī)器報(bào)警，使實(shí)際時(shí)間短與處方時(shí)間,.,23,血流速度,1.因血管通路或透析并發(fā)癥等原因，透析中減慢了血流速度 2.血流速度相對較慢；如血管通路原因?qū)е卵魉俣入y以達(dá)到透析處方要求，此時(shí)雖然設(shè)定血流速度較高，但大部分為在循環(huán)血流，為無效血流,.,24,血標(biāo)本的采集,血標(biāo)本的采集不規(guī)范可影響Kt/V計(jì)算 1.透前血，是否在透析開始前采血，使用導(dǎo)管者是否將封管液全部抽出

9、并丟棄。 2.透后血，是否停止了超濾，血流速度是否調(diào)低或停泵，是否將透析液設(shè)為旁路，血流調(diào)低后是否有一定的穩(wěn)定時(shí)間。,.,25,血標(biāo)本的正確留取方法,準(zhǔn)確留取血標(biāo)本是精確評價(jià)Kt/V的前提 按血管通路及抽血時(shí)間不同，操作如下： 1.透前： 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者：于透前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺處直接抽，針不要預(yù)沖 深靜脈置管：于透前通過導(dǎo)管先抽出10ml血并丟棄，在收集血樣，避免被肝素溶液等稀釋。,.,26,血標(biāo)本的正確留取方法,透后：透后樣本若被生理鹽水稀釋，將過高估計(jì)透析劑量。 1.在透析將結(jié)束時(shí)，將超濾率設(shè)為零，減慢血流量到50-100ml/min,維持10秒停血泵，在20秒內(nèi)從動(dòng)脈端采血。 2.設(shè)超濾量為零，然后將透析液設(shè)置為旁路，血液仍以正常速度運(yùn)轉(zhuǎn)3-5min，從血管路任何部位采血。 另注意：透析器是否有凝血。 血標(biāo)本盡快送檢,.,27,透析方