危重患者病情觀察與護(hù)理ppt課件

1、.,1,病情觀察和 危重患者的護(hù)理,.,2,一、病情觀察的目的與要求 二、病情觀察的內(nèi)容 三、各類患者的觀察重點(diǎn)、要求 及觀察后的處理 四、危重病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,.,3,一、病情觀察,概念：是護(hù)士在護(hù)理工作中積極啟動感覺器官以及應(yīng)用輔助工具，有目的、有計(jì)劃的了解、觀察患者的生理、病理變化和心理反應(yīng)的知覺過程。 觀察目的： 為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù)； 預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸； 了解治療效果和用藥反應(yīng)； 及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化。,.,4, 病情觀察的要求： 1、熱愛本職工作，有高度的責(zé)任心和同情心，自覺加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)，具備廣博的專業(yè)理論知識基礎(chǔ)，為及時(shí)準(zhǔn)確地觀察、

2、判斷病情打好基礎(chǔ)。 2、主動利用一切機(jī)會做觀察病情的有心人。 3、培養(yǎng)高度職業(yè)敏感性，細(xì)致而準(zhǔn)確的觀察病情。 4、觀察病情要有針對性，既要抓重點(diǎn)又要兼顧全面。 5、認(rèn)真記錄觀察結(jié)果，重點(diǎn)扼要進(jìn)行交班，發(fā)現(xiàn)特殊病情變化要及時(shí)通知有關(guān)人員進(jìn)行積極處理。,.,5,二、病情觀察的內(nèi)容,1.一般情況的觀察 2.生命體征的觀察 3.意識 4.瞳孔 5.心理狀況 6.常見癥狀的觀察 7.尿液的觀察 8.排便的觀察,.,6,1 一般情況,(1)表情與面容 (2)皮膚與粘膜 (3)飲食與營養(yǎng)(4)姿勢、步態(tài)與體位 (5)睡眠 (6)發(fā)育,甲亢面容,二尖瓣面容,病危面容,急性面容,.,7,（1）常見的典型面容,急

3、性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。 甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮，煩躁，見于甲狀腺功能亢進(jìn)患者。 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人

4、。,.,8,1 一般情況,(1)表情與面容 (2)皮膚與粘膜 (3) 營養(yǎng) (4)姿勢、步態(tài)與體位 (5)睡眠 (6)發(fā)育,.,9,1 一般情況,表情與面容 皮膚與粘膜 營養(yǎng) 姿勢、步態(tài)與體位 睡眠 發(fā)育,.,10,.,11,1 一般情況,包括入睡困難、多醒、多夢、睡不深、早醒、夢游等。 睡眠性呼吸暫停：10s以上沒有呼吸，是導(dǎo)致許多發(fā)生在凌晨1時(shí)-6時(shí)之間無法解釋的死亡原因。 正常者：頭長等于身高的1/7；胸圍等于身高的一半；兩上肢展開的長度等于身高、坐高等于下肢的長度。 巨人癥、肢端肥大癥、侏儒癥。,表情與面容 皮膚與粘膜 營養(yǎng) 姿勢、步態(tài)與體位 睡眠 發(fā)育,.,12,體溫低于35 或突然

5、升高達(dá)40以上,脈搏60次/min 或100次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,成人24次/min或10次/min 出現(xiàn)潮式呼吸、間斷呼吸、嘆氣樣呼吸,收縮壓140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg稱為高血壓；收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg稱為低血壓；脈壓正常值為30-40mmHg,2 生命體征,.,13,間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。見于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等患者。 脈搏短絀：同一單位時(shí)間內(nèi)脈率小于心率。常見于房顫患者。 潮式呼吸：是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變?yōu)闇\慢，隨之出現(xiàn)一段時(shí)間的呼吸暫停（5-30s），

6、又開始如上變化的周期性呼吸。如此周而復(fù)始，呼吸運(yùn)動呈潮水般漲落樣。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)壓增高、腦炎及巴比妥類藥物中毒和瀕死的患者。 間斷呼吸：表現(xiàn)為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時(shí)期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。常在呼吸停止前發(fā)生。 嘆氣樣呼吸：表現(xiàn)為在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。多見于神經(jīng)衰弱、精神緊張的患者，反復(fù)發(fā)作時(shí)臨終前表現(xiàn)。,.,14,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn) 正常人意識清楚,正 常 人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等,意 識 障

7、礙,一般可分為： 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷,意 識 障 礙 的 程 度,3 意識,.,15,嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。 意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不醒人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。不能正確回答問題，刺激停止后隨即入睡。,.,16,.,17,4 瞳孔,正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm. 異常瞳孔

8、5mm瞳孔散大 散大：單側(cè)散大、固定見于同側(cè)小腦幕裂孔疝、雙側(cè)散大見于雙側(cè)小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝、顛茄類中毒 縮?。阂娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒 單側(cè)縮?。阂娪谕瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期 (3)對光反應(yīng):存在、減弱、消失,.,18,5 心理狀態(tài),患者思維能力、語言和非語言行為、異常情緒、情感反應(yīng)等。 有無記憶力減退，思維混亂，反應(yīng)遲鈍，語言、行為怪異等情況，以及有無焦慮、憂慮、恐懼、絕望等情緒狀態(tài)。,.,19,6 常見癥狀的觀察,疼痛 疼痛的部位、發(fā)生的急緩、疼痛的性質(zhì)和程度、持續(xù)的時(shí)間和伴隨的癥狀、疼痛與體位及按壓的關(guān)系、既往有無類似發(fā)作、有無牽涉痛等。 咳嗽 急性咳嗽常見于呼吸器官的急性炎癥或

9、異物吸入；經(jīng)常性咳嗽、寒冷季節(jié)及晨間加劇者見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等；陣發(fā)性咳嗽伴有哮喘見于支氣管哮喘、心源性哮喘；刺激性咳嗽常見于肺癌等。 咳痰與咯血 觀察痰液應(yīng)注意痰量、痰液的性質(zhì)、顏色、氣味，咳痰的時(shí)間，伴隨癥狀等。觀察咯血應(yīng)分清是痰中帶血還是大口咯血，量有多少，顏色鮮紅還是暗紅，有無口腔、鼻腔、齒齦出血等,.,20,惡心與嘔吐 反射性 中樞性 條件反射性,.,21,7 尿量,正常成人每日3-5次，夜間0-1次，每次尿量約200-400ml；24h尿量：1000-2000ml。 多尿：24h尿量經(jīng)常超過2500ml。 少尿：24h尿量小于400ml。 無尿或尿閉：24h尿量小于100

10、ml或12h無尿者。提示發(fā)生了嚴(yán)重休克或急性腎功能衰竭。 尿潴留：尿液大量存留于膀胱內(nèi)不能自主排出。 尿失禁：排尿失去意識控制或不受意識控制。 膀胱刺激征：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛。,.,22,7 尿液,顏色 血尿見于急性腎小球腎炎； 血紅蛋白尿呈紅 葡萄酒色或醬油色，見于血型不合的輸血、惡性瘧疾等； 膽紅素尿呈深黃色或黃褐色，見于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸； 乳糜尿呈白色，見于絲蟲病。 氣味 氨臭味應(yīng)考慮泌尿道感染 爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒,.,23,8 排便觀察,便秘：指正常的排便次數(shù)減少，排出過干過硬的糞便，且排便不暢。便秘在某些情況下可能給患者帶來危險(xiǎn)，如心臟病患者用力排便時(shí)可能誘

11、發(fā)心絞痛和心肌梗塞。 腹瀉：指頻繁排出稀薄、不成形的糞便甚至水樣便，是消化道消化、吸收和分泌功能紊亂的表現(xiàn)。持續(xù)嚴(yán)重的腹瀉，可造成體內(nèi)大量水分和消化液喪失，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 排便失禁：指肛門括約肌不受意識的控制而不自主的排便 糞便嵌塞：指糞便滯留在直腸內(nèi)，水分被持續(xù)吸收，堅(jiān)硬不能排出。 腸脹氣：指腸道內(nèi)有過量氣體集聚，不能排出，腸壁牽張膨脹。 排便改道：人工腸造瘺口,.,24,8 排便觀察,形狀：扁條形或帶狀，見于腸道部分梗阻或直腸狹窄，快速腸蠕動 硬度：堅(jiān)硬如栗子樣見于便秘；稀便或水樣便見于腹瀉，急性腸炎，消化吸收不良 氣味：惡臭見于嚴(yán)重腹瀉；酸臭味見于消化吸收不良；腐臭味見于

12、下消化道出血或惡性腫瘤；腥臭味見于下消化道出血 顏色： 白陶土腸道梗阻； 黑色攝入動物血或鐵制品； 柏油樣上消化道出血； 暗紅色血便下消化道出血； 糞便表面沾有鮮紅色血液痔瘡出血或肛裂； 果醬樣便腸套疊、阿米巴痢疾； 白色“米泔水”樣便霍亂； 暗紅色食用大量綠色蔬菜,.,25,三、各類患者的觀察要點(diǎn),新入院患者 老年患者 小兒患者 危重患者 作特殊檢查或藥物治療的患者,.,26,三、各類患者的觀察要點(diǎn),新入院患者：初步評估病情的輕重，確定重點(diǎn)觀察內(nèi)容；注意觀察潛在或繼發(fā)病癥及心理狀態(tài)。 老年患者 ：觀察癥狀、體征不典型的病情，注意有無腦血管意外及并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)給與心理疏導(dǎo)。 小兒患者： 應(yīng)重

13、點(diǎn)觀察患兒的精神狀態(tài)、飲水量、大小便的性質(zhì)及顏色，啼哭的聲音等。 危重患者：應(yīng)重點(diǎn)觀察其生命體征及相關(guān)的癥狀、體征，盡早發(fā)現(xiàn)或預(yù)見病情變化，及時(shí)采取預(yù)防或應(yīng)急措施。 作各種特殊檢查或藥物治療的患者：應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察可能出現(xiàn)的副反應(yīng)或并發(fā)癥以及治療后的效果,.,27,觀察后的處理,一般病情變化的處理 ：我們可在職責(zé)范圍內(nèi)給予適當(dāng)處理以減輕或解除患者痛苦，同時(shí)應(yīng)將經(jīng)過口頭或書面的形式告知醫(yī)生，也可先告知醫(yī)生再作處理。 重要病情變化的處理：當(dāng)患者病情惡化或病情嚴(yán)重并發(fā)癥征象或先兆時(shí)，我們應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情，安撫患者情緒，并給與積極的處理。 緊急病情變化的處理 ：我們應(yīng)當(dāng)機(jī)

14、立斷采取必要的措施，同時(shí)通知醫(yī)生，待醫(yī)生到達(dá)后，按醫(yī)囑配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。 心理狀態(tài)異常的處理 ：我們應(yīng)嚴(yán)密、細(xì)致地觀察患者的心理狀態(tài)，建立良好的互患關(guān)系。對于心理狀態(tài)有異常表現(xiàn)的患者，我們要采取措施積極干預(yù)。,.,28,.,29,危重病人常見的護(hù)理診斷,1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等 有關(guān)。 2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障 礙等有關(guān)。 3營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝人量減 少有關(guān)。 4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。 5有受傷的危險(xiǎn) 與意識障礙有關(guān)。 6尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。 7完全性尿失禁

15、 與意識障礙等有關(guān)。 8便秘 與攝入量減少、不活動等有關(guān)。 9排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。 10焦慮 與面臨疾病威脅有關(guān)。,.,30,危重病人護(hù)理應(yīng)做到“五勤”,.,31,四、危重病人的護(hù)理要點(diǎn),（1）嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要觀察并記錄，內(nèi)容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。 （2）保持呼吸道通暢：鼓勵病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。長期臥床患者應(yīng)經(jīng)常幫助患者變換體位。 拍背的方法：手掌背屈，掌心盡量凹陷，形成較多空隙，由下向上，由外周向脊柱拍打5-10分鐘，擊拍速度1

16、00-200次/分。 （3）保證病人安全，對昏迷，譫妄病人需要用床擋或保護(hù)用具。對于牙關(guān)緊閉抽搐的患者，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下臼齒之間，保護(hù)舌不被咬傷。,.,32,注意安全 防止墜床、燙傷、壓瘡、自行拔管等意外事件的發(fā)生，對精神異?；驘┰瓴∪隧殞Ｈ耸刈o(hù)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或給予保護(hù)性約束。使用保護(hù)具時(shí)要經(jīng)常檢查防止病人掙扎或約束太緊，影響血液循環(huán)，要嚴(yán)格交接班。 錢財(cái)、貴重物品的安全,.,33,危重病人的護(hù)理要點(diǎn),（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對口腔、皮膚（勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤交班、勤整理、 勤更換）、眼睛的護(hù)理，肢體被動鍛煉（經(jīng)常為患者翻身，做四肢的主動或被動運(yùn)動。病情平穩(wěn)時(shí)

17、應(yīng)盡早協(xié)助病人進(jìn)行肢體被動運(yùn)動，每日23次，輪流將病人的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動，并同時(shí)向心性按摩。預(yù)防靜脈血栓的形成）。 （5）補(bǔ)充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法完全胃腸外營養(yǎng)。 （6）維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導(dǎo)尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。,.,34,危重病人的護(hù)理要點(diǎn),（7）保持各種管道的通暢：應(yīng)妥善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。導(dǎo)管不得有逆流，在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，以防感染。 （8）保持病人的最佳心理狀態(tài)：危重病人會出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如恐懼，

18、焦慮，悲傷，消極，多疑，絕望等。因此必須采取有效護(hù)理措施，保證病人的較好心理狀態(tài)。,.,35,病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?,1、心肺復(fù)蘇。如呼吸停止，心肺復(fù)蘇無效時(shí)請麻醉科行氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。 2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進(jìn)行。 3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇 4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁 5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。 6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。,.,36,7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。 8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡易記錄。必要時(shí)導(dǎo)尿。 9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。 10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄. 從吸氧到心電監(jiān)護(hù)最好在10分鐘之內(nèi)完成。動作要有緊迫感，保持安靜、忙而不亂。,.,37,應(yīng)急性潰瘍的護(hù)理,1.危重的病人如處理不當(dāng)，大都有應(yīng)急性潰瘍,及早留置胃管,回收胃液作潛血檢查,根據(jù)醫(yī)囑給予冰鹽水或正腎鹽水洗胃,