危重患者病情觀察與護理ppt課件

1、.,1,病情觀察和 危重患者的護理,.,2,一、病情觀察的目的與要求 二、病情觀察的內容 三、各類患者的觀察重點、要求 及觀察后的處理 四、危重病人的護理,學習內容,.,3,一、病情觀察,概念：是護士在護理工作中積極啟動感覺器官以及應用輔助工具，有目的、有計劃的了解、觀察患者的生理、病理變化和心理反應的知覺過程。 觀察目的： 為診斷疾病和制定治療護理方案提供依據； 預測疾病的發(fā)展趨勢和轉歸； 了解治療效果和用藥反應； 及時發(fā)現危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化。,.,4, 病情觀察的要求： 1、熱愛本職工作，有高度的責任心和同情心，自覺加強專業(yè)理論學習，具備廣博的專業(yè)理論知識基礎，為及時準確地觀察、

2、判斷病情打好基礎。 2、主動利用一切機會做觀察病情的有心人。 3、培養(yǎng)高度職業(yè)敏感性，細致而準確的觀察病情。 4、觀察病情要有針對性，既要抓重點又要兼顧全面。 5、認真記錄觀察結果，重點扼要進行交班，發(fā)現特殊病情變化要及時通知有關人員進行積極處理。,.,5,二、病情觀察的內容,1.一般情況的觀察 2.生命體征的觀察 3.意識 4.瞳孔 5.心理狀況 6.常見癥狀的觀察 7.尿液的觀察 8.排便的觀察,.,6,1 一般情況,(1)表情與面容 (2)皮膚與粘膜 (3)飲食與營養(yǎng)(4)姿勢、步態(tài)與體位 (5)睡眠 (6)發(fā)育,甲亢面容,二尖瓣面容,病危面容,急性面容,.,7,（1）常見的典型面容,急

3、性病容：表現為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結核病等病人。 病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。 甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮，煩躁，見于甲狀腺功能亢進患者。 貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人

4、。,.,8,1 一般情況,(1)表情與面容 (2)皮膚與粘膜 (3) 營養(yǎng) (4)姿勢、步態(tài)與體位 (5)睡眠 (6)發(fā)育,.,9,1 一般情況,表情與面容 皮膚與粘膜 營養(yǎng) 姿勢、步態(tài)與體位 睡眠 發(fā)育,.,10,.,11,1 一般情況,包括入睡困難、多醒、多夢、睡不深、早醒、夢游等。 睡眠性呼吸暫停：10s以上沒有呼吸，是導致許多發(fā)生在凌晨1時-6時之間無法解釋的死亡原因。 正常者：頭長等于身高的1/7；胸圍等于身高的一半；兩上肢展開的長度等于身高、坐高等于下肢的長度。 巨人癥、肢端肥大癥、侏儒癥。,表情與面容 皮膚與粘膜 營養(yǎng) 姿勢、步態(tài)與體位 睡眠 發(fā)育,.,12,體溫低于35 或突然

5、升高達40以上,脈搏60次/min 或100次/min 出現間歇脈、脈搏短絀等,成人24次/min或10次/min 出現潮式呼吸、間斷呼吸、嘆氣樣呼吸,收縮壓140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg稱為高血壓；收縮壓90mmHg，舒張壓60mmHg稱為低血壓；脈壓正常值為30-40mmHg,2 生命體征,.,13,間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。見于各種器質性心臟病或洋地黃中毒等患者。 脈搏短絀：同一單位時間內脈率小于心率。常見于房顫患者。 潮式呼吸：是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變?yōu)闇\慢，隨之出現一段時間的呼吸暫停（5-30s），

6、又開始如上變化的周期性呼吸。如此周而復始，呼吸運動呈潮水般漲落樣。多見于中樞神經系統(tǒng)疾病，如顱內壓增高、腦炎及巴比妥類藥物中毒和瀕死的患者。 間斷呼吸：表現為有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復交替。常在呼吸停止前發(fā)生。 嘆氣樣呼吸：表現為在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。多見于神經衰弱、精神緊張的患者，反復發(fā)作時臨終前表現。,.,14,意識是大腦功能活動的綜合表現 正常人意識清楚,正 常 人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等,意 識 障

7、礙,一般可分為： 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷,意 識 障 礙 的 程 度,3 意識,.,15,嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。 意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不醒人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。不能正確回答問題，刺激停止后隨即入睡。,.,16,.,17,4 瞳孔,正常瞳孔:1、瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm. 異常瞳孔

8、5mm瞳孔散大 散大：單側散大、固定見于同側小腦幕裂孔疝、雙側散大見于雙側小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝、顛茄類中毒 縮小：見于有機磷農藥中毒、嗎啡中毒 單側縮?。阂娪谕瑐刃∧X幕裂孔疝早期 (3)對光反應:存在、減弱、消失,.,18,5 心理狀態(tài),患者思維能力、語言和非語言行為、異常情緒、情感反應等。 有無記憶力減退，思維混亂，反應遲鈍，語言、行為怪異等情況，以及有無焦慮、憂慮、恐懼、絕望等情緒狀態(tài)。,.,19,6 常見癥狀的觀察,疼痛 疼痛的部位、發(fā)生的急緩、疼痛的性質和程度、持續(xù)的時間和伴隨的癥狀、疼痛與體位及按壓的關系、既往有無類似發(fā)作、有無牽涉痛等。 咳嗽 急性咳嗽常見于呼吸器官的急性炎癥或

9、異物吸入；經常性咳嗽、寒冷季節(jié)及晨間加劇者見于慢性支氣管炎、支氣管擴張等；陣發(fā)性咳嗽伴有哮喘見于支氣管哮喘、心源性哮喘；刺激性咳嗽常見于肺癌等。 咳痰與咯血 觀察痰液應注意痰量、痰液的性質、顏色、氣味，咳痰的時間，伴隨癥狀等。觀察咯血應分清是痰中帶血還是大口咯血，量有多少，顏色鮮紅還是暗紅，有無口腔、鼻腔、齒齦出血等,.,20,惡心與嘔吐 反射性 中樞性 條件反射性,.,21,7 尿量,正常成人每日3-5次，夜間0-1次，每次尿量約200-400ml；24h尿量：1000-2000ml。 多尿：24h尿量經常超過2500ml。 少尿：24h尿量小于400ml。 無尿或尿閉：24h尿量小于100

10、ml或12h無尿者。提示發(fā)生了嚴重休克或急性腎功能衰竭。 尿潴留：尿液大量存留于膀胱內不能自主排出。 尿失禁：排尿失去意識控制或不受意識控制。 膀胱刺激征：主要表現為尿頻、尿急、尿痛。,.,22,7 尿液,顏色 血尿見于急性腎小球腎炎； 血紅蛋白尿呈紅 葡萄酒色或醬油色，見于血型不合的輸血、惡性瘧疾等； 膽紅素尿呈深黃色或黃褐色，見于阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸； 乳糜尿呈白色，見于絲蟲病。 氣味 氨臭味應考慮泌尿道感染 爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒,.,23,8 排便觀察,便秘：指正常的排便次數減少，排出過干過硬的糞便，且排便不暢。便秘在某些情況下可能給患者帶來危險，如心臟病患者用力排便時可能誘

11、發(fā)心絞痛和心肌梗塞。 腹瀉：指頻繁排出稀薄、不成形的糞便甚至水樣便，是消化道消化、吸收和分泌功能紊亂的表現。持續(xù)嚴重的腹瀉，可造成體內大量水分和消化液喪失，導致水、電解質和酸堿平衡紊亂。 排便失禁：指肛門括約肌不受意識的控制而不自主的排便 糞便嵌塞：指糞便滯留在直腸內，水分被持續(xù)吸收，堅硬不能排出。 腸脹氣：指腸道內有過量氣體集聚，不能排出，腸壁牽張膨脹。 排便改道：人工腸造瘺口,.,24,8 排便觀察,形狀：扁條形或帶狀，見于腸道部分梗阻或直腸狹窄，快速腸蠕動 硬度：堅硬如栗子樣見于便秘；稀便或水樣便見于腹瀉，急性腸炎，消化吸收不良 氣味：惡臭見于嚴重腹瀉；酸臭味見于消化吸收不良；腐臭味見于

12、下消化道出血或惡性腫瘤；腥臭味見于下消化道出血 顏色： 白陶土腸道梗阻； 黑色攝入動物血或鐵制品； 柏油樣上消化道出血； 暗紅色血便下消化道出血； 糞便表面沾有鮮紅色血液痔瘡出血或肛裂； 果醬樣便腸套疊、阿米巴痢疾； 白色“米泔水”樣便霍亂； 暗紅色食用大量綠色蔬菜,.,25,三、各類患者的觀察要點,新入院患者 老年患者 小兒患者 危重患者 作特殊檢查或藥物治療的患者,.,26,三、各類患者的觀察要點,新入院患者：初步評估病情的輕重，確定重點觀察內容；注意觀察潛在或繼發(fā)病癥及心理狀態(tài)。 老年患者 ：觀察癥狀、體征不典型的病情，注意有無腦血管意外及并發(fā)癥發(fā)生，及時給與心理疏導。 小兒患者： 應重

13、點觀察患兒的精神狀態(tài)、飲水量、大小便的性質及顏色，啼哭的聲音等。 危重患者：應重點觀察其生命體征及相關的癥狀、體征，盡早發(fā)現或預見病情變化，及時采取預防或應急措施。 作各種特殊檢查或藥物治療的患者：應重點了解其注意事項，觀察可能出現的副反應或并發(fā)癥以及治療后的效果,.,27,觀察后的處理,一般病情變化的處理 ：我們可在職責范圍內給予適當處理以減輕或解除患者痛苦，同時應將經過口頭或書面的形式告知醫(yī)生，也可先告知醫(yī)生再作處理。 重要病情變化的處理：當患者病情惡化或病情嚴重并發(fā)癥征象或先兆時，我們應及時報告醫(yī)生，同時繼續(xù)嚴密觀察病情，安撫患者情緒，并給與積極的處理。 緊急病情變化的處理 ：我們應當機

14、立斷采取必要的措施，同時通知醫(yī)生，待醫(yī)生到達后，按醫(yī)囑配合醫(yī)生進行搶救。 心理狀態(tài)異常的處理 ：我們應嚴密、細致地觀察患者的心理狀態(tài)，建立良好的互患關系。對于心理狀態(tài)有異常表現的患者，我們要采取措施積極干預。,.,28,.,29,危重病人常見的護理診斷,1有誤吸的危險 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等 有關。 2有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障 礙等有關。 3營養(yǎng)失調低于機體需要量 與機體分解代謝增強、攝人量減 少有關。 4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關。 5有受傷的危險 與意識障礙有關。 6尿潴留 與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關。 7完全性尿失禁

15、 與意識障礙等有關。 8便秘 與攝入量減少、不活動等有關。 9排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關。 10焦慮 與面臨疾病威脅有關。,.,30,危重病人護理應做到“五勤”,.,31,四、危重病人的護理要點,（1）嚴密觀察病情：根據需要觀察并記錄，內容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。 （2）保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。長期臥床患者應經常幫助患者變換體位。 拍背的方法：手掌背屈，掌心盡量凹陷，形成較多空隙，由下向上，由外周向脊柱拍打5-10分鐘，擊拍速度1

16、00-200次/分。 （3）保證病人安全，對昏迷，譫妄病人需要用床擋或保護用具。對于牙關緊閉抽搐的患者，可用壓舌板裹上數層紗布放于上下臼齒之間，保護舌不被咬傷。,.,32,注意安全 防止墜床、燙傷、壓瘡、自行拔管等意外事件的發(fā)生，對精神異?；驘┰瓴∪隧殞Ｈ耸刈o，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或給予保護性約束。使用保護具時要經常檢查防止病人掙扎或約束太緊，影響血液循環(huán)，要嚴格交接班。 錢財、貴重物品的安全,.,33,危重病人的護理要點,（4）加強基礎護理：應加強對口腔、皮膚（勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤交班、勤整理、 勤更換）、眼睛的護理，肢體被動鍛煉（經常為患者翻身，做四肢的主動或被動運動。病情平穩(wěn)時

17、應盡早協助病人進行肢體被動運動，每日23次，輪流將病人的肢體進行伸屈、內收、外展、內旋、外旋等活動，并同時向心性按摩。預防靜脈血栓的形成）。 （5）補充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應設法增進病人的飲食，不能進食者，可采用鼻飼法完全胃腸外營養(yǎng)。 （6）維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應幫助解除。,.,34,危重病人的護理要點,（7）保持各種管道的通暢：應妥善固定，安全放置，防止出現扭曲，阻塞，受壓，脫落等現象。導管不得有逆流，在操作中嚴格執(zhí)行無菌技術，以防感染。 （8）保持病人的最佳心理狀態(tài)：危重病人會出現各種各樣的心理問題，如恐懼，

18、焦慮，悲傷，消極，多疑，絕望等。因此必須采取有效護理措施，保證病人的較好心理狀態(tài)。,.,35,病人心跳驟停時護士應怎么做?,1、心肺復蘇。如呼吸停止，心肺復蘇無效時請麻醉科行氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，必要時氣管切開，使用呼吸機。 2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。 3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復蘇 4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁 5、氧氣吸入，必要時吸痰。 6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。,.,36,7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。 8、根據醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當的時候做好簡易記錄。必要時導尿。 9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。 10、在搶救后6小時內補寫搶救記錄. 從吸氧到心電監(jiān)護最好在10分鐘之內完成。動作要有緊迫感，保持安靜、忙而不亂。,.,37,應急性潰瘍的護理,1.危重的病人如處理不當，大都有應急性潰瘍,及早留置胃管,回收胃液作潛血檢查,根據醫(yī)囑給予冰鹽水或正腎鹽水洗胃,