中心靜脈壓的測量和中心靜脈的護(hù)理

1、中心靜脈壓的測量及中心靜脈置管護(hù)理,2016.7,授課內(nèi)容,定義 正常值及意義 監(jiān)測的適應(yīng)癥 中心靜脈置管的用物準(zhǔn)備及配合 監(jiān)測的位置及測量步驟 影響中心靜脈壓監(jiān)測的因素 中心靜脈壓監(jiān)測的注意要點(diǎn) 中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理,Central Venous Pressure,英文簡寫CVP。CVP的監(jiān)測在危重病人搶救中有著重要的意義，它是評估血管容量和右心功能的重要指標(biāo)。,定 義,中心靜脈: 接近右心房的上下腔靜脈。 中心靜脈壓: 右心房或上下腔靜脈胸腔段的壓力。,正常值,612cmH2O 傳統(tǒng)水柱壓力測定 49 mmHg 液壓傳感器系統(tǒng)測定 監(jiān)護(hù)儀上顯示的中心靜脈壓數(shù)值的單位為mmHg 。 如需轉(zhuǎn)換為

2、cmH2O 需乘以1.36,中心靜脈壓的組成,右心室充盈壓,靜脈內(nèi)血容量,靜脈收縮壓和張力壓,中心靜脈壓,靜脈毛細(xì)血管壓力,意 義 1、了解血容量，右心功能有著重大意義; 2、可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的； 3、少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功衰竭。,中心靜脈壓過高（1520cmH2O）,補(bǔ)液量過多或過快,右心衰竭,血管收縮,機(jī)械通氣,肺動脈高壓,誘 因,血容量不足：失血，缺水,血管擴(kuò)張,血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥,1,2,3,中心靜脈壓過低（5cmH2O）,1、病理因素,右心衰竭,血管收縮,補(bǔ)液量過多或過快,心包填塞,肺動脈高壓,血容量不足 失血，缺水,血管擴(kuò)

3、張 過敏性休克,血管收縮擴(kuò)張功能失常 敗血癥,影響CVP的因素,2.精神體液因素 3.藥物因素 4.其他：胸腔的壓力 呼吸機(jī) 導(dǎo)管末端位置,影響CVP的因素,中心靜脈壓和動脈壓的臨床意義,補(bǔ)液試驗(yàn),又稱作容量負(fù)荷試驗(yàn) (1)測定CVP基礎(chǔ)水平 (2)根據(jù)患者情況，10-15min內(nèi)快速iv NS 200250ml (3)觀察患者癥狀、生命體征的改變 (4)觀察CVP改變幅度,“2-5法則”,危重病人血流動力學(xué)監(jiān)測,休克、心肺復(fù)蘇后、體外循環(huán)心臟手術(shù)后、 嚴(yán)重的高血壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù) 其它危重患者,Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管,中心靜脈導(dǎo)管 監(jiān)測CVP,適應(yīng)癥,置管途徑,股靜脈,鎖骨下靜脈

4、,頸內(nèi)靜脈,中心靜脈置管的用物準(zhǔn)備,中心靜脈導(dǎo)管包（單腔、雙腔、三腔） 5ml注射器，利多卡因5ml（局麻用） 20ml注射器（抽好20ml肝素鹽水），無菌手套 肝素帽，靜脈留置針敷貼 測壓裝置（壓力模塊，導(dǎo)聯(lián)線，壓力傳感器，加壓袋，0.9%生理鹽水250ml肝素鈉1250 U ）,中心靜脈導(dǎo)管,圖：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）,A,B,中心靜脈置管（鎖穿）,中心靜脈置管（頸內(nèi)靜脈）,中心靜脈置管的配合,備齊用物，協(xié)助醫(yī)生擺好體位，必要時(shí)肩下墊軟枕，充分暴露穿刺部位。 協(xié)助醫(yī)生消毒穿刺部位皮膚 協(xié)助醫(yī)生打開中心靜脈導(dǎo)管包，戴好無菌手套 將5ml注射器遞給醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生抽吸利多卡

5、因，進(jìn)行局麻,中心靜脈置管的配合,將中心靜脈導(dǎo)管包打開，置于醫(yī)生方便取用處 配合醫(yī)生進(jìn)行穿刺，及時(shí)添加用物 醫(yī)生穿刺成功后，將抽好20ml肝素鹽水對接在中心靜脈導(dǎo)管尾端，抽吸見回血再沖洗管腔后卡住小夾連接肝素帽 穿刺點(diǎn)覆蓋靜脈留置針敷貼 中心靜脈導(dǎo)管接輸液器和壓力傳感器,標(biāo)尺測量法,測量步驟,連接裝置,零點(diǎn)調(diào)節(jié),測壓,測壓結(jié)束,1.取去枕平臥位 2.調(diào)節(jié) “0”至右心房 水平處,1.連接測壓管 2.排氣 3.關(guān)閉輸液通路,1.開放測壓管 2.讀取數(shù)據(jù),1.關(guān)閉測壓管 2.開放輸液通路 3.整理用物與床 單位,封閉式CVP的測量,用物準(zhǔn)備： 肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、安爾碘、無菌棉簽、監(jiān)護(hù)儀

6、、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、測壓模塊。,將導(dǎo)線連接于壓力模塊 設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報(bào)警限及標(biāo)度 將肝素生理鹽水（500ml)放置加壓力 袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸 液架上.,300 mmHg,將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓 袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開沖管閥排氣. 將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接.,體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管 將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接， 并沖管將傳感器置于患者右心房水平 （即右側(cè)第四肋間腋中線交界處） 校正調(diào)零,觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù),校正零點(diǎn)：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動校零 零點(diǎn)位置：與右心房

7、保持在同一水平 平臥位： 第四肋間腋中線 半坐臥位 ： 鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間 坐位 ：右側(cè)第二肋間 體位 不要求平臥位 改變體位后，測壓前要重新校零,影響測壓因素 （一）,病理因素 張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。 低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。,影響測壓因素（二）,神經(jīng)體液因素: 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。 影響測壓因素（三） 藥物因素： 測壓時(shí)或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升 應(yīng)用血管

8、擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。 輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。,影響因素（四）,其他因素 零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。 插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。 IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O。,測量CVP的注意要點(diǎn),1、準(zhǔn)確校正零點(diǎn)，校零時(shí)保證位置不變。 （測壓O點(diǎn)高，CVP值偏低，反之，測壓O點(diǎn)低，CVP 值偏高） 以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。 2、機(jī)械通氣患者若條件允許，在準(zhǔn)備好體位，測壓 調(diào)O點(diǎn)后，

9、給予吸氧后，脫機(jī)測CVP但應(yīng)及時(shí)觀察 血氧變化，如缺氧嚴(yán)重者，可暫時(shí)將PEEP調(diào)至O cmH2O，測值完畢后恢復(fù)PEEP水平。,測量CVP的注意要點(diǎn),3、咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐、翻身均影響 CVP值，應(yīng)在安靜后10-15分鐘測。 4、確保測壓管路中無凝血、空氣，管道無扭曲、打折，緊密連接。 5、測壓管路避免連接可來福接頭。,測量CVP的注意要點(diǎn),6、測壓時(shí)盡量關(guān)閉輸液通道，測壓后及時(shí)打開，防 止血流回流阻塞管路。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行 沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 7、注意無菌操作，中心靜脈壓導(dǎo)管應(yīng)盡早撤除，以 免感染，在留管過程中一旦出現(xiàn)感染征象應(yīng)及時(shí) 處理，拔出導(dǎo)管并剪下導(dǎo)管近心端

10、2-3cm，及皮 下段行細(xì)菌培養(yǎng)。,護(hù) 理,1與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。 2導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時(shí)檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。,3每周更換兩次穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。 4. 中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。,5每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，

11、三通連接處要用無菌敷布覆蓋。對接頭處的各項(xiàng)操作均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的無菌技術(shù)原則。 6. 升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。,7.滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，應(yīng)及時(shí)處理。 如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。,7.1沖管和封管,沖管 1）定義 用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘

12、留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。 2）方法 沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。,封管 （1）定義 保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。 （2）封管液種類 1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時(shí)封管1次。 2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上。 3）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素0-10U，相當(dāng)于取 一支肝素（1.25萬U）0.16ml稀釋于100ml等滲鹽水中。,（3）正壓封管方法 將針頭斜面留在肝素帽

13、內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。 （4）封管注意事項(xiàng) 必須是正壓封管。,沖管、封管的正確步驟 1)SASH法S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液 2)10ml以上等滲鹽水 3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）,8若中心靜脈通路堵塞或不通時(shí)，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測。 用碘伏消毒局部，拔出導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。 在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強(qiáng)的藥物和黏附性強(qiáng)的藥物前后,

14、應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。 一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時(shí)盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。,9若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。,中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥,1、導(dǎo)管脫出及移位 2、置管穿刺處紅腫、滲出 3、導(dǎo)管堵塞 4、氣胸、血胸 5、導(dǎo)管斷裂,1、導(dǎo)管脫出及移位,置管部位 頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導(dǎo)管在外力作用下相對容易脫出。 敷貼類別 由于無紡布質(zhì)敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導(dǎo)管易脫出。,1、導(dǎo)管脫出及移位,年齡 幼兒及老年患

15、者對置管的重視及自我護(hù)理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時(shí)常不慎導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。 晚間睡眠晚間睡眠時(shí),患者在翻身或移動時(shí)無意識拉出導(dǎo)管; 高熱出汗多,因?yàn)樗呋蚬饩€原因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導(dǎo)管脫出。,2、置管穿刺處紅腫、滲出,原因 夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。 處理 揭掉敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn),等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)給予正確全面的護(hù)理指導(dǎo),如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點(diǎn)和肝素帽保持干燥清潔。,3、導(dǎo)管堵塞,原因 靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓 靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固 輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)

16、異物阻塞 留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成,3、導(dǎo)管堵塞,處理 保持中心靜脈導(dǎo)管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管接口用肝素帽封閉，定期沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。 一旦出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試用含尿激酶20000 U/2ml的注射器反復(fù)抽吸，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊，生理鹽水推注通暢。 當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽出靜脈血時(shí)，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。,導(dǎo)管血液堵塞再通方法,1、物品準(zhǔn)備 （1）20ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通導(dǎo) 管藥劑的注射器。 （2）無菌三通一個(gè)。 （3）無菌手套一副。 （4）口罩。 （5）消毒物品。,2.抽好藥劑，準(zhǔn)備好物

17、品后即開始。 （1）戴口罩和手套。 （2）將病人手臂放在低于心臟水平，消毒導(dǎo)管尾端螺口并風(fēng)干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。 （3）消毒三通的一個(gè)接口后，連接一支空的20ml注射器。消毒三通的另一個(gè)接口后連接抽好藥液的1ml或5ml注射器。 （4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使20ml注射器的三通開口開放。,（5）回吸20 ml注射器，將中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)抽空，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。 （6）將連接20 ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時(shí)打開連接充滿藥液的注射器三通口。 （7）再次將連接導(dǎo)管的三通口關(guān)閉使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留20分鐘。 （8）打開三通并檢查有無血液回流。如果回吸可見回血，則回吸3ml血棄掉，再以生理鹽水沖管，然后可用導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)靜脈治療或連接靜脈帽并封管。,按照上述步驟操作，因?yàn)樗巹┦峭ㄟ^負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，所以不會造成導(dǎo)管破裂。所注入藥物的劑量不會超過潴留在體內(nèi)的導(dǎo)管容量，所以也不會導(dǎo)致藥物過量輸注，也避免了病人發(fā)生過敏反應(yīng)的潛在可能。 如果經(jīng)由以上的操作，一次沒有使導(dǎo)管通暢，可以重復(fù)幾個(gè)循環(huán)。每次休息10分鐘，如幾個(gè)循環(huán)仍不通暢，可以封管后第二日再繼續(xù)，如不行則拔除導(dǎo)管。,負(fù)壓方式使完全堵塞的