心律失常內(nèi)科學(xué)

1、心律失常,概念 心律失常分類 心律失常的診斷方法 抗心律失常治療常用藥物 房性心律失常診治 室性心律失常診治,概念：心律失常是指由于心臟興奮起源及節(jié)律性異常，激動(dòng)的傳導(dǎo)障礙或三者兼而有之所造成正常節(jié)律或速率的失調(diào)。,心律失常分類,病變部位： 竇性心律失常，房性心律失常，房室結(jié)性心律失常，室性心律失常等,發(fā)病機(jī)制：激動(dòng)起源異常，激動(dòng)傳導(dǎo)異 常,心律失常病變部位分類,1.竇性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，竇性靜止。,2.房性心律失常：房性過(guò)早搏動(dòng)、房性心動(dòng) 過(guò)速、紊亂性心房節(jié)律、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)。,3.房室結(jié)性心律失常：房室結(jié)性過(guò)早搏動(dòng)、房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)自搏性心

2、律。,4.室性心律失常：室性過(guò)早搏動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速，室性自搏心律、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心室靜止。,5.傳導(dǎo)障礙：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯。,6.預(yù)激綜合征。,心律失常的診斷方法,病史 查體 輔助檢查：心臟X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)及T3、T4、TSH等。,抗心律失常治療的常用藥物,房性：異搏定、心得安、地高辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房室性：心律平、安律酮、 索他洛爾,過(guò)早搏動(dòng),診斷要點(diǎn)： 1病因：早搏常見(jiàn)于正常人，心臟健康者約占90%。也常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病如冠心病，尤其急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂、高血壓、心肌炎、甲亢心等。也見(jiàn)

3、于洋地黃或奎尼丁等毒性反應(yīng)、低血鉀、心導(dǎo)管檢查或心臟手術(shù)過(guò)程中。,2癥狀：?jiǎn)蝹€(gè)或偶發(fā)的早搏一般不引起癥狀，部分病人有漏搏感或間歇后的強(qiáng)搏動(dòng)感。當(dāng)早搏頻發(fā)，尤其存在器質(zhì)性心臟病時(shí)可因心排量下降及重要臟器灌注減少，引起心悸乏力、心絞痛或氣急等。,3早搏心電圖表現(xiàn)： 房性早搏：,提早出現(xiàn)的P波與竇性不同；P-R0.12S，QRS與竇性相同，代償間期為不完全性,*交界性早搏：,提早出現(xiàn)的QRS波群與竇性相同，逆行P波可在QRS波前、中、后，則P- R0.12S，=0或R-P0.20S，代償間期多為不完全性。,室性早搏：,提早出現(xiàn)的QRS前無(wú)P波，時(shí)限0.12S，伴有繼發(fā)性ST-T變 化， 代償間期完全

4、。,診斷步驟： 1. 認(rèn)真詢問(wèn)病史，注意有否引起早搏的因素及癥狀。 2. 查體：注意有否器質(zhì)性心臟病及其它全身性疾病，注意心臟大小，有否雜音、三音律及附加音，有否大小循環(huán)瘀血表現(xiàn)等。 3. 進(jìn)行必要的檢查如心臟X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)及T3、T4、TSH等。,治療對(duì)策： 1. 大多數(shù)早搏（有或無(wú)器質(zhì)性心臟?。?，可不給予特殊處理，主要消除引起早搏的原因和誘因。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑及鉀鹽。,2. 藥物治療: 早搏頻發(fā)引起明顯心悸、影響生活、工作者（有或無(wú)器質(zhì)性心臟?。?器質(zhì)性心臟病并有較重的心功不全（LVEF40%），尤其是有成對(duì)或成串室早者 急性心肌梗塞早期出現(xiàn)的室早,

5、抗心律失常治療的常用藥物,房性：異搏定、心得安、地高辛、ATP 室性：慢心律、利多卡因 房室性：心律平、安律酮、 索他洛爾,房性交界性早搏：,維拉帕米：40-80mg，每日3-4次口服。 心得安10-20mg，每日2-3次口服；倍他樂(lè)克12.5-50mg，每日2-3次口服；氨酰心安12.5-25mg，每日2-3次口服。 胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根據(jù)療效減少劑量維持。 地戈辛：適用于心力衰竭伴房性早搏，常用量0.25mg，每日1次口服。 心律平：150mg，每日3次口服,室性早搏：,慢心律100-150mg，每日三次口服 心律平100-150mg，每日三次口服心率偏快、血壓偏高者可用受體

6、阻滯劑。 安律酮0.2mg，每日1-3次口服,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,概念：是一種陣發(fā)性而規(guī)則的異位心律，其特點(diǎn)是突然發(fā)生和突然終止。QRS形態(tài)、時(shí)間正常，心律一般160-220次/min。PSVT的發(fā)生機(jī)理主要為折返激動(dòng)與自律性增高，少數(shù)可能系觸發(fā)活動(dòng)所引起。最常見(jiàn)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）、房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT），占90%。,診斷要點(diǎn) 1病因：多見(jiàn)于正常人，約70%見(jiàn)于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病者。少部分見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病者。低血鉀、洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)中也可發(fā)生。部分存在折返徑路。 2癥狀：突然發(fā)作，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、或數(shù)日，心悸可是唯一癥狀。但若有器質(zhì)性心臟病者，

7、可能出現(xiàn)頭昏、大汗、視朦、暈厥、心絞痛、心肌梗塞、低血壓、肺水腫等。聽(tīng)診時(shí)心律絕對(duì)規(guī)則。,3 心電圖表現(xiàn),心率150-250次/分鐘，QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，呈室上形,治療對(duì)策 1.刺激迷走神經(jīng)法：如刺激咽喉、按壓頸動(dòng)脈竇、壓迫眼球或作瓦氏動(dòng)作。高齡、頸A竇過(guò)敏及腦血管病者禁用。 2.藥物治療： 異搏定、心律平、西地蘭、 ATP、升壓藥?kù)o注,3.電刺激：可經(jīng)食管或心房?jī)?nèi)超速抑制或配對(duì)起搏中止PSVT。 4.同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)：用100-150WS行同步電轉(zhuǎn)復(fù)PSVT。 5.導(dǎo)管射頻消融術(shù)：對(duì)AVRT和AVNRT可行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，實(shí)現(xiàn)根治。,心房撲動(dòng),診斷要點(diǎn)： 1.病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病

8、，如風(fēng)心病二尖瓣狹窄、冠心病、心肌病、高血壓心臟病、甲亢心、二尖瓣脫垂、病竇綜合征、心臟手術(shù)，也見(jiàn)于洋地黃中毒及低血鉀等。 2.癥狀：取決于心室率快慢。心室率慢者可無(wú)癥狀。有時(shí)可能1:1下傳而形成極快心室率，可出現(xiàn)低血壓、心絞痛、心源性休克、甚至昏厥。老年人AF癥狀較重。伴有不規(guī)則傳導(dǎo)時(shí)心室率不規(guī)則。,3心電圖表現(xiàn)： （1）P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅基本整齊、呈據(jù)齒樣的心房撲動(dòng)波（F波），頻率250-250次/分； （2）常見(jiàn)房室傳導(dǎo)比例為2:1，經(jīng)治療可呈3:1或4:1。房室傳導(dǎo)比例不固定者心室率不規(guī)則。呈1:1與2:1傳導(dǎo)者，注意與室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別； （3）QRS形態(tài)與竇性相同，也可

9、有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,治療對(duì)策 1.控制心室率： 靜注西地蘭，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重復(fù)0.2mg，第一天總量可達(dá)1.2mg。 口服地戈辛或伴用異搏定、受體阻滯劑。 2.復(fù)律： 口服奎尼丁、胺律酮 同步直流電復(fù)律：效果良好。 3.型心房撲動(dòng)可行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。,心房顫動(dòng),診斷要點(diǎn) 1.病因多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟（見(jiàn)心房撲動(dòng)章節(jié)）。約10-20%無(wú)心臟病征象，稱“特發(fā)性”或“良性”心房顫動(dòng)。 2.癥狀：與原有心功能狀態(tài)和心室率快慢有關(guān)?？捎行募隆饧?、乏力、胸悶感；重者可致急性肺水腫、心絞痛、心源性休克甚至昏厥，尤其預(yù)激合伴房顫或原有心臟病嚴(yán)重者。陣發(fā)性房顫患者自覺(jué)癥狀明顯。心房?jī)?nèi)附壁血

10、栓脫落可引起栓塞癥狀。體征有心室率快慢不整、心音不等和脈搏短絀。,3心電圖表現(xiàn) （1）P波消失，代以形態(tài)、間距及搏幅絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率350-600次/分。 （2）QRS波間距絕對(duì)不等，其形態(tài)與竇性相似或有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,治療對(duì)策 1心房顫動(dòng)的基本處理： （1）病因治療極為重要，如甲亢、風(fēng)心二尖瓣病變等未處理，心房顫動(dòng)難以消除； （2）心室率快且伴有器質(zhì)性心臟病或心衰者，宜用洋地黃控制心室率； （3）心室率用洋地黃不能滿意控制，且無(wú)明顯心衰者，可加用受體阻滯劑或異搏定控制心室率；,（4）特發(fā)性心房顫動(dòng)心室率常不快，藥物或電復(fù)律效果差，可給予鎮(zhèn)靜劑，長(zhǎng)期抗凝治療； （5）預(yù)激

11、綜合征合伴心房顫動(dòng)者，禁止單用西地蘭和異搏定。首先電復(fù)律，藥物治療可靜注心律平、乙胺碘呋酮，復(fù)律后可口服胺律酮、奎尼丁預(yù)防復(fù)發(fā)。,2心房顫動(dòng)的復(fù)律： （1）復(fù)律指征： a心房顫動(dòng)持續(xù)一年以內(nèi)； b風(fēng)濕性二尖瓣病變術(shù)后1-3個(gè)月仍為心房顫動(dòng)者； c甲亢控制后房顫持續(xù)存在者； d超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)左房附壁血栓，無(wú)栓塞史者。,（2）復(fù)律禁忌征： a心房顫動(dòng)已持續(xù)2-3年或更久者； b風(fēng)濕性二尖瓣病變嚴(yán)重，未經(jīng)手術(shù)處理者； c心臟明顯擴(kuò)大（含左房明顯擴(kuò)大）或有心力衰竭者； d左房?jī)?nèi)有附壁血栓，或有栓塞史者； e有病竇綜合征者； f合伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯者，或嚴(yán)重束支傳導(dǎo)阻滯。,（3）復(fù)律方法： A胺

12、律酮：0.2，每日3次，7-10天可望復(fù)律，復(fù)律后每日0.2維持。 B電復(fù)律：口服安律酮0.2，每日3次持續(xù)一周左右后，無(wú)復(fù)律者給電轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后口服胺律酮，預(yù)防復(fù)發(fā)。,陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速,診斷要點(diǎn) 1病因： 多見(jiàn)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，特別是急性心肌梗塞，心肌病，急性心肌炎，Q-T延長(zhǎng)綜合征，以及電解質(zhì)紊亂，洋地黃、奎尼丁、銻劑等藥物中毒，也見(jiàn)低溫麻醉、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查中，偶見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。,2癥狀： 伴有器質(zhì)性心臟病者，出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈；嚴(yán)重時(shí)發(fā)生昏厥，低血壓、心力衰竭、心絞痛、呼吸困難、心肌梗塞，甚至發(fā)展為心室顫動(dòng)。無(wú)器質(zhì)性心臟病者可僅有心悸感。,3心電圖特征： （1）連續(xù)3次以上

13、的快速室性搏動(dòng)，QRS波畸形，時(shí)限0.12； （2）頻率160-250次/分，心室率可略不齊； （3）可見(jiàn)房室分離現(xiàn)象。,治療對(duì)策 1.抗心律失常藥： (1)利多卡因：首次50-100mg靜注，以后每5-10分鐘加用50mg，直至發(fā)作中止或總量達(dá)300mg為止。有效后以1-3mg/分靜滴維持24-48h，穩(wěn)定后改口服藥物維持。 (2)普魯卡因酰胺：首次200mg靜注，以后每5-10分鐘加用100mg，總量不超過(guò)1.0g。有效后繼續(xù)口服維持量0.5g，每日3-4次。,(3)乙胺碘呋酮：每次75mg靜注，間斷5-10分鐘，直至發(fā)作中止或總量達(dá)300mg為止。 (4)心律平：35-70mg緩慢靜注，

14、5-10分鐘重復(fù)一次，直至發(fā)作中止或總量達(dá)280mg為止。 (5)洋地黃中毒者首選苯妥英鈉或利多卡因。苯妥英鈉250mg加注射用水20ml，以50mg/分靜注。5-10分鐘可重復(fù)靜注100mg，第1h內(nèi)不超過(guò)500mg，第一天內(nèi)不超過(guò)1.0g，有效后改口服。靜注利多卡因也常有效。同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鉀、鎂。,2.電復(fù)律：用150-300瓦秒同步直流電復(fù)律。 3.特發(fā)性VT：導(dǎo)管射頻消融術(shù)。 4.反復(fù)發(fā)作者且可影響血流動(dòng)力學(xué)者：可行AICD安 裝,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),診斷要點(diǎn) 1.病因：常見(jiàn)于冠心?。ㄓ绕浼毙孕募」Ｈ驀?yán)重心肌缺血），心肌病伴完全性AVB尤其緩慢心室率伴室早者，電解質(zhì)紊亂，洋地黃、奎尼丁、銻劑

15、等中毒，觸電、雷擊或溺水者，Q-T間期延長(zhǎng)，二尖瓣脫垂等。 2.癥狀：一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)Adams Stokes綜合征。表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽畜，如不及時(shí)搶救，迅速呼吸停止。,3.心電圖特征 (1)心室撲動(dòng)表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上向下波幅相等，頻率150-250次/分； (2)心室顫動(dòng)表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率150-500次/分； (3)兩者均無(wú)法分出QRS波、ST段及T波。,心室撲動(dòng),心室顫動(dòng),處理對(duì)策 1.一旦發(fā)生即應(yīng)心臟按壓； 2.非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)用300瓦秒電轉(zhuǎn)復(fù)； 3.可靜注溴芐胺、乙胺碘呋酮； 4.升壓、糾正腦水腫及酸中毒綜合處理。,房室傳導(dǎo)阻滯,概

16、念：房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)從心房傳到心室的過(guò)程中異常延遲，傳導(dǎo)部分被阻斷或完全被阻斷，習(xí)慣上將房室傳導(dǎo)阻滯分為、度。 病因：常見(jiàn)于各種心肌炎、藥物（如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺、-受體阻滯劑等）作用，迷走神經(jīng)張力過(guò)高、電解質(zhì)紊亂（如高血鉀、低血鉀），冠心病、包括急性心肌梗塞、心肌病、高血壓、慢性腎功不全、甲狀腺功能低下，房室結(jié)及雙側(cè)束支纖維化等。,分型 (一)一度房室傳導(dǎo)阻滯（A-VB） 指激動(dòng)從竇房結(jié)發(fā)出后，經(jīng)心房到心室的傳導(dǎo)延遲，即心電圖上P-R間期0.20S，少數(shù)可達(dá)0.5-0.8S。來(lái)自竇房結(jié)的激動(dòng)每次都能傳入心室，而無(wú)脫落現(xiàn)象，希氏束電圖A-H延長(zhǎng)（140ms）。發(fā)生機(jī)理主要是傳導(dǎo)系

17、統(tǒng)相對(duì)不應(yīng)期的病理性延長(zhǎng)。,(二)二度房室傳導(dǎo)阻滯（A-VB） 是激動(dòng)自心房至心室的傳導(dǎo)有中斷，即部分心房激動(dòng)不能下傳至心室。 一般以心房和心室激動(dòng)的比例來(lái)說(shuō)明傳導(dǎo)阻滯情況，如為3:2，即3QRS波中有2個(gè)下傳心室。 二度房室傳導(dǎo)阻滯又分為氏型（Mobit 型）及氏型（Mobit 型）。,1.Mobit 型A-VB （文氏現(xiàn)象）： 心電圖特點(diǎn)是P- R間期隨每次心搏逐漸延長(zhǎng)直至P波完全被阻斷，出現(xiàn)QRS波群脫落。,2.Mobit 型A-VB （又稱莫氏現(xiàn)象）： 心電圖上呈P波周期性的突然不能下傳心室，但P-R間期是固定不變的，即在心室波脫漏前沒(méi)有PR延長(zhǎng)，傳導(dǎo)阻滯部位62%發(fā)生于房室結(jié)以下，3

18、8%位于房室結(jié)。 若連續(xù)有2個(gè)或2個(gè)以上的P波不能下傳至心室稱之為高度房室傳導(dǎo)阻滯，這往往是發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的先兆。,(三)三度房室傳導(dǎo)阻滯（-AVB） 又稱完全房室傳導(dǎo)阻滯 心房激動(dòng)完全不能下傳至心室，心房由竇房結(jié)控制，心室由心室自搏節(jié)奏點(diǎn)控制，發(fā)生緩慢而勻齊的心室搏動(dòng),形成心電圖上P波與QRS波完全無(wú)關(guān)的各自搏動(dòng)現(xiàn)象，P波的頻率比QRS波快。,臨床表現(xiàn) P-R間期延長(zhǎng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響，但對(duì)老年人A-VB應(yīng)予重視，特別是莫氏易發(fā)展為A-VB。老年人對(duì)A-VB耐受差，常由于心動(dòng)過(guò)緩，腦動(dòng)脈供血不足而發(fā)生暈厥，即心源性腦缺血綜合征。,治療：治療原則是治療原發(fā)病，提高心室率，起搏器治療。 (一)治療原發(fā)病 各種心肌炎、急性心肌梗塞等所至以上A-VB，可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療，可用地塞米松10-20mg/天靜脈滴注，3-7天待傳導(dǎo)改善后減量或口服維持。高血鉀或酸中毒并AVB，可用5%碳酸氫鈉或1/6克分子乳酸鈉靜脈注射。,(二)提高心室率 若型A-VB，室率50次/分，無(wú)癥狀者不必治療； 型A-VB，室率50次/分