子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥ppt課件

1、.,1,子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病,.,2,子宮內(nèi)膜異位癥,學(xué)習(xí)要求 熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。 熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)辨證論治。 熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的西醫(yī)治療。 了解子宮內(nèi)膜異位癥的西醫(yī)病因及發(fā)病機制。,.,3,定 義,子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔面以外的部位而引起的病癥。 多發(fā)于3040歲的婦女，是婦科常見病。估計人群中約15的婦女患本病，惡變率約0.7-1%。 本病雖屬良性疾患，但具有遠處轉(zhuǎn)移和種植等惡性行為。是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潛在原因。,.,4,中醫(yī)病名,中醫(yī)學(xué)文獻中沒有“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載，但在“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕癥”

2、等病癥中有類似癥狀的描述。,.,5,常見發(fā)病部位,最常見于卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸窩、乙狀結(jié)腸的盆腔腹膜處，故也稱為“盆腔子宮內(nèi)膜異位癥”。,.,6,中醫(yī)病因病機,主要相關(guān)因素：離經(jīng)之血（蓄血、瘀血） 病位：下焦，胞宮、胞絡(luò)為病,.,7,經(jīng)期、產(chǎn)后失于調(diào)攝 多產(chǎn)、房勞、墮胎,邪毒乘虛而入,寒凝血瘀 熱結(jié)血瘀 濕熱瘀阻,經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈 留滯成瘀 手術(shù)創(chuàng)傷胞宮、胞脈、沖任 絡(luò)傷血溢蓄瘀,腎主一身正氣，腎虛氣行無力 病久瘀重 耗氣傷血,氣虛血瘀,瘀血留滯 阻礙氣機 七情所傷 肝失疏泄,氣滯血瘀,血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥的病理實質(zhì),.,8,瘀阻沖任、胞宮、胞絡(luò) 經(jīng)行不暢 不通則

3、痛 痛經(jīng),瘀血阻滯沖任 新血不得歸經(jīng) 瘀傷脈絡(luò) 絡(luò)傷血溢,月經(jīng)過多、延長、漏下,瘀阻沖任、胞宮 胞脈受阻 兩精不能相合 不孕,血瘀日久 積結(jié)成癥 癥瘕包塊,瘀久傷腎 腎虧沖任不足 胞宮盈溢失司 月經(jīng)不調(diào),.,9,病因和發(fā)病機制,子宮內(nèi)膜種植學(xué)說：Sampson(1921) 淋巴及靜脈播散學(xué)說:Javert(1952) 體腔上皮化生學(xué)說:Meyer(1907) 免疫學(xué)說: 近年來的實驗證實本病存在細胞和體液免疫異常,子宮內(nèi)膜異位癥目前病因不明。有關(guān)的學(xué)說較多，但無一種可以解釋所有內(nèi)異癥的發(fā)生。有可能不同部位的內(nèi)異癥有不同的發(fā)病機制，各種學(xué)說之間可以相互補充。,.,10,病 理,子宮內(nèi)膜異位癥的主

4、要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，但可因病變發(fā)生部位和程度不同而有所差異。,.,11,一、巨 檢,卵巢：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最為多見，約80患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時波及者約為50。,1病變早期：在卵巢表面上皮及皮層中可見紫褐色斑點或小泡。 2卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（卵巢巧克力囊腫）：卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成，以單個為多見。囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體。囊腫直徑多在56cm以下，最大者直徑可達25cm左右。 3盆腔粘連形成：囊腫增大，囊腔內(nèi)

5、壓力增高，少量血液滲漏至卵巢表面，卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸等緊密粘連 卵巢多固定在盆腔內(nèi)。,.,12,宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。早期散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，,宮頸：較少見。易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能是直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來，宮頸剖面可見紫藍色小點或含陳舊血液的小囊腔。 輸卵管：一般直接累及粘膜者少。輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動，但管腔多通暢。 腹膜：早期病變通過腹腔鏡檢查診斷，有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等

6、。這些無色素灶發(fā)展為典型的色素灶約需時624個月。,巨 檢,.,13,二、鏡 檢,一般子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血是鏡下的證據(jù)。,臨床和鏡下病理所見不一致，臨床表現(xiàn)極典型，組織病理特征極少時： 1. 在鏡檢時能找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細胞即可確診本病 2. 若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時肉眼所見病理改變十分典型，鏡檢僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細胞或含鐵血黃素的巨 噬細胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。 3. 異位內(nèi)膜改變不一定與子宮內(nèi)膜同步， 往往僅表現(xiàn)為增生期改變。,.,14,臨 床 表 現(xiàn),一、癥狀：約20患者無明顯不適。 （一）痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛 特點：繼發(fā)性痛經(jīng)、多隨局部病變加重而逐年

7、加劇。 部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿。 時間：月經(jīng)來潮前12日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時消失。 程度：與病灶大小不一定成正比。,.,15,（二）月經(jīng)失調(diào) 表現(xiàn)：1530患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血。 原因：可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。 （三）性交痛,臨 床 表 現(xiàn),.,16,臨 床 表 現(xiàn),（四）不孕癥：內(nèi)膜異位癥患者高達40。 相關(guān)病因： 黃體期功能不足：患者卵泡和黃體細胞上的LH受體數(shù)量少，以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。 未破卵泡黃素化綜合征（LUFS）：內(nèi)膜異位癥患者LUFS的發(fā)生率

8、較正常婦女顯著增高，故多并發(fā)不孕。 自身免疫反應(yīng)：患者體內(nèi)淋巴細胞所產(chǎn)生的抗子宮內(nèi)膜抗體，可干擾早期受精卵的輸送和著床，腹腔內(nèi)巨噬細胞增多亦可吞噬精子和干擾卵細胞的分裂從而導(dǎo)致不孕。,.,17,EMT與不育前列腺素學(xué)說,內(nèi)膜異位癥,異位病灶,異位病灶脫落,巨噬細胞,PGF2,抑制排卵,促使黃體溶解,影響輸卵管蠕動,增加子宮收縮 妨礙孕卵著床,不育或早期流產(chǎn),.,18,EMT與不育自身免疫學(xué)說,內(nèi)膜異位灶出血,巨噬細胞,吞噬精子,吞噬內(nèi)膜分離抗原決定簇,精子數(shù),激發(fā)自身免疫反應(yīng),不育或流產(chǎn),IgG、IgA C3、T淋巴細胞免疫活性,免疫排斥受精卵,破壞內(nèi)膜細胞抗著床,不育或 早期流產(chǎn),.,19,

9、EMT與不育內(nèi)分泌學(xué)說,應(yīng)激,內(nèi)膜異位灶,神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào),刺激腹膜神經(jīng)傳導(dǎo),PRL,影響卵巢LH受體合成與維持,卵泡對LH反應(yīng)遲鈍,直接抑制E2、P分泌,通過多巴胺抗促性腺激素,L U F S,腹腔液中E2、P,卵泡不破裂,對內(nèi)膜細胞抑制力降低,LUF,內(nèi)膜異位癥,不育,不排卵,.,20,（五）其他特殊癥狀 1. 腹痛、腹瀉、便秘、周期性少量便血、腸梗阻癥狀。 2. 尿痛和尿頻。 3. 一側(cè)腰痛和血尿，罕見。 4. 其他任何部位有內(nèi)膜異位種植和生長時，均可在病變部位出現(xiàn)周期性疼痛、出血或塊物增大。 5. 異位囊腫破裂時，陳舊的暗黑色粘稠血液流入腹腔引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹

10、。多發(fā)生在經(jīng)期前后或經(jīng)期，其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。,.,21,二、體 征,1. 巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可在腹部捫及囊塊和囊腫破裂時可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查均無明顯異常。 2. 典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥在盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)，在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍色斑點、小結(jié)節(jié)或包塊。,.,22,實驗室和其它檢查,免疫學(xué)檢測：抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAB）和抗卵巢抗體(AOAB)；細胞免疫和體液免疫；CA125；白細胞介

11、素（IL-1、2） B超 腹腔鏡檢查 X線雙重造影檢查（HSG） 磁共振成像（MRI） 活組織病理檢查 剖腹探查 其它：基礎(chǔ)體溫、泌乳素等,.,23,診 斷,（一）病史 漸進性痛經(jīng)；經(jīng)期少腹、腰骶不適，進行性加??；周期性直腸刺激癥狀，進行性加劇。 （二）婦科檢查 子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)，在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連的囊性偏實不活動包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍色斑點、小結(jié)節(jié)或包塊。月經(jīng)前后上述附件包塊有明顯之大小變化（抗炎治療無效）。,.,24,診 斷,（三）B超檢查：附件區(qū)或子宮后

12、方發(fā)現(xiàn)壁厚且粗糙不平，與周圍臟器特別是與子宮緊密相連的低回聲區(qū)，有助診斷。 (四)腹腔鏡檢查：診斷子宮內(nèi)膜異位癥最有價值的輔助檢查手段。配合活組織檢查，確診率幾乎可達100。 (五)病理檢查：病灶呈紫藍或棕紅色斑點，伴有放射形瘢痕；組織周圍有炎細胞浸潤、結(jié)締組織增生。切片中有時或憑少量的子宮內(nèi)膜腺體或內(nèi)膜間質(zhì)作出診斷。若病理檢查僅見紅細胞及吞噬含鐵血黃素的細胞，則應(yīng)結(jié)合臨床進行診斷。,.,25,鑒別診斷,.,26,治 療,中醫(yī)治療 1.辨證論治 2.外治 3.其它中醫(yī)療法,西醫(yī)治療 1.期待療法 2.藥物治療 3.手術(shù)治療 4.藥物與手術(shù)聯(lián)合 5.其它特殊治療,中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥的思

13、路和方法,.,27,中醫(yī)治療,一、辨證論治：,要點：辨別寒熱虛實 ； 治療原則以活血化瘀為主； 結(jié)合月經(jīng)周期不同時期及不同體質(zhì)； 辨病與辨證相結(jié)合 。,分型：氣滯血瘀型 寒凝血瘀型 熱結(jié)血瘀型 氣虛血瘀 型 腎虛血瘀型,.,28,1氣滯血瘀型 證候特點：漸進性痛經(jīng)，經(jīng)前、經(jīng)期少腹脹痛，拒按。乳房或胸脅脹痛，經(jīng)血有塊，塊下痛減，腹中積塊，固定不移，舌紫黯或有瘀點、瘀斑，脈弦澀。 治法：行氣活血，祛瘀止痛。 方藥：膈下逐瘀湯。,當(dāng)歸12g,川芎6g,赤芍15g,桃仁12g,紅花6g,枳殼12g,延胡索15g, 五靈脂10g,牡丹皮12g,烏藥12g,香附15g,甘草6g。,中醫(yī)辨證論治,.,29,

14、2寒凝血瘀 證候特點：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，喜溫畏冷，塊下痛減，形寒肢冷，面色蒼白，痛甚嘔惡，舌黯滯，苔白，脈弦緊。 治法：溫經(jīng)散寒，祛瘀止痛。 方藥：少腹逐瘀湯。,小茴香6g，干姜6g，延胡索15g，沒藥9g，當(dāng)歸12g，川芎9g，肉桂1.5g(焗服)，赤芍15g,蒲黃9g，五靈脂9g。,中醫(yī)辨證論治,.,30,3熱結(jié)血瘀 證候特點：經(jīng)期或經(jīng)期前后發(fā)熱，腹痛拒按、伴口苦咽干，煩躁不寧，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，有瘀點瘀斑，苔薄黃，脈弦數(shù)。 治法：清熱和營，活血祛瘀。,方藥：清熱調(diào)血湯加敗醬草、薏苡仁。 生地黃15g,黃連6g，牡丹皮12g，當(dāng)歸12g,桃仁12g,紅花6g,川芎6g,莪術(shù)9g，延胡索1

15、5g，香附12g，白芍15g，敗醬草18g，薏苡仁15g。,中醫(yī)辨證論治,.,31,4氣虛血瘀 證候特點：經(jīng)期或經(jīng)后腹痛，喜按喜溫，月經(jīng)色淡質(zhì)薄，肛門墜脹，面色少華，神疲乏力，大便不實，舌淡胖，邊有齒痕，脈細無力。 治法：益氣活血，祛瘀止痛。,方藥：舉元煎合失笑散加三七。 黃芪15g，黨參15g，白術(shù)12g，甘草6g，蒲黃9g，五靈脂9g，三七末1.5g（沖服）。,中醫(yī)辨證論治,.,32,5腎虛血瘀 證候特點：經(jīng)行或經(jīng)后小腹墜痛，腰脊酸楚，引及下肢和胯臀，頭暈?zāi)垦?，月?jīng)先后不定期，經(jīng)行前后量少淋瀝，經(jīng)行量或多或少，或有血塊，不孕，即使受孕亦易于流產(chǎn)，舌黯滯，或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈沉細而澀。

16、 治法：益腎養(yǎng)血，活血化瘀。,方藥：壽胎丸合四物湯加減。 桑寄生18g，菟絲子18g，當(dāng)歸6g，香附9g，干地黃18g，白芍15g，續(xù)斷15g，白術(shù)12g。,中醫(yī)辨證論治,.,33,以上各類證型中，如伴有腫塊者，加軟堅散結(jié)之品，如穿山甲、血竭、皂角刺、桑枝、莪術(shù)之類，或配合用大黃蟄蟲丸口服治療。,軟堅散結(jié)中藥運用,.,34,中藥保留灌腸：常選用丹參、赤芍、牡丹皮、三梭、莪術(shù)、紫草根、延胡、川楝子、紅藤、敗醬草、白芷等。濃煎至100ml，保留灌腸，每日1次。對卵巢巧克力囊腫，盆腔粘連患者效果更佳。,中醫(yī)外治法,.,35,三、其他中醫(yī)療法 1體針取關(guān)元、中極、合谷、三陰交穴位，溫針艾灸，每日1次，

17、連續(xù)3次，每次留針20分鐘。經(jīng)前或經(jīng)行期治療。,2耳針取耳穴子宮、內(nèi)分泌、肝，用王不留行子敷貼穴位。每日多次按壓刺激。,3貼敷法常用紅花、乳香、沒藥、澤蘭、赤芍、丹參、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、川烏、草烏等活血化瘀之品制成膏、糊、粉劑外敷下腹部。,4下腹部丹參離子導(dǎo)入。,.,36,（一）期待療法 適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者，一般可每數(shù)月隨訪一次。 （二）藥物治療 1. 短效避孕藥 ：適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者。 2高效孕激素 ：抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。 副反應(yīng)及處理：不規(guī)則點滴出血、乳房脹、體重增加等，一般停藥

18、數(shù)月后，月經(jīng)恢復(fù)正常，痛經(jīng)緩解，受孕率增加。,二、西醫(yī)治療,.,37,3達那唑（danazol）合成的17a-乙炔睪酮衍生物，自1971年起即開始應(yīng)用于治療內(nèi)膜異位癥。 作用途徑：阻斷垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢垂體激素的合成，并有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，使子宮內(nèi)膜萎縮，患者短暫閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法 副反應(yīng)：用藥期間，肝釋放的轉(zhuǎn)氨酶顯著升高時應(yīng)停藥，停藥后即可迅速恢復(fù)正常。 適應(yīng)癥：輕度或中度子宮內(nèi)膜異位癥但痛經(jīng)明顯或要求生育的患者。一般在停藥后46周月經(jīng)恢復(fù)，治療后可提高受孕率,.,38,4孕三烯酮（gestrinone）：19-去甲睪酮甾類藥物。 作用途徑：抗孕激素和抗雌

19、激素作用。 用法：在血漿內(nèi)半衰期長達24小時，每周用藥僅兩次，每次2.5 mg，于月經(jīng)第一日開始服藥，連續(xù)用藥6個月。 療效：與達那唑相同。 副反應(yīng)：遠較達那唑為低，此藥對肝功能影響較小，故很少因轉(zhuǎn)氨酶過度升高而中途停藥。,.,39,5促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）：人工合成的十肽類化合物。 作用途徑：促進垂體細胞釋放LH和FSH，活性較天然的GnRH高數(shù)十倍至百倍。長期連續(xù)應(yīng)用，垂體GnRH受體被耗盡，將對垂體產(chǎn)生相反的降調(diào)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，導(dǎo)致卵巢分泌的激素顯著下降，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，故一般稱此療法為“藥物性卵巢切除”。 療效：與達那唑治療相近。 副反應(yīng)及反加療法。,

20、.,40,（三）手術(shù)治療：適用于藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者；卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑 5 6cm，特別是迫切希望生育者。,1保留生育功能手術(shù)適用于年輕有生育要求的患者，特別是采用藥物治療無效者。手術(shù)可經(jīng)腹腔鏡或剖腹直視下進行。,2保留卵巢功能手術(shù)：將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，保留至少一側(cè)卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能。適用于年齡在45歲以下，無生育要求的重癥患者。少數(shù)患者在術(shù)后仍有復(fù)發(fā)。,3根治性手術(shù)即將子宮、雙側(cè)附件及盆腔內(nèi)所有內(nèi)膜異位病灶予以切除，適用于45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。,.,41,4藥物與手術(shù)聯(lián)合治療：先用藥物治療23個月以使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，從

21、而有可能適當(dāng)縮小手術(shù)范圍和有利于手術(shù)操作。術(shù)后亦可給予藥物治療23個月以使殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但迄今并無證據(jù)說明手術(shù)前后加用藥物可提高受孕率。,.,42,(四)其他特殊治療： 氯米芬； 氯米芬加宮腔內(nèi)人工授精； 促性腺激素刺激排卵或同時宮腔內(nèi)人工授精； 體外授精和胚胎移植術(shù)。,.,43,三、中西醫(yī)結(jié)合思路,（一）中藥應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的適應(yīng)癥 ： 輕中度子宮內(nèi)膜異位癥 ； 久治不愈的內(nèi)異癥不孕 ； 重度內(nèi)異癥 。,（二）中醫(yī)藥治療發(fā)展 ： 1活血化瘀法及其研究 ； 2補腎祛瘀法及其研究 ； 3其它 如單味中藥。,.,44,第二節(jié)子宮腺肌病,定義：當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵人子宮肌層時，稱為子宮腺肌病。以往曾稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，而將非子宮肌層的內(nèi)膜異位癥稱外在性子宮內(nèi)膜異位癥以示區(qū)別。 本病多發(fā)生于3050歲經(jīng)產(chǎn)婦。 約半數(shù)患者同時合并子宮肌瘤；約15患者合并子宮內(nèi)膜異位癥。尸檢及子宮標(biāo)本連續(xù)切片