吸入性肺炎的診斷及治療課件

1、吸入性肺炎的診治,吸入性肺炎的概念,吸入性肺炎（AP,aspiration pneumonitis）系吸入酸性物質、動物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳氫化合物后，引起的化學性AP。誤吸口咽部的定植菌可引起感染性AP。嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。,吸入性(化學性)肺炎 Aspiration Pneumonitis (Mendelsons syndrome) 吸入無菌胃腸內容物導致肺臟化學性損傷 吸入性(感染性)肺炎 Aspiration Pneumonia 吸入口咽部定植菌導致肺部感染,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,吸

2、入性肺炎(AP)的流行病學, 15%到23%的CAP是AP 誤吸口咽部定植菌是AP最主要的發(fā)病機制 AP是神經疾病性吞咽困難最常見的致死原因 AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3 AP老年人發(fā)病率高 AP值得引起老齡化社會的關注,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,意外吸入： 液體、異物、口咽分泌物或胃內容物、煤油、汽油、干洗劑、傢具上光劑等被吸入到呼吸道。 誤吸： 70有意識障礙的患者和老年人在睡眠時發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸 45的正常人在睡眠中有可能發(fā)生誤吸,吸入性肺炎起因,氣管、食道和胃,食團 軟腭咽部軟腭 上升封閉鼻咽通路 聲帶內收

3、喉頭升高 封閉咽與支氣管通路 食管上括約肌舒張 食團被擠入食管 食管蠕動食物入胃,吞咽困難 咳嗽反射減弱 胃食管反流 口腔定植菌的負荷量大 機體防御機制低下 氣管插管拔出后,危險因素,危險因素吞咽困難,10的50歲以上的人主訴吞咽困難 老年人口咽/食管功能紊亂 口咽部骨骼肌強度和咀嚼功能下降 舌頭對實物團塊的控制作用減弱 吞咽起始的感覺閾值增加 上食管括約?。║OS）壓力減弱,危險因素吞咽困難, 引起吞咽困難最常見的原因是腦血管意外 意識障礙 假性延髓麻痹 抗膽堿能藥物會引起口干，是藥物性吞咽困難的常見原因 抗精神病藥物影響中樞神經系統酪氨酸受體復合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患者清醒狀態(tài)，使

4、咳嗽及吞咽反射減弱,危險因素咳嗽反射減弱,咳嗽反射隨年齡增長而逐漸下降 有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠時咳嗽反射減弱 不論白天還是晚上，吸入性肺炎患者發(fā)生咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對照組,1. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest 1998; 114 (5): 1496-7.,危險因素口咽定植菌的負荷量大,唾液分泌和吞咽運動對維持口咽正常菌群很重要（GNB5%） 胃腔內細菌可能是口咽部定植致病菌的重要來源,危險因素口咽定植菌的負荷量大,口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會增加唾液中的含菌量

5、，增加吸入性肺炎的危險性。 嚴重合并癥、日常生活活動下降、營養(yǎng)不良、鼻飼也會影響口咽細菌的定植（G-桿菌、金葡菌、真菌）等。,草綠色鏈球菌 化膿性鏈球菌 肺炎鏈球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌屬 奈瑟球菌屬 卡他莫拉菌 嗜血桿菌屬 乳酸桿菌屬 棒狀桿菌屬 專性厭氧菌 念珠菌屬,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,常 見 上 呼 吸 道 定 植 菌,危險因素機體防御機制下降,隨著年齡的增長，外周血淋巴細胞和CD3+ T細胞絕對數減少，導致機體細胞和體液免

6、疫功能的下降 老年人呼吸道纖毛運輸能力減弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困難,吸入性肺炎的發(fā)病機制,胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，產生急性肺部炎癥，嚴重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內的分布情況有關。吸入胃酸的pH2.5時，吸入量25ml即能引起嚴重的肺組織損傷。動物實驗中證實，吸入pH1.5的液體3ml/kg體重時可致死。吸入液分布范圍越廣泛，損害越嚴重。,吸入性肺炎的病理變化, 支氣管管壁強烈痙攣，支氣管上皮的急性炎癥和支氣管周圍炎性浸潤。 肺泡上皮細胞破壞、變性。 肺泡毛細血管膜的破壞，間質性肺水腫。數日后肺泡內水腫和出血逐漸吸收，并被透明膜所代替。形成肺纖維化。,吸入性肺

7、炎的臨床表現,癥狀 吸入后 迅速發(fā)病，臨床表現與誘發(fā)病因有關，如由于氣管-食管瘺引起的吸入性肺炎，于進食后有痙攣性咳嗽、氣急。 神志不清者，吸入時常無明顯癥狀，12小時后突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現紫紺和低血壓，咳出漿液性泡沫狀痰，可帶血。,吸入性肺炎的臨床表現,體征 兩肺可聞及濕羅音，可伴干鳴音，嚴重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。,影像學表現, 吸入12小時出現兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，常見于中下肺野，右肺多見。 發(fā)生肺水腫出現片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴散，以兩肺中內帶為明顯，與心源性急性肺水腫的X線表現相似，但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓征象。,腦血管意外后吸入性肺炎,

8、硬皮病合并肺纖維化,64歲男性患者,蜂房,食管擴張,外因性類脂質肺炎,Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19,持續(xù)癲癇致吸入性肺炎,吸入性肺炎當前的誤區(qū), “不知道吸入性肺炎很常見” 不能鑒別吸入性化學性肺炎和吸入性細菌性肺炎 傾向于認為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的 誤解必須目睹誤吸才能建立診斷,后4條引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,疑有吞咽困難的臨床征象,Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336,流涎或食物從口中淌下 吞咽起始延遲 吞咽之前、過

9、程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳 執(zhí)行吞咽動作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升,疑有吞咽困難的臨床征象,一口食物需多次吞咽 食物或液體從鼻中泄漏 口腔隱藏食物 進食頻率緩慢 吞咽疼痛 口腔/咽喉感覺減弱,醫(yī)療機構收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調查,病原菌比例(%),Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,抗生素對550株臨床厭氧菌的體外敏感性,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,抗生素對350株臨

10、床兼性厭氧菌的體外敏感性,Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016,吸入性(化學性)肺炎的治療,皮質激素 可減輕肺侵潤 延長住院時間 易于并發(fā)革蘭陰性菌感染 不推薦用 上呼吸道吸入物抽吸（支氣管鏡或氣管插管）, 立即給予高濃度氧吸入 呼氣末正壓呼吸治療“急性呼吸窘迫綜合征” 糾正血容量不足用白蛋白或低分子右旋糖酐等。 避免左心室負擔過重和膠體液滲漏入肺間質，用利尿劑。 抗生素只用于控制繼發(fā)性感染，而不主張用于預防細菌性感染，因不能減少繼發(fā)細菌感染的發(fā)生，且易產生耐藥菌株。,誤吸的預防和治療,短期鼻飼 口腔清潔 藥物治療 增加咳嗽和吞咽的感覺：ACEI抑制P物質降解 避免鎮(zhèn)靜劑 大量誤吸導致嚴重呼吸困難 肺葉灌洗 全肺灌洗,吸入性感染性肺炎的治療,嚴重病例：抗厭氧和需氧菌的廣譜方案 按社區(qū)和院內感染指南治療 PG和克林霉素耐厭氧比例增加 新喹諾酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性較高，可考慮用 BIPAP和CPAP對神經病變導致上氣道塌陷性吸入性肺炎有效,男，62歲，農民，倒在稻田中。次日起，高熱、咳黃痰，三日后入我院。 入院時體溫39度，WBC：21000/uL,診斷：吸入性肺炎 治療：莫西沙星0.4QD IV,治療次日體溫