行為矯正技術(shù)PPT課件.ppt

1、.,1,行為矯正技術(shù),主講：,.,2,參考書目,1、行為矯正的原理與方法.(美)米爾騰爾著，石林譯.北京：中國輕工業(yè)出版社,2005 2、認(rèn)知療法：基礎(chǔ)與應(yīng)用.R Judith S. Beck.北京：中國輕工業(yè)出版社,2001 3、兒童行為的塑造與矯正.林正文著.北京：北京師范大學(xué)出版社,1998 4、行為矯正.伍新春，胡佩誠.北京：高等教育出版社,2005,.,3,課程教學(xué)目標(biāo)與要求 行為矯正方法是心理咨詢與治療的重要方法之一，開設(shè)本課程的目的是通過行為矯正的學(xué)習(xí)，能對一些行為問題進(jìn)行治療。通過理論學(xué)習(xí)與實際操作，幫助學(xué)生提高心理咨詢的理論和技術(shù)。通過教學(xué)，要求學(xué)生掌握行為矯正的概念和理論，

2、了解行為矯正的原理和過程，并能將行為矯正的原理與日常生活中的問題相聯(lián)系。,.,4,第一章 行為矯正的基本概念,.,5,第一節(jié) 行為與問題行為,一、人類行為的定義 行為（behavior）指機體的任何外顯的、可觀察的反應(yīng)動作或活動。 廣義的行為還包括機體的生理現(xiàn)象，如任何部位的肌肉活動，甚至神經(jīng)系統(tǒng)的電活動。 認(rèn)知行為主義者：行為除了可觀察和測量的有機體的外部動作外，還包括個體的認(rèn)知觀念、情緒等方面的心理過程。,.,6,二、行為的特征 1、行為是人們所說所做。 2、行為具有一種或一種以上的測量尺度 3、行為可以被觀察、描述和記錄,.,7,二、行為的特征 4、行為對外界環(huán)境產(chǎn)生影響 5、行為受自然

3、規(guī)律支配（受到環(huán)境事件的系統(tǒng)性影響） 6、行為可以是公開的，也可以是隱蔽的,.,8,三、問題行為（problem behavior） （一）問題行為的性質(zhì) 何為問題行為？ 區(qū)分行為正常和異常的標(biāo)準(zhǔn)？ 所有的異常行為都需要矯正嗎？,.,9,1、問題行為與不良適應(yīng)行為，偏差行為、不正常行為、變態(tài)行為、非社會行為被通稱使用。 2、在程度和持續(xù)時間上超過相應(yīng)年齡所允許的正常范圍的異常行為。 3、顯著異于常態(tài),對個體本人或他人造成困擾，而妨礙個人正常生活適應(yīng)的行為。,.,10,（二）問題行為的類型 分類一： 1、行為不足 2、行為過度 3、行為不當(dāng),.,11,（二）問題行為的類型 分類二： 1、作為其它

4、問題的表現(xiàn)的行為問題 2、不伴隨其它問題的單純性問題行為,.,12,討 論,常見的的對問題行為原因的解釋有哪些？,.,13,第二節(jié) 行為矯正的含義、特點與要求,一、行為矯正（behavior modification）的含義 （一）行為矯正屬于對人類行為進(jìn)行分析和矯正的心理學(xué)領(lǐng)域。,.,14,（二）行為矯正在學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下，制定一定的程序來處理特定的行為，促使這一行為發(fā)生某種變化。 （三）依據(jù)學(xué)習(xí)原理處理行為問題，從而引起行為改變的一系列客觀而系統(tǒng)的方法。 （四）張春新的二分法,.,15,（五）從內(nèi)容上看： 1、觀察、測量和評估個體當(dāng)前可觀察到的行為模式。 2、確定環(huán)境中的先前事件和行為發(fā)生之

5、后的后果。 3、建立新的行為目標(biāo)。 4、通過控制所確定的先前事件和行為結(jié)果，促進(jìn)新行為的學(xué)習(xí)或者改變當(dāng)前的行為。,.,16,二、行為矯正與行為治療、應(yīng)用行為分析,行為矯正與行為治療的比較 相同：兩者都針對特定的問題行為。從目標(biāo)、手段分析，兩者是同義語。 區(qū)別：,.,17,二、行為矯正與行為治療、應(yīng)用行為分析 行為矯正與應(yīng)用行為分析 行為矯正是得自最初使用實驗室動物進(jìn)行實驗研究的基本原理的應(yīng)用。 對行為的科學(xué)研究稱為行為的實驗分析或者行為分析； 對人類行為的科學(xué)研究稱為人類行為的實驗研究或應(yīng)用行為分析。,.,18,三、行為矯正的基本假設(shè) 1、問題行為是習(xí)得的 2、問題行為是分別習(xí)得的 3、問題行

6、為與環(huán)境有特定的關(guān)系 4、重新學(xué)習(xí)可以矯正問題行為,.,19,四、行為矯正的基本特點 1、研究領(lǐng)域集中于人的行為，著眼于問題行為的解決。 2、程序和方法以行為學(xué)原理為基礎(chǔ),.,20,四、行為矯正的基本特點 3、強調(diào)當(dāng)前環(huán)境事件的重要性 4、對行為矯正程序進(jìn)行精確的描述 5、強調(diào)對行為改變的測量,.,21,四、行為矯正的基本特點 6、不再將過去的事件作為引發(fā)行為的原因 7、不對行為的潛在動機進(jìn)行假設(shè) 8、行為矯正往往由日常生活中的人們實施。,.,22,第三節(jié) 行為矯正的發(fā)展簡史,一、主要人物 巴甫洛夫：進(jìn)行了揭示反應(yīng)性條件反射（經(jīng)典條件反射）基本過程的實驗。 桑代克：對效果定律進(jìn)行描述，認(rèn)為對環(huán)

7、境產(chǎn)生良好效果的行為更可能在將來被重復(fù)。 華生：1913年發(fā)表行為學(xué)者眼中的心理學(xué)，斷言可觀測的行為是心理學(xué)特有的主題，而且所有事件都受環(huán)境事件所控制。 斯金納：20世紀(jì)30年代描述反應(yīng)性條件反射和操作性條件反射之間的區(qū)別，后者指行為的結(jié)果控制該行為在將來的出現(xiàn)。并詳細(xì)闡述了操作性條件反射的基本原理。,.,23,二、早期的行為矯正研究者 斯金納展示了操作性條件反射原理后，研究人員繼續(xù)在實驗室中研究操作性行為。 20世紀(jì)50年代，開始論證行為學(xué)原理，評價行為矯正程序。研究者研究了兒童行為、成人行為、精神病人行為、智力障礙個體的行為。 從20世紀(jì)50年代以來，數(shù)千個研究確立了行為矯正原理和程序的效

8、果。,.,24,第四節(jié) 行為矯正的應(yīng)用領(lǐng)域,1從“行為”本身的性質(zhì)看 （1）改善不良行為 （2）扭轉(zhuǎn)不良習(xí)慣 （3）塑造良好行為,.,25,2從應(yīng)用領(lǐng)域看 發(fā)育障礙 精神疾病 教育和特殊教育 康復(fù)治療 商業(yè)工業(yè)服務(wù)業(yè) 社區(qū)心理學(xué) 兒童管理 與健康相關(guān)的行為,.,26,第二章 行為與行為改變的測量,.,27,第一節(jié) 行為的觀測和記錄,行為評估及其重要性 行為評估：行為矯正學(xué)中對目標(biāo)行為的測量稱為行為評估。 1、確定治療是否為必須。 2、幫助選擇最好的治療方法。 3、明確治療的效果,.,28,使用直接評估法對目標(biāo)行為進(jìn)行觀察和記錄,一、定義目標(biāo)行為（target behavior） （一）目標(biāo)行為

9、定義的含義 操作性定義,.,29,1、界定目標(biāo)行為的要求 目標(biāo)行為必須符合特定性特點。 特定性： 能否計算計量 能否分解 是否能交流 回答是肯定的基本上符合了特定性的要求。,.,30,2、界定和分析不需要的行為 界定不良行為分兩步： 用特定性的“三問”確定它作為目標(biāo)行為是否符合特定性要求。 判斷該目標(biāo)行為是應(yīng)予清除、減少或限制,.,31,2、界定和分析不需要的行為,不良行為的情境線索和后果,.,32,3、 界定和分析需要的目標(biāo)行為,特定性“三問” 是應(yīng)予發(fā)展、增多（強）還是擴(kuò)展,.,33,3、 界定和分析需要的目標(biāo)行為,行為應(yīng)予加強：是指目標(biāo)行為并沒有像所希望的那樣經(jīng)常發(fā)生，為此，應(yīng)設(shè)法增強其

10、發(fā)生的次數(shù)或出現(xiàn)的頻率。,.,34,3、 界定和分析需要的目標(biāo)行為,行為應(yīng)予發(fā)展： 是指行為者當(dāng)前還不會操作目標(biāo)行為，需要教會他如何作來表現(xiàn)這一目標(biāo)行為。（不會使用筷子） 例，孩子獨立用餐作為目標(biāo)行為。 行為應(yīng)予擴(kuò)展： 是指良好的行為已能適當(dāng)?shù)募右圆僮?，但此行為僅發(fā)生在為數(shù)有限的情況下，需要擴(kuò)展情境或情境線索的數(shù)量，即教會行為者在其他有關(guān)情境中也能表現(xiàn)出良好行為 例，兒童只服從某個人的命令指導(dǎo),.,35,良好行為的情境線索和后果,.,36,（二）特別說明 （1）行為定義不推測人們的意圖 （2）類別不可以用來定義行為 （3）對于同類行為，對不同個體來說，會有不同的定義 （4）不同人根據(jù)定義，可以

11、觀察到同一個行為,.,37,二、確定時間、地點和人物 1觀察和記錄的時間 觀察階段： 觀察者在一個具體的時間段中對目標(biāo)行為進(jìn)行記錄。,.,38,2觀察和記錄的地點 自然環(huán)境 人為環(huán)境 3觀察和記錄的人物,.,39,三、選擇記錄方法和工具 （一）記錄方法 1連續(xù)記錄 （1）連續(xù)記錄的含義 在整個觀察階段中對行為人進(jìn)行連續(xù)的紀(jì)錄，并記錄下行為的每一次出現(xiàn)。,.,40,（2）觀察者能夠記錄目標(biāo)行為的不同尺度： 頻率 持續(xù)時間 強度 潛伏期,.,41,分析討論： 如果你正在記錄一個孩子發(fā)脾氣的行為（尖叫、扔玩具、摔門），你會對那個尺度進(jìn)行測量？,.,42,2、成果記錄 記錄行為的成果。為間接方法。,.

12、,43,3、間隔記錄 半間隔記錄 全間隔記錄 半間隔記錄：把觀察階段劃分為小的時間段或間隔。記錄下目標(biāo)行為是否在每個時間間隔中發(fā)生了。,.,44,全間隔記錄： 把觀察階段劃分為小的時間段或間隔。當(dāng)行為在整個間隔中一直出現(xiàn)時才對行為的出現(xiàn)做出記錄，若只在間隔的部分時間出現(xiàn)，該行為在這一間隔中將不被記錄。,.,45,4、時間樣本記錄 把一個觀察階段劃分為一些時間間隔，但只在每一個時間間隔中的一部分時間里對行為進(jìn)行觀察和記錄。 n如，在每個15分鐘的間隔中分別只記錄一分鐘，觀察某人的不正確姿勢,.,46,（二）記錄工具 1、頻率及其記錄工具 行為的頻率是指這個行為在一個觀察階段中出現(xiàn)的次數(shù)。,.,4

13、7,2、持續(xù)時間及其記錄工具 持續(xù)時間是指一個行為從開始到結(jié)束所占用的時間。 (持續(xù)時間記錄表見下頁),.,48,.,49,（四）觀察和記錄時的注意事項 1、征得同意 2、防止“反應(yīng)”傾向 3、記錄要及時 4、保證觀察者信度,.,50,4、保證觀察者信度 頻率記錄：低頻率除以高頻率，再乘以100%。 如：某觀察階段中，A記錄10次侵犯行為，B記錄9次?？煽慷葹?0%。 持續(xù)時間記錄：短的持續(xù)時間除以長的持續(xù)時間，再乘以100%。如：A記錄體育鍛煉時間為48分鐘，B記錄為50分鐘，可靠度為（4850）100%，即96%。 間隔記錄中：用記錄結(jié)果一致的間隔數(shù)除以總的間隔數(shù)。 1720100%=85

14、%,.,51,第二節(jié) 用圖表記錄行為和測量變化,一、圖表樣例：,.,52,二、圖表的組成部分 時間和行為是繪制圖表的兩個變量 1X軸和Y軸 （通常X軸是Y軸的1.52倍） 2X軸和Y軸的標(biāo)志 3X軸和Y軸上的數(shù)字 4數(shù)據(jù)點 5階段線 :圖中表示治療中的變化的縱線。 6階段標(biāo)志 / 階段的名稱：對不同階段的標(biāo)識,.,53,三、使用行為數(shù)據(jù)繪圖 某人吸煙行為記錄表,.,54,四、數(shù)據(jù)收集的輔助工具 n口袋記數(shù) n空瓶子,.,55,觀察記錄實例,例一、濺食、抓食記錄 反應(yīng)定義：濺出食物，是指食物除了放進(jìn)嘴巴里、碟子里、和掉回盤子里這幾種情況外，食物濺出掉到任何其他地方。 用手抓食物，是指進(jìn)食時用手拿

15、食物。 如，一面用手、一面吃時濺出，則算濺出食物、抓食物各一次。,.,56,.,57,例一,如果前10次觀察，記錄到每餐濺出食物的次數(shù)是：2l，27，19，18，20，24，26，16，17，23， 在使用行為矯正的10次后則是10，8，5，3，1，3，2，5，6，4， 可分別用次數(shù)圖和累積圖表示如下。,.,58,.,59,.,60,.,61,第三節(jié) 研究設(shè)計,一、概述 1、個案設(shè)計的優(yōu)點 在研究一種干預(yù)方案或多種干預(yù)方案對某個被試或者小團(tuán)體被試的效果時是一種非常有說服力的方法。 結(jié)果易于解釋。 可以幫助研究者判斷啟動干預(yù)方案或者修改干預(yù)方案。 通常不需要統(tǒng)計方法,.,62,2、行為矯正研究設(shè)

16、計 安排矯正方案來證明行為改變的原因。 具體方法： 在行為矯正之前、實施矯正的過程中、行為矯正之后等多個階段，取得多次觀察數(shù)據(jù)，并把觀察數(shù)據(jù)描繪成曲線圖，再根據(jù)曲線內(nèi)容所揭示的數(shù)據(jù)及其變化情況，評估出某一階段的行為水平以及階段與階段之間的發(fā)展情況。,.,63,二、實驗設(shè)計的類型,1.A-B設(shè)計 最簡單的個案設(shè)計，只使用兩種條件： 基線(A)和干預(yù)(B) 如果在基線條件和干預(yù)條件兩種情況下觀察到的數(shù)據(jù)表現(xiàn)出很大的差異，那么干預(yù)就比較有效。,.,64,特點： 不能證明相互作用關(guān)系 施行程序時有可能有外來無關(guān)變量的影響 研究很少使用 應(yīng)用和非研究情況下使用較多,.,65,二、實驗設(shè)計的類型,2、A-

17、B-A-B反向設(shè)計（重復(fù)倒反設(shè)計） 1) 條件A：初始基線條件，收集并記錄數(shù)據(jù)。 2) 條件B：初次采用干預(yù)方案。 3) 條件A：干預(yù)方案撤銷，重新引入基線條件。 4) 條件B：撤銷基線條件，第二次引入干預(yù)方案。,.,66,n評價 確定行為會隨治療的撤銷而返回原來水平 是否可以在治療已經(jīng)施行的情況下真的將其移去。,.,67,3、交替處理設(shè)計(交替條件設(shè)計),目的: 評價兩種(或更多)處理條件哪個更有效 1)條件A：基線條件，收集目標(biāo)行為的數(shù)據(jù)。 2)條件B：在一定時間內(nèi)采用第一種干預(yù)策略。 3) 條件C：結(jié)束第一種干預(yù)策略，再引入第二種干預(yù)策略，也持續(xù)同樣一段時間。,.,68,例，探討不同矯正

18、策略對學(xué)生遲到行為的影響 三種策略： B_懲站 C_獎勵食物 D_委托保管教室鑰匙 結(jié)果：保管教室鑰匙的策略可以改變學(xué)生的遲到行為。,.,69,4. 基線重復(fù)的交替研究設(shè)計,交替研究設(shè)計的一種變式 在這種設(shè)計中，引入每種新的干預(yù)條件之前可以先返回到基線條件。 A-B-A-C設(shè)計,.,70,基線重復(fù)交替處理設(shè)計,1條件A：基線條件，要收集目標(biāo)行為的數(shù)據(jù)。 2條件B：在一定時間內(nèi)采用第一種干預(yù)策略。 3條件A：撤銷第一種干預(yù)策略，返回到基線條件。 4. 條件C：撤銷基線條件，引入第二種不同的干預(yù)，并持續(xù)一定時間。 5條件A：撤銷第二種干預(yù)，再一次引入基線條件。 6條件D：撤銷基線條件，再引入一種不

19、同的干預(yù)，并持續(xù)一定時間。,.,71,5、交替治療設(shè)計,含義： 基線期和治療期這兩個條件（或兩個治療條件）迅速交替并互相比較。 案例：暴力卡通片與侵犯行為,.,72,5、多基線設(shè)計,跨被試多基線設(shè)計 相同情境下，對多個被試的同一種問題行為進(jìn)行實驗處理（實施矯正）。 跨行為多基線設(shè)對同一被試的多種問題行為在相同情境下進(jìn)行實驗處理。 跨情境多基線設(shè)計 對同一被試的一種問題行為在不同情境下進(jìn)行實驗處理。,.,73,交替治療設(shè)計的優(yōu)點： 1、不需設(shè)計倒反階段，由倒反引起的教育、倫理問題相應(yīng)得到解決。 2、更加經(jīng)濟(jì)、快速。更快地看到不同干預(yù)措施對行為產(chǎn)生的影響，進(jìn)而快速的選擇最有價值的干預(yù)措施進(jìn)行實施。

20、 3、最大程度地減少不可倒反這一問題。 4、減少順序效應(yīng)?？焖俳惶?，每種干預(yù)措施只采取少量的時間，減少對后來措施產(chǎn)生影響的可能性。,.,74,6、多基線設(shè)計,跨被試多基線設(shè)計 相同情境下，對多個被試的同一種問題行為進(jìn)行實驗處理（實施矯正）。 跨行為多基線設(shè)對同一被試的多種問題行為在相同情境下進(jìn)行實驗處理。 跨情境多基線設(shè)計 對同一被試的一種問題行為在不同情境下進(jìn)行實驗處理。,.,75,跨被試多基線設(shè)計案例,瑪格麗特是一名小學(xué)教師，正在操作一個放學(xué)后的干預(yù)方案。在這個方案中有3個兒童(約翰、邁克和朱麗婭，分別為8歲、8歲和9歲)，他們都有打人行為。為了減少這種行為，瑪格麗特決定建立一種行為改變方

21、案，在她的方案中主要是對某段時間如果沒有打人就進(jìn)行強化。,.,76,案例,第一步，瑪格麗特先對3個兒童打人的頻率收集了4天基線數(shù)據(jù)。 由子不確定該方案是否會有效，瑪格麗特決定先在約翰身上試一試，但同時她仍繼續(xù)收集另外兩個兒童的基線數(shù)據(jù)。 4天以后，瑪格麗特發(fā)現(xiàn)約翰打人行為明顯減少了。這時她決定對邁克也啟動這個干預(yù)方案，同時仍繼續(xù)收集朱麗婭打人的基線數(shù)據(jù)。 接下來4天過去之后，瑪格麗特對朱麗婭也啟動了同樣的干預(yù)方案。 瑪格麗特發(fā)現(xiàn)啟動強化方案之后這3個兒童的打人行為都有明顯的減少。,.,77,跨情境多基線設(shè)計案例,布倫達(dá)：教育咨詢師 湯米、男孩有一定的注意缺失，這導(dǎo)致他在數(shù)學(xué)課、自然課和英語課上

22、經(jīng)常走神。 基線測量表明湯米在一節(jié)45分鐘的課上平均走神30分鐘。布倫達(dá)建議進(jìn)行認(rèn)知行為矯正 主要包括： 教會湯米如何監(jiān)控自己的走神行為。 教會湯米如何記錄自己的走神行為。 教會湯米怎樣根據(jù)老師設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)來評價自己的走神成績。 建立一個良好的注意行為的強化菜單和方案。,.,78,案例,布倫達(dá)建議教師使用跨情境多基線設(shè)計來評價干預(yù)方案的效果。 這個方案首先在數(shù)學(xué)課上啟動了，湯米的數(shù)學(xué)老師先將方案向湯米簡單地作了解釋，并在當(dāng)天就開始了。與此同時，湯米的自然老師和英語老師繼續(xù)收集他在自然課和英語課上的走神行為的基線數(shù)據(jù)。,.,79,案例,到第5天，湯米的自然老師也啟動了這個方案，而英語老師繼續(xù)收集基

23、線數(shù)據(jù)，并將湯米在英語課上的基線數(shù)據(jù)制成圖表。 最后，在第9天的時候，英語老師通知湯米他也要使用那兩個老師所使用的方案了?，F(xiàn)在，3種不同的課程都采用了這種集中注意的方案。3個老師每天都要溝通，以確保他們實施的方案是一致的。,.,80,7、改變標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計/逐變標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計 一個基線期和一個治療期 與A-B設(shè)計的不同之處：在治療期內(nèi)指定了后繼行為的標(biāo)準(zhǔn) 案例：見教材66頁 優(yōu)點：目標(biāo)行為標(biāo)準(zhǔn)從易到難被分為多個小階段，使得個體更容易達(dá)到目標(biāo)，并獲得獎勵物，因此，可以更有利于激發(fā)個體的積極性。,.,81,第三章 行為矯正的基本原理,一、 巴甫洛夫經(jīng)典條件反射 二、斯金納的操作條件作用 三、社會學(xué)習(xí)理論 四、

24、認(rèn)知行為矯正理論 五、積極行為支持的理論,.,82,.,83,.,84,.,85,.,86,冠心病社區(qū)防治建議,首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 杜雪平,.,87,前言,冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國內(nèi)外實踐經(jīng)驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。,.,88,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，開展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。,.,89,目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對冠心病人的有效管理。,.,90,冠心病的分型與診斷,.,91,關(guān)于

25、冠心病的診斷問題 目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”雖然是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師來說，臨床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。 在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。,.,92,心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。 （一）穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)。 （二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。,.,93,急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為

26、ACS。,.,94,冠心病的輔助檢查,心電圖（ECG） /社區(qū)站 動態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 心電圖運動負(fù)荷試驗 超聲心動圖 放射性核素心臟顯像 冠狀動脈造影術(shù),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心,.,95,冠心病的社區(qū)治療,一 冠心病教育 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識： 1什么是冠心??？ 2冠心病的危險因素有哪些？ 3冠心病的主要癥狀 4冠心病的危害：,.,96,5冠心病的治療方案有： （1） 提倡用改善生活方式來預(yù)防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)） （2） 藥物治療（社區(qū)） （3） 介入治療（上級機構(gòu)） （4） 手術(shù)治療（上級機構(gòu)） （5） 心理教育（社區(qū)與上級機構(gòu)共同）,.,97,二冠心病的

27、社區(qū)管理 1建立登記制度 建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄） 2建立隨訪制度 （1） 冠心病患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長期隨訪。 （2） 不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少1個月隨訪一次。 （3） 與患者預(yù)約下次復(fù)診時間,.,98,1、非藥物治療/干預(yù),糾正不良飲食習(xí)慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控制高血壓、糖尿病的發(fā)病 康復(fù)治療,三冠心病的社區(qū)干預(yù),.,99,2、藥物治療 /干預(yù),阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立維） 硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑

28、 ACEI/ARB 他汀類,.,100,冠心病治療的ABCDE A：阿斯匹林和ACEI B：受體阻滯劑 C：他汀類藥物與戒煙 D：飲食與控制血糖 E：健康教育與鍛煉,.,101,冠心病的社區(qū)預(yù)防與轉(zhuǎn)診,冠心病的一級預(yù)防 冠心病的一級預(yù)防即對危險因素的干預(yù)。,.,102,冠心病的二級預(yù)防 冠心病的二級預(yù)防是指對冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對患者及其家屬的健康教育。,.,103,冠心病的三級預(yù)防： 主要針對后期的冠心病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包括：必要的心理康復(fù)指導(dǎo)，堅持服藥，定期復(fù)查。,.,1

29、04,冠心病人的雙向轉(zhuǎn)診 （技術(shù)路徑 ）,.,105,1、慢性穩(wěn)定型心絞痛病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) 到 ?？?1）、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死； 2）、聽到雜音，可疑主動脈狹窄； 3）、需作運動試驗檢查； 4）、初次發(fā)現(xiàn)患有重大共存疾病，如糖尿?。?5）、每半年一次的?？齐S訪； 6）、治療無效或效果不佳； 7）、進(jìn)行病人個體管理時出現(xiàn)困難，特別是具有較多危險因素者； 8）、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9）、病人或家屬、朋友要求盡早轉(zhuǎn)診。,.,106,1、疑似冠心病病人的轉(zhuǎn)診：社區(qū) ?？?1）、疑為或確診為急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ； 3）、癥狀不典型，需要進(jìn)一步確診

30、 ； 4）、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病陽性家族史和/或有多種高危因素,.,107,?？频缴鐓^(qū),.,108,出院后的冠心病病人,.,109,（出院后）冠心病人的社區(qū)康復(fù),一、冠心病病人出院后的定期隨訪。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪,.,110,二、心功能的康復(fù) 出院后首先由全科醫(yī)師進(jìn)行心功能的評價（NY分級），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸增加活動量。,.,111,三、心理的康復(fù),.,112,四、 改變不良行為 出院后首先進(jìn)行冠心病人危險因素的評估： 可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等 不可改變的危險因素：如年齡等。,.,113,附錄（一）,流程

31、圖,.,114,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,問診查體ECG等,.,115,心血管?？?（門診或病房）,低危組,高危組,1-2個月隨訪一次,1個月隨訪一次,冠心病二、三級預(yù)防 非藥物和藥物治療,冠心病病人,建立健康檔案并進(jìn)行登記,不穩(wěn)定心絞痛,穩(wěn)定心絞痛,.,116,疑似ACS的病人,12導(dǎo)聯(lián)的心電圖,ST段抬高,ST段下降或動態(tài)T波改變,正?；驘o變化,20-30分鐘后再做心電圖,懷疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護(hù)車（開放靜脈通道）,懷疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救護(hù)車（開放靜脈通道）,有變化,無變化,隨診,相應(yīng)處理同左,.,117,社區(qū)管理路徑,附

32、錄（二）,.,118,1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑,.,119,2穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑 （1）建立或填寫個人健康檔案（包括冠心病人登記表） （2）曾到?？凭驮\的病人，社區(qū)醫(yī)師了解?？圃\療情況并及時把轉(zhuǎn)診單歸檔 （3）制定相應(yīng)的治療計劃和危險因素干預(yù)計劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等） （4）二級預(yù)防性治療計劃（ABC用藥） （5）制定重大共存疾病的管理計劃（如糖尿病控制血糖） （6）低危組1-2個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次； （7）必要時可轉(zhuǎn)診（見轉(zhuǎn)診路徑）,.,120,謝謝,歡迎參加12月8日到12月11日的中美全科醫(yī)學(xué)高級論壇 （地點：首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院）,.,121,冠心病

33、社區(qū)防治建議,首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 杜雪平,.,122,前言,冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國內(nèi)外實踐經(jīng)驗均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。,.,123,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，開展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。,.,124,目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和規(guī)范，難以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對冠心病人的有效管理。,.,125,冠心病的分型與診斷,.,126,關(guān)于冠心病的診斷問題 目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”雖然是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師來說，臨

34、床表現(xiàn)（包括病史）與心電圖是非常重要的。 在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)鑒別診斷的重要性很大。,.,127,心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。 （一）穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)。 （二）不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。,.,128,急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 急性冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。,.,129,冠心病的輔助檢查,心電圖（ECG） /社區(qū)站 動態(tài)心電圖/社區(qū)

35、衛(wèi)生服務(wù)中心 心電圖運動負(fù)荷試驗 超聲心動圖 放射性核素心臟顯像 冠狀動脈造影術(shù),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心,.,130,冠心病的社區(qū)治療,一 冠心病教育 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識： 1什么是冠心??？ 2冠心病的危險因素有哪些？ 3冠心病的主要癥狀 4冠心病的危害：,.,131,5冠心病的治療方案有： （1） 提倡用改善生活方式來預(yù)防和治療冠心病，控制危險因素（社區(qū)） （2） 藥物治療（社區(qū)） （3） 介入治療（上級機構(gòu)） （4） 手術(shù)治療（上級機構(gòu)） （5） 心理教育（社區(qū)與上級機構(gòu)共同）,.,132,二冠心病的社區(qū)管理 1建立登記制度 建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪

36、表見附錄） 2建立隨訪制度 （1） 冠心病患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長期隨訪。 （2） 不穩(wěn)定心絞痛患者出院后，低危險組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險組患者無論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少1個月隨訪一次。 （3） 與患者預(yù)約下次復(fù)診時間,.,133,1、非藥物治療/干預(yù),糾正不良飲食習(xí)慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控制高血壓、糖尿病的發(fā)病 康復(fù)治療,三冠心病的社區(qū)干預(yù),.,134,2、藥物治療 /干預(yù),阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立維） 硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB 他汀類,.,135,冠心病治療的ABCDE A：阿斯匹林和ACEI B：受體阻滯劑 C：他汀類藥物與戒煙 D：飲食與控制血糖 E：健康教育與鍛煉,.,136,冠心病的社區(qū)預(yù)防與轉(zhuǎn)診,冠心病的一級預(yù)防 冠心病的一級預(yù)防即對危險因素的干預(yù)。,.,137,冠心病的二級預(yù)防 冠心病的二級預(yù)防是指對冠心病患者做出早期檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預(yù)防病情發(fā)展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對患者及其家屬的健康教育。,.,138,冠心病的三級預(yù)防： 主要針對后期的冠心病患者進(jìn)行合理、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療措施，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，防