病歷書寫分析簡述PPT課件

1、1,病歷書寫常見問題分析,全院衛(wèi)生法律法規(guī)學習之四 天水市第四人民醫(yī)院質(zhì)控科,2,前言,病歷的重要性不言而喻： 是重要的醫(yī)療檔案 是教學、科研的重要資料 是醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全意識的有力見證 是醫(yī)院規(guī)范化、科學化管理的客觀佐證 是解決醫(yī)療爭議糾紛的重要法律依據(jù) 是每位醫(yī)護人員醫(yī)療技術(shù)水平的客觀反映 是各類醫(yī)保患者報銷的依據(jù) 是每位醫(yī)護人員自我保護的法律依據(jù),3,一、住院證,、住院證無住院號（出院時忘填） 、門診開住院證時用筆顏色錯誤（圓珠筆、純蘭色） 、住院證中患者單位或地址、聯(lián)系人、電話未填 、患者病情轉(zhuǎn)歸情況不填,4,二、住院病案首頁,各科室普遍存在填寫不全的現(xiàn)象，主

2、要表現(xiàn)在： 、三級醫(yī)師簽字不全 、手術(shù)、操作名稱不填（如胸穿、腰穿、骨穿等） 、護理級別和天數(shù)未填 、傳染病上報情況不填寫 、其它項目空缺,5,三、入院記錄之主訴,主要問題是主訴缺陷： 、主訴的概念： 患者本次就診的主要癥狀及其部位、性質(zhì)和時間等（一般不超過字） 、部位描述不清、疼痛性質(zhì)不明 如一初步診斷為急性心梗的患者主訴為“胸骨后疼痛一周 如一懷疑卵巢囊腫病人主訴為“腹部疼痛、腹部墜脹一月余，加重一周” 、主訴無特異性（不能導出第一診斷） 如一肝癌患者主訴為“上腹部不適、食欲不振年余” 如一急性尿潴留患者主訴為“進行性排尿困難一月，加重一天”（如何加重？）,6,三、入院記錄之主訴,、以診斷

3、代主訴 如“多囊腎一年，惡心、納差一月，加重五天”。 、以與主訴無關(guān)的情況代替主訴 如一新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病患兒的主訴為“生后小時，要求監(jiān)護”（醫(yī)生不明白何為主訴？） 如（）一安定片中毒患者的主訴為“自服安定片，中毒小時” 、主訴與第一診斷不銜接 如主訴為“頭暈一周”，第一診斷為上呼吸道感染，第二診斷為病毒性腦炎。,7,三、入院記錄之現(xiàn)病史,、實習生寫入院記錄（丙級） 、現(xiàn)病史中“無明顯誘因或無誘因”字樣非常普遍。（很多疾病是有誘因的） 、現(xiàn)病史與體格檢查前后矛盾 如（）現(xiàn)病史中寫“自訴頭痛、頭暈”，體格檢查中又寫“患者神志意識模糊不清” 如（）現(xiàn)病史中寫“右上腹疼痛”

4、，體格檢查中又寫“無腹痛、無腹瀉”,8,三、入院記錄之現(xiàn)病史,、現(xiàn)病史記述不妥： 如（）“患者近一年血糖始終未能達標”（何為達標？） 、現(xiàn)病史描述含糊不清： 如（）“患者從較高的臺階摔下，當時即意識障礙”（較高為多高？幾米？哪一類障礙？） 、現(xiàn)病史中主要陰性體征記述簡單： 如（）診斷為“高血壓?。O高危）、眼底動脈硬化”患者，現(xiàn)病史中只寫了“無意識障礙、無心慌、氣短，無視物旋轉(zhuǎn)，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹瀉”。對“有無頭痛、頭暈？有無胸痛？有無視覺障礙？有感覺運動障礙？有無口渴、多尿？等等情況毫無記述,9,三、入院記錄之現(xiàn)病史,、現(xiàn)病史描述中時間描述不確切： 如（、等）“年前無明顯誘因出現(xiàn)”“天

5、前出現(xiàn)”“一月前患者出現(xiàn)”（究竟哪一年或有或天？應(yīng)在后面加括弧注明！如患者于年前（年）出現(xiàn)） 、現(xiàn)病史書寫不認真： 如（）“體溫波動在至之間”（這樣的寫法不符合常規(guī)） 、現(xiàn)病史敘述順序混亂（時前時后、前后顛倒）,10,三、入院記錄之既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家庭史,、既往史內(nèi)容記述不全： 如（）食物、藥物過敏史無記述，但在長期醫(yī)囑中“青霉素皮試陽性” 如第四診斷為“顱骨骨折術(shù)后（年前）”，為何在既往史中毫無記述？ 如現(xiàn)病史中寫“患者于年前勞累后出現(xiàn)心悸、氣短等”，可在既往史中卻寫“既往體健”？ 、個別病歷對家庭史或月經(jīng)史漏記。,11,三、入院記錄之既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家庭史,

6、、個人史與既往史內(nèi)容混淆不清： 個人史內(nèi)容為：出生地、遷居地點及居住時間；生活、飲食習慣及有無煙酒嗜好；職業(yè)勞動條件及有無毒物接觸史；有無重大精神創(chuàng)傷史四個方面。 既往史內(nèi)容為：起病日期及形式，可能的病因及誘因；傳染病史；預防接種史；外傷手術(shù)史；藥物過敏史及長期用藥史；輸血獻血史；冶游史及性病史；系統(tǒng)回顧等（部分醫(yī)師將冶游及性病史、外傷手術(shù)史等寫入個人史中） 、婚育史記述不妥： 如普遍存在“適婚年齡結(jié)婚”（究竟是多少歲結(jié)婚？）,12,三、入院記錄之體格檢查,、體格檢查順序混亂不清 一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、表情、體位、步態(tài)、檢查是否合作等）皮膚粘膜（顏色、溫度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)、

7、腫塊、瘢痕等）淋巴結(jié)頭部及器官（頭顱、五官、腮腺）頸部（對稱、甲狀腺、氣管）胸部肺部（望、觸、叩、聽）心臟血管腹部肛門及外生殖器脊柱四肢神經(jīng)反射（生理、病理反射） ?？魄闆r（外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉等科）,13,三、入院記錄之體格檢查,、體格檢查不認真（慣性或模板寫法） 如（）診斷為“、高血壓病（極高危）、眼底動脈硬化”。而體格檢查中寫“心臟心音有力、律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音” 如（）第三診斷為“強直性脊柱炎”，而體格檢查中卻寫“脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如” 、體格檢查漏項： 如婦科病人體格檢查中不查乳房，個別產(chǎn)科病人體格檢查中竟然也無乳房檢查！ 如外科女性患者體格檢查

8、中也無乳房檢查 如產(chǎn)科病人體格檢查中竟然無子宮大小，無胎心音，無乳房、乳頭、乳暈檢查情況（）,14,三、入院記錄之體格檢查,、體格檢查中有關(guān)描述不具體： 如一昏迷病人體格檢查寫“瞳孔等大等圓”，而無具體？。（） 又如一顱腦損傷病人體格檢查中寫“雙側(cè)瞳孔等大等圓”無具體？ 。 又如（）體格檢查中寫“心叩診心臟向左下擴大”，但擴大到哪一肋？多少？到過什么位置等都無具體記述。 、體格檢查與診斷前后矛盾： 如一患者診斷為“左脛骨上段骨折”，而體格檢查中寫“脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動可”,15,三、入院記錄之輔助檢查,、必要的輔助檢查缺少： 如（）診斷為“高血壓病（極高危）”，體格檢查中叩診心臟向左下擴

9、大，但此病人至出院時始終未做心臟彩超。 如診斷為“新生兒缺血缺氧性腦病”，但未做檢查。 、診斷缺輔助檢查依據(jù)： 如（）術(shù)前無光片報告？（如屬外院所做，為病人著想，可以不再重做，但在病程記錄中要記述清楚，在實驗室檢查中寫明：如心電圖（年月日市第一人民醫(yī)院） 、輔助檢查結(jié)果寫法不妥： 如“實驗室檢查：見詳單”,16,三、入院記錄之輔助檢查,、輔助檢查結(jié)果在病程中不記錄 、輔助檢查報告單在患者出院病歷中未畫封。（從右上至左下用紅筆畫一直線） 、病情變化時無輔助檢查的復查情況： 如（）患者入院時查血常規(guī)，至出院再未做血常規(guī)的復查。？ 、輔助檢查單眉額不標注（應(yīng)在檢查單眉額左方寫檢查日期及項目，第一個字

10、要上下對齊，正常者用蘭筆書寫，異常者用紅筆書寫）,17,三、入院記錄之初步診斷,、入院記錄中診斷寫法不明確 入院記錄中的診斷應(yīng)為“初步診斷”而不是“診斷”，入院后如初步診斷不準確，應(yīng)寫“修正診斷”，如初步診斷不全面，應(yīng)再寫“補充診斷”，出院時寫“最后診斷”。 、入院記錄中只寫“初步診斷”，而無“最后診斷” 此現(xiàn)象比較普遍，各科應(yīng)高度重視！ （漏寫，責任心不強！上級醫(yī)師或科主任未審核！而科室一級質(zhì)控分？） 、入院記錄中最后診斷無記錄日期。,18,四、首次病程記錄,、首次病程記錄中診斷依據(jù)不充分： 重點表現(xiàn)在第二、三、四診斷無診斷依據(jù)或診斷依據(jù)不充分。 如（）診斷為“膽結(jié)石、膽囊炎”，但診斷依據(jù)中

11、無“進食油膩食物發(fā)病或加重，無右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇、惡心、嘔吐等” 、診斷排序?qū)哟尾磺澹ň唧w原則見下頁） 如（）診斷： 閉合性顱腦損傷 頭面部皮膚裂傷 唇裂 腦挫裂傷 顱內(nèi)腫瘤術(shù)后 顱骨骨折術(shù)后 第一診斷中四個診斷究竟如何排序？第一診斷中的第四個診斷能否放在第一診斷中？ 、診斷依據(jù)中無輔助檢查或?qū)戄o助檢查暫缺或?qū)懸娫攩?19,四、首次病程記錄,主要診斷排序原則： 急性疾病為主要診斷，慢性疾病為其它診斷 本科疾病為主要診斷，他科疾病為其它診斷 主要疾病為主要診斷，次要疾病為其它診斷 原發(fā)疾病為主要診斷，繼發(fā)疾病為其它診斷 后遺癥疾病為主要診斷，原手術(shù)或其他疾病為其它診斷 危及患者生命的疾病為主

12、要診斷，不危及患者生命的疾病為其它診斷 花費時間最多的疾病為主要診斷，少的為其它診斷,20,四、首次病程記錄,、首次病程中無鑒別診斷： 如（）診斷為“胎膜早破”，卻無鑒別診斷？ 如（）產(chǎn)婦有妊娠合并癥，既是產(chǎn)婦，又是病人，應(yīng)寫鑒別診斷！（婦產(chǎn)科普遍存在此問題，應(yīng)引起高度重視?。?、首次病程中鑒別診斷不全。 、首次病程中診療計劃不細： 如只寫完善相關(guān)檢查，但未寫哪些檢查項目？ 如只寫請上級醫(yī)師明確診斷，未寫哪一位上級醫(yī)師？ 如診療計劃中不寫用藥情況,21,五、病程記錄,、病程記錄不認真 如（）診斷“右側(cè)第、肋骨骨折，并血氣胸”，但病程記錄中未寫如何處置（也未下處置醫(yī)囑） 如（）患者入院時“心悸、

13、氣短、胸悶”，病程記錄中記載已向上級醫(yī)師匯報病情，但以后的病程記錄中卻無報告結(jié)果或上級醫(yī)師的意見？ 、患者病情變化時無病程記錄 、有創(chuàng)檢查治療、特殊檢查治療無病程記錄（如胸穿、骨穿、引流等）,22,五、病程記錄,、入院前三天病程記錄不全， 出院前一天無病程記錄。 、出院前一天無病程記錄科主任未簽字。 、出院小結(jié)科主任未簽字。 、患者自動要求出院，但未請示科主任或未向上級醫(yī)師匯報。（） 、病程記錄中寫法不妥： 如外科大部分病歷病程記錄中存在“生命體征正?；蚱椒€(wěn)”寫法，而不具體寫數(shù)字記錄??？又如“心肺檢查同前”??？,23,五、病程記錄,、上級醫(yī)師或科主任對病程記錄只簽字，不審核： 如（）主治醫(yī)師及

14、科主任查房病程記錄中均記載“上級醫(yī)師指示加大抗炎力度”，真是如此指示？ 如科主任查房記錄中寫“主任指示，診斷基本正確，同意原治療方案”？（指示含糊不清，真是如此指示還是下級醫(yī)師隨便書寫？何為基本正確？ 如麻醉記錄單與手術(shù)記錄單中的手術(shù)者竟然不一致??？（）,24,五、病程記錄,、重要病情（變化）及治療措施無病程記錄： 如（）醫(yī)囑上記載“胃腸減壓”，但病程記錄中無任何記述。 如（）醫(yī)囑中有“胎心監(jiān)護”，超示胎心次，胎兒宮內(nèi)缺氧，但病程記錄中無任何記錄、分析與處置？ 如（）長期醫(yī)囑中有“記錄小時尿量”，但醫(yī)生在病程記錄中未反映！護理記錄中竟然也無任何記錄！ 如（）術(shù)前診斷與術(shù)中、術(shù)后診斷不一致，術(shù)前

15、診斷為“右腹股溝斜疝”，術(shù)中術(shù)后診斷為“右腹股溝囊腫”，可病程記錄中卻無術(shù)中病情告知記錄！,25,五、病程記錄,、上級醫(yī)師查房記錄、特殊治療記錄、重要手術(shù)及操作記錄等未單列題目書寫。（如交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、科主任查房記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、出院小結(jié)、階段小結(jié)、透析記錄、胸穿記錄、骨穿記錄、分娩記錄、搶救記錄、死亡記錄等必須單列一行題目）。 、術(shù)前小結(jié)記錄簡單。 、抗菌藥物使用、變更、停用無分析記錄。 、知情談話記錄形式化：大部分病歷只在入院時談一次，病情重要變化時卻未告知患者；轉(zhuǎn)上級醫(yī)院未經(jīng)患者及家屬簽字認可重要技術(shù)操作無知情談話 知情談話千篇一律，向家屬談話（患者本人神志清楚者，最好是與患者本人談話 談話記錄和委托書中只有患者家屬簽字，但未注明與患者關(guān)系。 知情談話記錄醫(yī)師不簽字。,26,六、長期及臨時醫(yī)囑,、多個醫(yī)囑一行（全院普遍現(xiàn)象）：（未執(zhí)行一個醫(yī)囑一行的規(guī)定） 如“肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖四項醫(yī)囑一行）。 如”大換藥，標本送病檢“一行。 、醫(yī)囑不規(guī)范（簡化醫(yī)囑現(xiàn)象，全院各科室普遍存在） 如“低鹽低脂半流食”一行 如“慶大萬” 如“阿莫西林” 如“左氧氟” 如長期醫(yī)囑中“半流”、“普食