類風濕關節(jié)炎的規(guī)范診治ppt課件

1、趙久良 北京協(xié)和醫(yī)院,類風濕關節(jié)炎的規(guī)范診治,主要內(nèi)容,什么是類風濕關節(jié)炎？ 類風濕關節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 類風濕關節(jié)炎要做哪些檢查？ 類風濕關節(jié)炎怎么治療？ 類風濕關節(jié)炎日常應該如何護理？,“風濕”與“類風濕”,什么是“類風濕關節(jié)炎”,特點,小關節(jié)，對稱性，持續(xù)性，多關節(jié)炎 結(jié)構(gòu)破壞、畸形、功能喪失, 多見于女性,多關節(jié)、慢性、非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病,患病率 0.42%; 緩解率 8.6-15.4% 規(guī)范用藥 44.1%; 就診率 41.8% 年均費用 8578,ZG Li. Nature Reviews Rheumatology, 2015,用數(shù)字看中國RA疾病現(xiàn)狀,用數(shù)字看中

2、國RA疾病現(xiàn)狀,用數(shù)字看中國RA疾病現(xiàn)狀,5,000,000 : 5,000,中國現(xiàn)有RA患者,中國現(xiàn)有風濕病醫(yī)生,用數(shù)字看中國RA疾病現(xiàn)狀,Haugeberg G et al. Arthritis Res Ther. 2015;17:219. Luo SF, et al. Poster at 2011 Taiwan Rheumatology Association annual meeting.,挪威一項持續(xù)10年的對門診RA患者疾病活動水平及治療情況進行監(jiān)測的研究表明：2013年，共有74.1%的RA患者達到了DAS28 緩解/LDA標準1 臺灣一項自2009年1月到2010年8月進行的登

3、記數(shù)據(jù)表明：近50%的RA患者達到DAS28 緩解/LDA標準2,中國RA緩解率僅為17.7%,類風濕關節(jié)炎發(fā)病原因不明,正?；?滑膜增生 血管翳形成,軟骨、骨破壞,基本病理改變：滑膜炎,主要內(nèi)容,什么是類風濕關節(jié)炎？ 類風濕關節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 類風濕關節(jié)炎要做哪些檢查？ 類風濕關節(jié)炎怎么治療？ 類風濕關節(jié)炎日常應該如何護理？,早期常累及的關節(jié) 晚期受影響的關節(jié),臨床表現(xiàn)：通常侵犯的關節(jié),臨床表現(xiàn)：通常侵犯的關節(jié),關節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺，隨著活動而好轉(zhuǎn),95 RA有晨僵 持續(xù)6周，每天1小時以上 時間和炎癥程度成正比 RA活動性指標之一,意義,機制,水腫液積聚在關節(jié)

4、內(nèi),概念,臨床表現(xiàn)：晨僵,多發(fā)性,特征,對稱性,活動后加重減輕,自發(fā)痛與活動痛,周圍性,臨床表現(xiàn)：關節(jié)痛與壓痛,原因,意義,關節(jié)腔積液 軟組織炎癥 滑膜肥厚,確定關節(jié)炎的主要體征,特征,多發(fā)性 周圍性 對稱性,臨床表現(xiàn)：關節(jié)腫脹,臨床表現(xiàn)之關節(jié)表現(xiàn),多呈對稱性、持續(xù)性疼痛，時輕時重，伴有壓痛,臨床表現(xiàn)之關節(jié)表現(xiàn),尺側(cè)偏移( ulnar deviation ),右手尺側(cè)偏斜畸形,因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠端，均以掌指關節(jié)為軸心，向小指一側(cè)偏斜，導致手的“之”字形。,臨床表現(xiàn)之關節(jié)表現(xiàn),天鵝頸畸形( swan-neck deformity ),表現(xiàn)為掌指關節(jié)屈曲，近端指間關節(jié)過伸，遠

5、端指間關節(jié)屈曲。從側(cè)面看上去，很像鵝的頸部。,臨床表現(xiàn)之關節(jié)表現(xiàn),表現(xiàn)為近端指間關節(jié)完全喪失主動伸直能力，固定于屈曲位，遠端指間關節(jié)過伸。,鈕扣花畸形( boutonniere deformity ),臨床表現(xiàn)之關節(jié)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關節(jié)表現(xiàn),第、手指關節(jié)呈天鵝頸樣畸形 第手指關節(jié)呈紐扣花樣畸形,臨床表現(xiàn)之關節(jié)表現(xiàn),因掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收，以致手指明顯縮短，手指皮膚有明顯“風琴樣”皺紋，手指關節(jié)松弛不穩(wěn)，且有異常的側(cè)向活動。受累手指可被拉長或縮短，好像古老的望遠鏡。,日常生活活動的能力受影響,步行、上樓 穿衣、系扣子 使用洗手間 從椅子上起身 開瓶、開門、打字 天氣變化時疼痛明顯加重,臨床表現(xiàn)

6、-全身癥狀,1/3患者伴有全身癥狀 肌痛、乏力、低熱、體重下降 抑郁 較少患者出現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn) 類風濕結(jié)節(jié) 表層鞏膜炎 繼發(fā)血管炎 淋巴結(jié)腫大：30% 胸膜炎、肺間質(zhì)病變：,臨床表現(xiàn)之關節(jié)外表現(xiàn),類風濕結(jié)節(jié)：是RA較特異的皮膚表現(xiàn)，2030% 多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動。 深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。,手背上的類風濕結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn)之關節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關節(jié)外表現(xiàn),主要內(nèi)容,什么是類風濕關節(jié)炎？ 類風濕關節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 類風濕關節(jié)炎要做哪些檢查？ 類風濕關節(jié)炎怎么治療？

7、 類風濕關節(jié)炎日常應該如何護理？,實驗室檢查,RA相關自身抗體,75-80%的患者出現(xiàn)抗體陽性 類風濕因子：針對IgG的Fc段的自身抗體 注意：RF+可見于其他疾病，SLE，SS，瘧疾、風疹、丙肝 抗CCP陽性：Se 50-75%，Sp90%，有效預測骨侵蝕 抗MCV抗體：波形蛋白異構(gòu)體，與抗CCP相近 AKA抗角蛋白抗體 APF抗核周因子抗體 -1/3患者出現(xiàn)抗核抗體陽性,可能需要做哪些影像學檢查？,滑膜炎,滑膜炎癥,骨破壞,關節(jié)影像學,X線平片 患病第1年，15-30%的患者出現(xiàn)X改變（MCP、PIP） 患病第2年，如治療無效，90%出現(xiàn)破壞 關節(jié)MRI 更敏感，評估更早期的骨破壞 評估肥

8、厚性滑膜組織 關節(jié)超聲 評估滑膜、骨破壞,關節(jié)影像學,診斷及鑒別診斷,對于成人患者出現(xiàn)多關節(jié)炎者均需要懷疑RA 全面詢問病史，特別是關節(jié)疼痛、腫脹及晨僵出現(xiàn) 關節(jié)分布、持續(xù)時間 其他診斷提示：SLE、銀屑病、炎癥性腸病 輔助檢查：ESR、hsCRP、RF、抗CCP抗體,1987年RA分類標準,1. 晨僵：持續(xù)至少1小時 2. 至少三個關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎：關節(jié)腫痛涉及雙側(cè)PIP、MCP、腕關節(jié)、肘關節(jié)、MTP、踝關節(jié)、膝關節(jié)共14個關節(jié)區(qū)中至少3個 3. 手關節(jié)炎：關節(jié)腫脹累及PIP，或MCP，或腕關節(jié) 4. 對稱性關節(jié)炎：同時出現(xiàn)左、右兩側(cè)的對稱性關節(jié)炎（PIP、MCP及MTP不要求完全對稱） 5

9、. 皮下結(jié)節(jié) 6. RF陽性：所用方法在正常人的檢出率5% 7. 手和腕關節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松,注：表中1-4項必須持續(xù)超過6周，符合表中7項中至少4項者可診斷為RA。但是，不除外符合標準者合并另一種疾病的可能性,2010年ACR/EULAR診斷標準,類風濕關節(jié)炎的鑒別診斷,化膿性關節(jié)炎,骨關節(jié)炎,痛風性關節(jié)炎,鑒別診斷：痛風,鑒別診斷：銀屑病關節(jié)炎,鑒別診斷：強直性脊柱炎,主要內(nèi)容,什么是類風濕關節(jié)炎？ 類風濕關節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 類風濕關節(jié)炎要做哪些檢查？ 如何正規(guī)治療類風濕關節(jié)炎？ 類風濕關節(jié)炎日常應該如何護理？,問題1：為什么要系統(tǒng)治療？,2002年美國風濕病學會指出：RA的

10、治療的根本目的就是防止和控制關節(jié)破壞，阻止功能喪失及減輕疼痛。早期使用改變病情藥物（慢作用藥），可控制疾病的進展，減少致殘。,類風關患者若不及時進行合理治療 3年內(nèi)70%患者出現(xiàn)關節(jié)病變 5-10年致殘率60%； 30年致殘率90%； 伴關節(jié)外受累者：病死率50%。,問題1：為什么要系統(tǒng)治療？,RA的病程進展,問題1：為什么要系統(tǒng)治療？,問題2：為什么要積極治療？,Mean change in total Sharpscore at Week 54,by SDAI,MTX, methotrexate; SDAI, Simplified Disease Activity Index Smolen

11、 JS, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:82337,處于低疾病活動度的患者放射學進展減慢,問題2：為什么要積極治療？,強化治療與常規(guī)治療效果的比較,Lancet 2004;364:263-69,問題2：為什么要積極治療？,強化治療與常規(guī)治療效果的比較,問題2：為什么要積極治療？,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69;631-7.,問題3：類風濕關節(jié)炎能根治嗎？,正規(guī)治療后 75%的病人反反復復，需要長期治療 10%的病人治療緩解，不再復發(fā) 15%的病人不能控制病情。,75%,15%,10%,所以，一定要堅持正規(guī)治療！,事實上

12、，因為沒有得到正規(guī)的治療，導致關節(jié)骨質(zhì)破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多。,問題4：需要服用多長時間的藥物？,目前尚沒有統(tǒng)一的停藥時間 需要個體化治療 一般情況下，病情控制后仍然需要藥物維持 大概15年的時間，甚至更長,問題5：如何正規(guī)治療？,醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策,.,原則A：Treatment of patients with RA should aim at the best care and must be based on a shared decision between the patient and the rheumatologist.,關于疾病及其風險的信息,疾病評估

13、的方式,治療目標的決定,達標的 潛在手段,制定管理計劃,每種方案的獲益和風險,協(xié)商決策涉及RA方方面面,醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策,實現(xiàn)T2T，不僅需要醫(yī)師層面去實行，更需要患者層面去依從,依從性,實行T2T,醫(yī)師,患者,醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策,.,多種因素會導致RA患者治療依從性不佳 82例RA門診患者，以MMAS-8量表評估治療依從性，分別有34.1%、15.9%和50%的患者依從性分別為低、中等和高。,應根據(jù)病情做出決策,.,治療決策應基于疾病活動度和其它患者因素，包括關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的進展、合并癥和安全性問題。,原則B：Treatment decisions are based on di

14、sease activity and other patient factors, such as progression of structural damage, comorbidities and safety issues.,風濕科專科診療對于RA管理的重要性,.,原則C：Rheumatologists are the specialists who should primarily care for patients with RA.,風濕科醫(yī)師能提供最好的診療,有效的RA治療將降低總體的經(jīng)濟負擔,.,推薦特別強調(diào)： 有效的RA治療將降低經(jīng)濟負擔（包括直接醫(yī)療費用和間接費用） 直接醫(yī)

15、療費用不只是治療RA癥狀的費用，還有炎癥相關合并癥的治療費用,原則D：RA incurs high individual, medical and societal costs, all of which should be considered in its management by the treating rheumatologist.,盡早開始DMARD積極治療，有效預防關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,強調(diào)點1：盡可能早地診斷RA (采用2010年版ACR-EULAR分類標準) 強調(diào)點2：盡早開始DMARD治療的優(yōu)勢enables prevention of damage in a large pro

16、portion of patients.,推薦1：Therapy with DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made.,荷蘭Leiden早期關節(jié)炎研究2：早期治療組 (診斷2周內(nèi)開始DMARD治療, n=75) 0-4年的Sharp進展率為1.3/年，顯著低于延遲治療組 (NSAID無效后開始DMARD, 中位延遲5個月, n=73) 的2.5/年 (p=0.03),DMARDs改善病情的抗風濕藥,Disease-modifying anti-rheumatic drug,改善病情的抗風濕藥 早期使用：所有R

17、A患者盡早開始應用 必要時聯(lián)合應用 定期評估和監(jiān)測：藥物不良反應 疾病活動度評估,DMARDs藥物分類,甲氨蝶呤,TNF抑制劑,柳氮磺吡啶,來氟米特,IL-6抗體,B細胞 抗體,合成DMARDs,生物DMARDs,改善病情的抗風濕藥(DMARDs)：合成DMARDs與生物DMARDs,IL-1 抑制劑,T細胞 共刺激 抑制劑,JAK阻 滯劑,治療類風濕的“基石”藥物,明確有效 價格便宜 有一定的副作用 起效需要一段時間 需要注意每周用一次,其他的傳統(tǒng)DMARDs,新型的DMARDs,所有患者應以緩解/低疾病活動度為治療目標,.,緩解，EULAR和ACR一致推薦Boolean、SDAI或CDAI

18、定義 與不存在亞臨床滑膜炎 (MRI和超聲) 高度相關 與不發(fā)生關節(jié)破壞進展高度相關 即使使用直接作用于急性期反應物的藥物時，結(jié)果仍然可靠 當應用直接作用于急性期反應物的藥物 (IL-6抑制劑或Jak抑制劑) 時， CRP或ESR比重高的指標 (DAS28) 可能無法獲得可靠的結(jié)果,推薦2：Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.,應用復合指標定期評估疾病活動度,.,評估疾病活動度的頻率：每13月一次 EULAR推

19、薦使用含關節(jié)計數(shù)的復合指標評估疾病活動度,推薦3：Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.,若治療3個月未改善或6個月未達標，及時調(diào)整治療,.,推薦3：Monitoring should be freq

20、uent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.,初始治療首選MTX方案鼓勵短期聯(lián)合GC,推薦4：MTX should be part of the first treatment strategy. 推薦5：In patients with a contra

21、indication to MTX (or early intolerance), LEF or SSZ should be considered as part of the (first) treatment strategy. 推薦6：Short-term GCs should be considered when initiating or changing csDMARDs, in different dose regimens and routes of administration, but should be tapered as rapidly as clinically f

22、easible.,無MTX禁忌,有MTX禁忌,臨床診斷RA,開始MTX 治療,開始LEF或 SSZ治療,聯(lián)合短期糖皮 質(zhì)激素治療,3個月時改善？ 6個月時達標？,+,+,初始治療失敗后，若有不良預后因素，應啟用生物制劑治療,.,推薦7：If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered. 推薦8：If the treatment target i

23、s not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, addition of a bDMARD or a tsDMARD should be considered; current practice would be to start a bDMARD.,有不良預后因素,加用TNFi等生物制劑或JAK抑制劑,換用或加用另 一種csDMARD 單藥或聯(lián)合 加用糖皮質(zhì)激素,初始治療失敗,無不良預后因素,3個月時改善？ 6個月時達標？,否,3個月時改善？ 6個月時達標？,bD

24、MARD優(yōu)選 于JAK抑制劑,RA的不良預后因素,所有bDMARD都應聯(lián)合csDMARD治療,對于所有bDMARD，聯(lián)合MTX都優(yōu)效于單藥治療all bDMARDs have superior efficacy when combined with MTX than as monotherapy. Compared with the 2013 update, more evidence has now accrued in favour of combination, even for tocilizumab.,推薦9：bDMARDs and tsDMARDs should be combin

25、ed with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.,MTX 7.510mg,在無法聯(lián)合csDMARD的患者中，IL-6抑制劑 和 tsDMARD 或許 較其它bDMARD更有優(yōu)勢,若bDMARD治療失敗，可換用另一種bDMARD或tsDMARD,多項前瞻性臨床試驗和meta分析證實：首個TNF抑制劑治療失敗后，換用另一個TNF抑制劑 vs. 換用其它作用機制藥物的療效無顯著差別 當?shù)诙€TNF抑制劑失敗后，患者應接受其它作用機制藥物治療,推薦10：If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or a tsDMARD should be considered