類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治ppt課件

1、趙久良 北京協(xié)和醫(yī)院,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范診治,主要內(nèi)容,什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要做哪些檢查？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么治療？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎日常應(yīng)該如何護(hù)理？,“風(fēng)濕”與“類風(fēng)濕”,什么是“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”,特點(diǎn),小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性，持續(xù)性，多關(guān)節(jié)炎 結(jié)構(gòu)破壞、畸形、功能喪失, 多見于女性,多關(guān)節(jié)、慢性、非化膿性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病,患病率 0.42%; 緩解率 8.6-15.4% 規(guī)范用藥 44.1%; 就診率 41.8% 年均費(fèi)用 8578,ZG Li. Nature Reviews Rheumatology, 2015,用數(shù)字看中國(guó)RA疾病現(xiàn)狀,用數(shù)字看中

2、國(guó)RA疾病現(xiàn)狀,用數(shù)字看中國(guó)RA疾病現(xiàn)狀,5,000,000 : 5,000,中國(guó)現(xiàn)有RA患者,中國(guó)現(xiàn)有風(fēng)濕病醫(yī)生,用數(shù)字看中國(guó)RA疾病現(xiàn)狀,Haugeberg G et al. Arthritis Res Ther. 2015;17:219. Luo SF, et al. Poster at 2011 Taiwan Rheumatology Association annual meeting.,挪威一項(xiàng)持續(xù)10年的對(duì)門診RA患者疾病活動(dòng)水平及治療情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)的研究表明：2013年，共有74.1%的RA患者達(dá)到了DAS28 緩解/LDA標(biāo)準(zhǔn)1 臺(tái)灣一項(xiàng)自2009年1月到2010年8月進(jìn)行的登

3、記數(shù)據(jù)表明：近50%的RA患者達(dá)到DAS28 緩解/LDA標(biāo)準(zhǔn)2,中國(guó)RA緩解率僅為17.7%,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因不明,正?；?滑膜增生 血管翳形成,軟骨、骨破壞,基本病理改變：滑膜炎,主要內(nèi)容,什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要做哪些檢查？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么治療？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎日常應(yīng)該如何護(hù)理？,早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié),臨床表現(xiàn)：通常侵犯的關(guān)節(jié),臨床表現(xiàn)：通常侵犯的關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺，隨著活動(dòng)而好轉(zhuǎn),95 RA有晨僵 持續(xù)6周，每天1小時(shí)以上 時(shí)間和炎癥程度成正比 RA活動(dòng)性指標(biāo)之一,意義,機(jī)制,水腫液積聚在關(guān)節(jié)

4、內(nèi),概念,臨床表現(xiàn)：晨僵,多發(fā)性,特征,對(duì)稱性,活動(dòng)后加重減輕,自發(fā)痛與活動(dòng)痛,周圍性,臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛與壓痛,原因,意義,關(guān)節(jié)腔積液 軟組織炎癥 滑膜肥厚,確定關(guān)節(jié)炎的主要體征,特征,多發(fā)性 周圍性 對(duì)稱性,臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),多呈對(duì)稱性、持續(xù)性疼痛，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),尺側(cè)偏移( ulnar deviation ),右手尺側(cè)偏斜畸形,因軟組織松弛無力，除拇指外，其余四指的遠(yuǎn)端，均以掌指關(guān)節(jié)為軸心，向小指一側(cè)偏斜，導(dǎo)致手的“之”字形。,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),天鵝頸畸形( swan-neck deformity ),表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過伸，遠(yuǎn)

5、端指間關(guān)節(jié)屈曲。從側(cè)面看上去，很像鵝的頸部。,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),表現(xiàn)為近端指間關(guān)節(jié)完全喪失主動(dòng)伸直能力，固定于屈曲位，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸。,鈕扣花畸形( boutonniere deformity ),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),第、手指關(guān)節(jié)呈天鵝頸樣畸形 第手指關(guān)節(jié)呈紐扣花樣畸形,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn),因掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收，以致手指明顯縮短，手指皮膚有明顯“風(fēng)琴樣”皺紋，手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，且有異常的側(cè)向活動(dòng)。受累手指可被拉長(zhǎng)或縮短，好像古老的望遠(yuǎn)鏡。,日常生活活動(dòng)的能力受影響,步行、上樓 穿衣、系扣子 使用洗手間 從椅子上起身 開瓶、開門、打字 天氣變化時(shí)疼痛明顯加重,臨床表現(xiàn)

6、-全身癥狀,1/3患者伴有全身癥狀 肌痛、乏力、低熱、體重下降 抑郁 較少患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 表層鞏膜炎 繼發(fā)血管炎 淋巴結(jié)腫大：30% 胸膜炎、肺間質(zhì)病變：,臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是RA較特異的皮膚表現(xiàn)，2030% 多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。呈對(duì)稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動(dòng)。 深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。,手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)外表現(xiàn),主要內(nèi)容,什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要做哪些檢查？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎怎么治療？

7、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎日常應(yīng)該如何護(hù)理？,實(shí)驗(yàn)室檢查,RA相關(guān)自身抗體,75-80%的患者出現(xiàn)抗體陽性 類風(fēng)濕因子：針對(duì)IgG的Fc段的自身抗體 注意：RF+可見于其他疾病，SLE，SS，瘧疾、風(fēng)疹、丙肝 抗CCP陽性：Se 50-75%，Sp90%，有效預(yù)測(cè)骨侵蝕 抗MCV抗體：波形蛋白異構(gòu)體，與抗CCP相近 AKA抗角蛋白抗體 APF抗核周因子抗體 -1/3患者出現(xiàn)抗核抗體陽性,可能需要做哪些影像學(xué)檢查？,滑膜炎,滑膜炎癥,骨破壞,關(guān)節(jié)影像學(xué),X線平片 患病第1年，15-30%的患者出現(xiàn)X改變（MCP、PIP） 患病第2年，如治療無效，90%出現(xiàn)破壞 關(guān)節(jié)MRI 更敏感，評(píng)估更早期的骨破壞 評(píng)估肥

8、厚性滑膜組織 關(guān)節(jié)超聲 評(píng)估滑膜、骨破壞,關(guān)節(jié)影像學(xué),診斷及鑒別診斷,對(duì)于成人患者出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎者均需要懷疑RA 全面詢問病史，特別是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵出現(xiàn) 關(guān)節(jié)分布、持續(xù)時(shí)間 其他診斷提示：SLE、銀屑病、炎癥性腸病 輔助檢查：ESR、hsCRP、RF、抗CCP抗體,1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn),1. 晨僵：持續(xù)至少1小時(shí) 2. 至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫痛涉及雙側(cè)PIP、MCP、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、MTP、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個(gè) 3. 手關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫脹累及PIP，或MCP，或腕關(guān)節(jié) 4. 對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：同時(shí)出現(xiàn)左、右兩側(cè)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（PIP、MCP及MTP不要求完全對(duì)稱） 5

9、. 皮下結(jié)節(jié) 6. RF陽性：所用方法在正常人的檢出率5% 7. 手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松,注：表中1-4項(xiàng)必須持續(xù)超過6周，符合表中7項(xiàng)中至少4項(xiàng)者可診斷為RA。但是，不除外符合標(biāo)準(zhǔn)者合并另一種疾病的可能性,2010年ACR/EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷,化膿性關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,鑒別診斷：痛風(fēng),鑒別診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎,鑒別診斷：強(qiáng)直性脊柱炎,主要內(nèi)容,什么是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有哪些臨床表現(xiàn)？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要做哪些檢查？ 如何正規(guī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎日常應(yīng)該如何護(hù)理？,問題1：為什么要系統(tǒng)治療？,2002年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指出：RA的

10、治療的根本目的就是防止和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功能喪失及減輕疼痛。早期使用改變病情藥物（慢作用藥），可控制疾病的進(jìn)展，減少致殘。,類風(fēng)關(guān)患者若不及時(shí)進(jìn)行合理治療 3年內(nèi)70%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變 5-10年致殘率60%； 30年致殘率90%； 伴關(guān)節(jié)外受累者：病死率50%。,問題1：為什么要系統(tǒng)治療？,RA的病程進(jìn)展,問題1：為什么要系統(tǒng)治療？,問題2：為什么要積極治療？,Mean change in total Sharpscore at Week 54,by SDAI,MTX, methotrexate; SDAI, Simplified Disease Activity Index Smolen

11、 JS, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:82337,處于低疾病活動(dòng)度的患者放射學(xué)進(jìn)展減慢,問題2：為什么要積極治療？,強(qiáng)化治療與常規(guī)治療效果的比較,Lancet 2004;364:263-69,問題2：為什么要積極治療？,強(qiáng)化治療與常規(guī)治療效果的比較,問題2：為什么要積極治療？,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2010;69;631-7.,問題3：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能根治嗎？,正規(guī)治療后 75%的病人反反復(fù)復(fù)，需要長(zhǎng)期治療 10%的病人治療緩解，不再復(fù)發(fā) 15%的病人不能控制病情。,75%,15%,10%,所以，一定要堅(jiān)持正規(guī)治療！,事實(shí)上

12、，因?yàn)闆]有得到正規(guī)的治療，導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多。,問題4：需要服用多長(zhǎng)時(shí)間的藥物？,目前尚沒有統(tǒng)一的停藥時(shí)間 需要個(gè)體化治療 一般情況下，病情控制后仍然需要藥物維持 大概15年的時(shí)間，甚至更長(zhǎng),問題5：如何正規(guī)治療？,醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策,.,原則A：Treatment of patients with RA should aim at the best care and must be based on a shared decision between the patient and the rheumatologist.,關(guān)于疾病及其風(fēng)險(xiǎn)的信息,疾病評(píng)估

13、的方式,治療目標(biāo)的決定,達(dá)標(biāo)的 潛在手段,制定管理計(jì)劃,每種方案的獲益和風(fēng)險(xiǎn),協(xié)商決策涉及RA方方面面,醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策,實(shí)現(xiàn)T2T，不僅需要醫(yī)師層面去實(shí)行，更需要患者層面去依從,依從性,實(shí)行T2T,醫(yī)師,患者,醫(yī)患協(xié)商共同制定治療決策,.,多種因素會(huì)導(dǎo)致RA患者治療依從性不佳 82例RA門診患者，以MMAS-8量表評(píng)估治療依從性，分別有34.1%、15.9%和50%的患者依從性分別為低、中等和高。,應(yīng)根據(jù)病情做出決策,.,治療決策應(yīng)基于疾病活動(dòng)度和其它患者因素，包括關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的進(jìn)展、合并癥和安全性問題。,原則B：Treatment decisions are based on di

14、sease activity and other patient factors, such as progression of structural damage, comorbidities and safety issues.,風(fēng)濕科?？圃\療對(duì)于RA管理的重要性,.,原則C：Rheumatologists are the specialists who should primarily care for patients with RA.,風(fēng)濕科醫(yī)師能提供最好的診療,有效的RA治療將降低總體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),.,推薦特別強(qiáng)調(diào)： 有效的RA治療將降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（包括直接醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用） 直接醫(yī)

15、療費(fèi)用不只是治療RA癥狀的費(fèi)用，還有炎癥相關(guān)合并癥的治療費(fèi)用,原則D：RA incurs high individual, medical and societal costs, all of which should be considered in its management by the treating rheumatologist.,盡早開始DMARD積極治療，有效預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,強(qiáng)調(diào)點(diǎn)1：盡可能早地診斷RA (采用2010年版ACR-EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)) 強(qiáng)調(diào)點(diǎn)2：盡早開始DMARD治療的優(yōu)勢(shì)enables prevention of damage in a large pro

16、portion of patients.,推薦1：Therapy with DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made.,荷蘭Leiden早期關(guān)節(jié)炎研究2：早期治療組 (診斷2周內(nèi)開始DMARD治療, n=75) 0-4年的Sharp進(jìn)展率為1.3/年，顯著低于延遲治療組 (NSAID無效后開始DMARD, 中位延遲5個(gè)月, n=73) 的2.5/年 (p=0.03),DMARDs改善病情的抗風(fēng)濕藥,Disease-modifying anti-rheumatic drug,改善病情的抗風(fēng)濕藥 早期使用：所有R

17、A患者盡早開始應(yīng)用 必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用 定期評(píng)估和監(jiān)測(cè)：藥物不良反應(yīng) 疾病活動(dòng)度評(píng)估,DMARDs藥物分類,甲氨蝶呤,TNF抑制劑,柳氮磺吡啶,來氟米特,IL-6抗體,B細(xì)胞 抗體,合成DMARDs,生物DMARDs,改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：合成DMARDs與生物DMARDs,IL-1 抑制劑,T細(xì)胞 共刺激 抑制劑,JAK阻 滯劑,治療類風(fēng)濕的“基石”藥物,明確有效 價(jià)格便宜 有一定的副作用 起效需要一段時(shí)間 需要注意每周用一次,其他的傳統(tǒng)DMARDs,新型的DMARDs,所有患者應(yīng)以緩解/低疾病活動(dòng)度為治療目標(biāo),.,緩解，EULAR和ACR一致推薦Boolean、SDAI或CDAI

18、定義 與不存在亞臨床滑膜炎 (MRI和超聲) 高度相關(guān) 與不發(fā)生關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展高度相關(guān) 即使使用直接作用于急性期反應(yīng)物的藥物時(shí)，結(jié)果仍然可靠 當(dāng)應(yīng)用直接作用于急性期反應(yīng)物的藥物 (IL-6抑制劑或Jak抑制劑) 時(shí)， CRP或ESR比重高的指標(biāo) (DAS28) 可能無法獲得可靠的結(jié)果,推薦2：Treatment should be aimed at reaching a target of sustained remission or low disease activity in every patient.,應(yīng)用復(fù)合指標(biāo)定期評(píng)估疾病活動(dòng)度,.,評(píng)估疾病活動(dòng)度的頻率：每13月一次 EULAR推

19、薦使用含關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)的復(fù)合指標(biāo)評(píng)估疾病活動(dòng)度,推薦3：Monitoring should be frequent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.,若治療3個(gè)月未改善或6個(gè)月未達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療,.,推薦3：Monitoring should be freq

20、uent in active disease (every 1-3 months); if there is no improvement by at most 3 months after the start of treatment or the target has not been reached by 6 months, therapy should be adjusted.,初始治療首選MTX方案鼓勵(lì)短期聯(lián)合GC,推薦4：MTX should be part of the first treatment strategy. 推薦5：In patients with a contra

21、indication to MTX (or early intolerance), LEF or SSZ should be considered as part of the (first) treatment strategy. 推薦6：Short-term GCs should be considered when initiating or changing csDMARDs, in different dose regimens and routes of administration, but should be tapered as rapidly as clinically f

22、easible.,無MTX禁忌,有MTX禁忌,臨床診斷RA,開始MTX 治療,開始LEF或 SSZ治療,聯(lián)合短期糖皮 質(zhì)激素治療,3個(gè)月時(shí)改善？ 6個(gè)月時(shí)達(dá)標(biāo)？,+,+,初始治療失敗后，若有不良預(yù)后因素，應(yīng)啟用生物制劑治療,.,推薦7：If the treatment target is not achieved with the first csDMARD strategy, in the absence of poor prognostic factors, other csDMARDs should be considered. 推薦8：If the treatment target i

23、s not achieved with the first csDMARD strategy, when poor prognostic factors are present, addition of a bDMARD or a tsDMARD should be considered; current practice would be to start a bDMARD.,有不良預(yù)后因素,加用TNFi等生物制劑或JAK抑制劑,換用或加用另 一種csDMARD 單藥或聯(lián)合 加用糖皮質(zhì)激素,初始治療失敗,無不良預(yù)后因素,3個(gè)月時(shí)改善？ 6個(gè)月時(shí)達(dá)標(biāo)？,否,3個(gè)月時(shí)改善？ 6個(gè)月時(shí)達(dá)標(biāo)？,bD

24、MARD優(yōu)選 于JAK抑制劑,RA的不良預(yù)后因素,所有bDMARD都應(yīng)聯(lián)合csDMARD治療,對(duì)于所有bDMARD，聯(lián)合MTX都優(yōu)效于單藥治療all bDMARDs have superior efficacy when combined with MTX than as monotherapy. Compared with the 2013 update, more evidence has now accrued in favour of combination, even for tocilizumab.,推薦9：bDMARDs and tsDMARDs should be combin

25、ed with a csDMARD; in patients who cannot use csDMARDs as comedication, IL-6 pathway inhibitors and tsDMARDs may have some advantages compared with other bDMARDs.,MTX 7.510mg,在無法聯(lián)合csDMARD的患者中，IL-6抑制劑 和 tsDMARD 或許 較其它bDMARD更有優(yōu)勢(shì),若bDMARD治療失敗，可換用另一種bDMARD或tsDMARD,多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)和meta分析證實(shí)：首個(gè)TNF抑制劑治療失敗后，換用另一個(gè)TNF抑制劑 vs. 換用其它作用機(jī)制藥物的療效無顯著差別 當(dāng)?shù)诙€(gè)TNF抑制劑失敗后，患者應(yīng)接受其它作用機(jī)制藥物治療,推薦10：If a bDMARD or tsDMARD has failed, treatment with another bDMARD or a tsDMARD should be considered