腦血管病與抑郁障礙ppt課件

1、.,1,神經(jīng)內(nèi)科常見疾病與情感障礙,姜鳳英 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,.,2,腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁 癲癇中的抑郁帕金森氏病與抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科伴發(fā)抑郁的治療,內(nèi)容提要,.,3,腦血管病與抑郁障礙,（一）情緒與卒中 情緒上的劇烈波動(dòng)而影響腦循環(huán)功能是不爭的事實(shí)。曾有兩位患者撰文自述在“中風(fēng)”前數(shù)月內(nèi)有明顯的情緒問題；Adler等（1971）對(duì)35名缺血性卒中患者中32名（男性）做了回顧性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這些患者在卒中發(fā)生前的一段時(shí)期內(nèi)，或持續(xù)、或間斷地有嚴(yán)重的情緒障礙持續(xù)數(shù)周或幾個(gè)月，并在卒中發(fā)作前不久，這種情緒障礙時(shí)有增強(qiáng)10。,.,4,腦血管病與抑郁障礙,

2、（二）“勞碌”型行為類型與腦血管病 “勞碌”型的特點(diǎn)是：為獲得成就而忙碌、勤奮、自律。在出成就的渴求上，與A型性格相似，但“勞碌”型沒有或較少敵對(duì)情緒，不好勝爭斗而是嚴(yán)格要求自己。“勞碌”型者對(duì)待沖突，可產(chǎn)生不可遏制的憤怒，尤其是對(duì)其感到可依靠、可依賴的親朋好友，此時(shí)的憤怒情緒還同時(shí)有無望、有時(shí)因怕或擔(dān)心失去依靠而感到羞愧。在這種憤怒無望失靠羞愧的復(fù)雜情緒下，常引發(fā)卒中。 Goetz等（1992）在一項(xiàng)回顧性研究中10，發(fā)現(xiàn)19位有缺血性腦梗死的婦女與19位無血管疾病和19位女性醫(yī)務(wù)人員的對(duì)照組相比，有顯著的“勞碌型行為”。,.,5,腦血管病與抑郁障礙,（三）卒中后抑郁11 定義：在有明顯臨床

3、癥狀的卒中發(fā)作后出現(xiàn)的抑郁。 在DSM-中，卒中被列為是“直接”導(dǎo)致抑郁的原因之一。一些試驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為，缺血性腦損傷破壞了與情感調(diào)節(jié)有關(guān)的膽堿能通路或神經(jīng)環(huán)路，從而“直接”導(dǎo)致抑郁。 卒中常使患者的生活發(fā)生重大變化：不得不承受喪失健康、職業(yè)、社會(huì)功能和自理能力的痛苦，而卒中后的抑郁又與殘疾率、認(rèn)知障礙和自殺率及死亡率的增加有關(guān)。,.,6,腦血管病與抑郁障礙,1卒中后抑郁的發(fā)病率 卒中后抑郁的確診，需按照ICD-10、CCMD-3、DSM-的診斷標(biāo)準(zhǔn)來判定。對(duì)于抑郁量表評(píng)分，應(yīng)結(jié)合卒中患者的疾病感缺失、認(rèn)知功能障礙、失語、情緒不穩(wěn)定等癥狀來綜合考慮，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或非特異的痛苦可能“提高”量表評(píng)分。

4、,.,7,腦血管病與抑郁障礙,卒中后抑郁的發(fā)病率隨卒中后的時(shí)間變化趨勢(shì)： 14份參考文獻(xiàn)中報(bào)道的重度抑郁發(fā)生率的變化范圍可達(dá)4倍。綜合這些資料的結(jié)果如下： 重度抑郁發(fā)病率高峰出現(xiàn)在卒中后16個(gè)月，發(fā)病率937%，但是，即使在卒中后13年內(nèi)，其發(fā)病率仍然很高。 輕度抑郁在率中后2個(gè)月的發(fā)病率為22%，4個(gè)月時(shí)為8%。 若不區(qū)分抑郁的嚴(yán)重程度，而統(tǒng)稱為卒中后抑郁狀態(tài)，則其發(fā)生率為20%70%，多數(shù)報(bào)道為40%50%12。,.,8,腦血管病與抑郁障礙,北京市科委科委資助的一項(xiàng)課題研究13，以神經(jīng)內(nèi)科門診和住院卒中病人520例為研究對(duì)象，卒中后抑郁狀態(tài)發(fā)生率為34.2%（輕度占20.2%，中度占10.

5、4%，重度占3.6%）。 在卒中后數(shù)小時(shí)至數(shù)天后出現(xiàn)的抑郁，稱之謂卒中后反應(yīng)性抑郁，大多可自然緩解。 此外，卒中后的焦慮障礙也常見，在急性卒中發(fā)病期間，廣泛性焦慮障礙發(fā)病率21%28%，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)病率10%，是普通人群510倍的發(fā)病率11。,.,9,腦血管病與抑郁障礙,2卒中后抑郁的病因病理學(xué)11 盡管DSM-分類標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提示卒中經(jīng)由直接的生物機(jī)制“導(dǎo)致”抑郁，但幾十年來的文獻(xiàn)中仍然對(duì)聯(lián)系卒中和抑郁的真正機(jī)制有爭議，反對(duì)者認(rèn)為社會(huì)心理機(jī)制是其病因。兩種觀點(diǎn)的證據(jù)見下表。 卒中后抑郁的生物學(xué)機(jī)制證據(jù),.,10,腦血管病與抑郁障礙,.,11,腦血管病與抑郁障礙,值得指出的是：功能殘疾的嚴(yán)重程

6、度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最強(qiáng)有力和最一致的危險(xiǎn)因素之一；絕大多數(shù)的卒中后抑郁是多源性的，這與心身疾病的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相一致；目前的證據(jù)提示：病灶的特異性部位在卒中后抑郁的發(fā)病中僅起較小作用；在卒中后抑郁患者中，有認(rèn)知功能障礙的要比無認(rèn)知功能障礙的抑郁病程之慢性化更顯著；在老年抑郁患者中，大腦影像上識(shí)別的腦紋狀體-額葉環(huán)路缺血性病灶與加重的認(rèn)知功能障礙以及抑郁病程的慢性化有關(guān)。,.,12,腦血管病與抑郁障礙,國內(nèi)的研究結(jié)論13也相似：卒中后抑郁的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果；有顯著意義的6個(gè)因素（按所起作用大小）排序如下：抑郁病史、女性、家庭關(guān)系緊張、合并疾病種類多、神經(jīng)功能嚴(yán)重缺

7、損和腦卒中恢復(fù)期。,.,13,腦血管病與抑郁障礙,3卒中后抑郁的生物學(xué)治療11 使用三環(huán)類（TCAs）和5-HT再攝取抑制劑 （SSRIS）抗抑郁藥物治療卒中后抑郁有效； 有效者60%，目前還沒有證據(jù)顯示哪一種特異藥 物明顯優(yōu)于其它藥物； 卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁藥； 現(xiàn)有證據(jù)提示在卒中患者中使用精神興奮劑是安全的，且耐受性好，對(duì)抑郁癥狀有積極的治療作用； 電休克治療對(duì)卒中后抑郁治療有效、安全，但還應(yīng)做進(jìn)一步的嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來確定該結(jié)論； 對(duì)卒中后抑郁的一級(jí)預(yù)防是既迫切、又可行。,.,14,腦血管病與抑郁障礙,注意識(shí)別卒中病人的抑郁和精神障礙 國際卒中學(xué)會(huì)主席Bogousslavsky博士

8、（2004），在“卒中后病人的抑郁和精神障礙”的報(bào)告中說，卒中對(duì)病人的情感和行為可能產(chǎn)生影響，其表現(xiàn)為抑郁、假性抑郁（焦慮、冷漠等）、躁狂癥和精神病。,.,15,腦血管病與抑郁障礙,早期行為改變的發(fā)生率為：攻擊性11%、被動(dòng)性24%、無病感24%、哭泣27%、環(huán)境退縮40%、缺乏適應(yīng)44%、抑制解除56%和明顯的悲傷72%。研究發(fā)現(xiàn)，患者早期行為改變與腦損傷的部位有關(guān)，哭泣病人有50%存在左側(cè)大腦半球損傷，而有右側(cè)損傷者僅20%；明顯悲傷病人86%有左側(cè)腦損傷，61%有右側(cè)腦損傷。,.,16,腦血管病與抑郁障礙,抑郁的診斷，在下列7項(xiàng)中存在5項(xiàng)才可診斷：抑郁情緒，對(duì)活動(dòng)失去興趣與快樂，失眠或睡

9、眠過多，易激動(dòng)，自尊心減低，精力不集中或反復(fù)有自殺念頭。 卒中后抑郁的特點(diǎn)有易動(dòng)感情、無負(fù)罪感，自殺者少。 與卒中后抑郁相關(guān)的因素包括：卒中的嚴(yán)重程度、卒中腦損害的范圍、認(rèn)知力和功能轉(zhuǎn)歸，而卒中后的精神障礙多為彌漫性右腦損害所致。,.,17,腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁 癲癇中的抑郁帕金森氏病與抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科伴發(fā)抑郁的治療,內(nèi)容提要,.,18,阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁,（一） 引言 AD是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。 美國約有230萬現(xiàn)患人群； 我國約有400萬現(xiàn)患人群； 再過50年，老年人群的增多，會(huì)使患病人群翻兩番。,.,19,阿爾茨海默氏病（AD）中的

10、抑郁,AD是進(jìn)行性變性病 標(biāo)志性癥狀是徐緩出現(xiàn)認(rèn)知功能下降：始于記憶癥狀和輕度認(rèn)知障礙，逐漸發(fā)展為認(rèn)知嚴(yán)重缺損并累及日常生活能力下降，形成癡呆。 晚期患者不能獨(dú)立生存，依賴他人照料，形似植物人狀態(tài)。在西方，AD是繼心臟病、腫瘤、腦卒中之后的第四位死因。,.,20,阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD患者的癥狀中，除了以認(rèn)知功能下降為標(biāo)志癥狀外，精神障礙則是其病程進(jìn)展中出現(xiàn)的另一重要癥狀（AD患者中90%會(huì)出現(xiàn)精神障礙）：激動(dòng)、妄想、幻覺、抑郁、睡眠障礙和行為問題等。,.,21,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,英國Burn（1990）報(bào)告：妄想（16%）、幻覺（17%）、重度抑郁（24%）、躁狂

11、（3.5%）、攻擊（20%）、漫游（19%）、情感淡漠（41%）。 美國近年來的一項(xiàng)人口調(diào)查樣本中發(fā)現(xiàn)：AD人群中，61%并發(fā)精神障礙，其中主要是情感淡漠（28%）、抑郁（24%）和激動(dòng)（24%），與無癡呆的65歲以上的老年人相比，AD人群中的上述癥狀的出現(xiàn)率高達(dá)34倍。 AD患者還累及家人的情緒，造成監(jiān)護(hù)人的郁悶、自卑和體乏，以及嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 美國社會(huì)現(xiàn)時(shí)為此年支出10億美元，預(yù)計(jì)到2020年的支出將增多2倍。,.,22,阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁,（二） AD中的抑郁 AD患者中抑郁極為多見。 美國猶他州某地的人群調(diào)查資料：約20%的AD患者中在過去一個(gè)月中患有惡劣心境，另有20%

12、表現(xiàn)為很可能是抑郁表現(xiàn)形式的情緒與激惹。 該地的各臨床單位調(diào)查發(fā)現(xiàn)：AD患者中，重度抑郁發(fā)作者為2025%，另有2030%有輕度抑郁癥狀群。此外，在長期照料AD患者人群中發(fā)現(xiàn)抑郁的一年發(fā)生率至少為6%或更高。,.,23,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,AD中發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)因素（Lyketsos等人，1996）： 常見者為一級(jí)親屬中的陽性情感障礙的家族史；其次是本人的既往抑郁癥病史、女性、早發(fā)的AD史。,.,24,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,AD中抑郁狀態(tài)的自然病程： 尚無定論，但抑郁往往是AD中的一個(gè)癥狀； 流行病學(xué)資料提示：在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀，而在重度癡呆中則少見（可能是在重

13、度AD中的情感癥狀難以識(shí)別的緣故）。 有3040%抑郁癥狀時(shí)常在AD病程中時(shí)起時(shí)伏（可長達(dá)6個(gè)月）。,.,25,阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁,抑郁癥狀影響AD發(fā)展后果的重要性： 既往對(duì)此估計(jì)不足，加重了認(rèn)知障礙以及自殺幾率增加。 AD中出現(xiàn)的抑郁狀態(tài)是可以治療的，其治療效果對(duì)逆轉(zhuǎn)AD的發(fā)展后果有影響（這里是指發(fā)展后果，而非指AD病程的發(fā)展），至少對(duì)減少AD的附加殘廢程度和生活質(zhì)量是有所幫助的。 伴隨抑郁者的攻擊性越重，越容易被從一般生活照顧性療養(yǎng)機(jī)構(gòu)中除名而轉(zhuǎn)入護(hù)理之家，從而給監(jiān)護(hù)人加大負(fù)擔(dān)。,.,26,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,AD病中抑郁的病因和病理生理： 至今尚未明確，有些資料稱

14、：AD的神經(jīng)病理特征對(duì)產(chǎn)生抑郁有所影響。 據(jù)尸檢發(fā)現(xiàn)：AD患者藍(lán)斑區(qū)存在去甲腎上腺素能細(xì)胞選擇性缺失；AD伴抑郁者產(chǎn)生背側(cè)腹蓋5-HT能神經(jīng)核喪失，提示AD中發(fā)生抑郁涉及到相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)變化。,.,27,阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁,（三） AD中抑郁的治療 相關(guān)的研究工作進(jìn)行得很少。美國國立精神研究院（NIMH）曾召開會(huì)議，就AD中抑郁癥（NIMH-dAD）設(shè)立了首選研究課題。有關(guān)該課題中的治療方面的背景資料簡介如下： 可選擇的治療措施：藥物治療，行為治療，監(jiān)護(hù)人的干預(yù)，電休克治療等，但仍缺乏系統(tǒng)而有對(duì)照的科研總結(jié)資料，以利于有針對(duì)性地選擇上述治療措施。,.,28,阿爾茨海默氏?。ˋD

15、）中的抑郁,事實(shí)上，回顧幾項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)：1.對(duì)治療者的選擇上缺乏可對(duì)比的一致性標(biāo)準(zhǔn)。在癡呆方面：有的治療組成員僅僅是認(rèn)知缺損的老人伴抑郁，有的則是癡呆或AD者；在抑郁方面：有的選擇輕性抑郁癥，有的選擇重度抑郁癥者。 2.研究組的樣本量小，大多僅幾十例，治療的觀察期變動(dòng)也很大，一般為治療6-8周的短期觀察。,.,29,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,抗抑郁藥與電休克（ECT）治療（Constantine等人2002）。由不同作者所提供的8份不同類別的抗抑郁藥治療效能的對(duì)照研究報(bào)告，其結(jié)果是矛盾的，不能得出明確的結(jié)論。,.,30,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,1.療效 其中4份報(bào)告提出抗抑郁藥對(duì)

16、AD中的抑郁有效（4/8）：抗抑郁藥治療中有50-75%癥狀改善，用標(biāo)準(zhǔn)抑郁評(píng)定量表衡量減分率可達(dá)30-60%。 多數(shù)報(bào)告有實(shí)質(zhì)性安慰劑效果，并認(rèn)為可能與癡呆中伴隨抑郁者病情處于復(fù)發(fā)-緩解的變動(dòng)狀態(tài)有關(guān)，也許與監(jiān)護(hù)人心情影響評(píng)定結(jié)果有關(guān)。,.,31,阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁,SSRI、MAOI、TCA對(duì)癡呆伴重度抑郁癥基本上均有效，但這三類抗抑郁藥中的不同種別的療效則有待進(jìn)一步的觀察； 對(duì)AD或其他癡呆伴隨的輕度抑郁，抗抑郁藥的療效則未能明確，這可能是輕度抑郁的癥狀與癡呆者的情感淡漠癥狀在臨床上難以區(qū)分有關(guān)；、 對(duì)于血管性癡呆、非AD及路易體癡呆中伴抑郁的治療，缺乏特異性資料。,.,32

17、,阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁,行為干預(yù)。 研究工作不多。 不多的研究工作使人們大體上獲得這樣的印象： 對(duì)AD合并輕度抑郁或監(jiān)護(hù)人處境郁悶時(shí)是有些療效的。 在行為干預(yù)中，以下兩種措施卓有成效，一種是安排以使之愉快的活動(dòng)，另一種是幫助監(jiān)護(hù)人以解決問題的辦法（Teriet等，1997）。 本法的研究案例缺乏與其他療法的對(duì)比資料。 本法的最大優(yōu)點(diǎn)是安全。,.,33,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,長期治療問題 行為干預(yù)療法應(yīng)維持一個(gè)長時(shí)期。 抗抑郁藥治療：在抑郁消除后至少應(yīng)維持幾個(gè)月之久（一般認(rèn)為應(yīng)維持治療6個(gè)月）藥物劑量原則上不變動(dòng)； 在6個(gè)月的維持治療后，經(jīng)與患者及其家屬、監(jiān)護(hù)人深入交談了解病

18、情后再作出劑量調(diào)整的決定； 是否停藥，必須慎重，應(yīng)在隨訪觀察劑量調(diào)整后的狀況才能作出決定，同時(shí)應(yīng)注意防止停藥后抑郁病情的可能復(fù)發(fā)； 如有復(fù)發(fā)（抑郁），則應(yīng)重新進(jìn)行藥物治療，并進(jìn)行更長時(shí)期的維持治療。,.,34,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,2.安全性 若使用劑量得當(dāng)、并對(duì)老年個(gè)體的劑量調(diào)整適宜，抗抑郁藥治療AD中的抑郁是安全的； 各類抗抑郁藥的安全性相差無幾，但癡呆患者對(duì)TCA的耐受性遠(yuǎn)不如SSRI。 電休克（ECT）治療的安全評(píng)估仍不充分。從總體上講，臨床醫(yī)生認(rèn)為在審慎地應(yīng)用下，ECT是可接受的治療方法。曾設(shè)想ECT治療后回使譫妄的發(fā)生率很高和認(rèn)知功能進(jìn)一步受損，然而卻發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能得

19、到改善，譫妄的發(fā)生率并未增加。,.,35,阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁,有待深入研究的問題 關(guān)鍵問題：AD中抑郁的概念性問題 A.AD中抑郁程度輕、中、重的界定； B.療效評(píng)定的量化指標(biāo)。 哪些癥狀表現(xiàn)適合藥物治療？ 在什么狀態(tài)下開展藥物治療？,.,36,阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁,不同抗抑郁藥適用性的選擇條件是什么？目前是否有哪一種藥物最有效？ 在什么狀況下需藥物和非藥物干預(yù)并用？ 如何識(shí)別（方法、步驟、標(biāo)志）抑郁發(fā)作高危險(xiǎn)度的AD患者？ 對(duì)于其他癡呆（血管性、路易體、額顳葉等癡呆）患者并發(fā)的抑郁診治。,.,37,腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁 癲癇中的抑郁帕金森氏病

20、與抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科伴發(fā)抑郁的治療,內(nèi)容提要,.,38,癲癇中的抑郁癥,引言 抑郁癥是癲癇中最常見的共患精神問題。其確切的發(fā)病率和患病率尚無確切資料，這是因?yàn)椋?不同的研究采用不同的方法和抽樣人群； 患者與家屬未能提供抑郁癥的癥狀； 臨床醫(yī)生的漏診。,.,39,癲癇中的抑郁癥,目前有以下的共同認(rèn)識(shí)： 癲癇患者抑郁癥的患病率比配對(duì)的健康人群更高； 在反復(fù)發(fā)作的癲癇患者中，抑郁癥的患病率為2055%； 在控制良好的癲癇患者中，抑郁癥的患病率為39%； 癲癇患者中，抑郁癥的患病率無性別差異；,.,40,癲癇中的抑郁癥,癲癇患者所共患的抑郁癥往往有不少躁狂抑郁癥狀。然而通常認(rèn)為癲癇者罕見有躁

21、狂癥狀。 癲癇患者與神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾?。▌?chuàng)傷性腦損傷、神經(jīng)肌肉病、多發(fā)性硬化等）患者相比，抑郁癥的發(fā)病率大致相同； 在癲癇患者的死因中，自殺是具有最高的標(biāo)準(zhǔn)死亡率（SMR）之一； 癲癇患者的自殺率比普通人群高10倍。,.,41,癲癇中的抑郁癥,癲癇與抑郁的關(guān)系 瑞典、美國、冰島近年發(fā)表的三項(xiàng)人群對(duì)照研究提示：癲癇與抑郁之間可能存在雙向關(guān)系。 瑞典報(bào)告：成年起病診斷為癲癇的群體病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，患者組的抑郁發(fā)作史比正常對(duì)照組高出6倍；當(dāng)側(cè)重分析癲癇部分發(fā)作的患者組，則高出17倍。,.,42,癲癇中的抑郁癥,美國報(bào)告：關(guān)于55歲新發(fā)癲癇之發(fā)病率的人群對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照人群相比，癲癇患者在首發(fā)之前

22、曾有抑郁發(fā)作史者要高出3.7倍（在控制抑郁癥的藥物治療條件下）；患者組重度抑郁的發(fā)作與第一次癲癇發(fā)作的時(shí)間很相近（推測(cè)這兩種共病的發(fā)作都與顳葉密切相關(guān)，而抑郁的發(fā)作可能促使癲癇的發(fā)生）。,.,43,癲癇中的抑郁癥,冰島的報(bào)告：在年齡和性別配對(duì)的對(duì)比組研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患兒的抑郁癥比對(duì)照組高4倍。 癲癇與抑郁癥的高共病率可能起因于兩種疾病有著共同發(fā)病機(jī)制：據(jù)單胺類假說，5-HT能和去甲腎上腺素（NE）能功能低下是抑郁癥的核心病理機(jī)制，抗抑郁藥70%的有效性證實(shí)了這種假說具有一定的合理性。同理，某些癲癇的動(dòng)物模型顯示這些神經(jīng)遞質(zhì)功能低下對(duì)癲癇病灶的點(diǎn)燃過程起著促進(jìn)作用，可加劇癲癇發(fā)作的嚴(yán)重度和易感性。

23、因此，似乎可以認(rèn)為5-HT和NE的平行變化可能在抑郁癥和癲癇的病理生理中發(fā)揮了作用。,.,44,癲癇中的抑郁癥,臨床證據(jù)（一些缺少對(duì)照研究的報(bào)道）： 丙咪嗪能抑制失神樣和肌陣攣樣的癲癇發(fā)作； 服用多塞平、曲唑酮、地昔帕明的患者，其癲癇發(fā)作頻率下降； 在一項(xiàng)開放研究中，使用氟西汀后，抽搐發(fā)作的頻率也會(huì)降低。,.,45,癲癇中的抑郁癥,癲癇中抑郁癥的多種面貌 癲癇中的抑郁障礙可依據(jù)精神癥狀與抽搐發(fā)作的時(shí)間關(guān)系分為： 發(fā)作時(shí)抑郁癥狀是癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)； 圍發(fā)作抑郁癥狀見于癲癇發(fā)作之前和/或之后； 發(fā)作間抑郁癥狀獨(dú)立于癲癇發(fā)作。這是最常被“認(rèn)識(shí)到”的情感障礙類型，可表現(xiàn)為重性抑郁、雙相障礙、心境惡劣

24、和輕性抑郁。,.,46,癲癇中的抑郁癥,值得指出的是：有相當(dāng)比例的患者表現(xiàn)出不典型的臨床癥狀，不符合DSM-分類標(biāo)準(zhǔn)，從而提示癲癇患者的抑郁癥與非癲癇患者的抑郁癥可能是有區(qū)別的。,.,47,癲癇中的抑郁癥,抑郁不僅僅是對(duì)癲癇的反應(yīng)過程 在頑固性癲癇患者中，抑郁癥狀是影響他們生活質(zhì)量最主要的變量，甚至超過癲癇發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度的影響（Gilliam對(duì)194例難治性部分發(fā)作性癲癇成年患者生活質(zhì)量的調(diào)查結(jié)論）。,.,48,癲癇中的抑郁癥,癲癇中抑郁癥的治療 這是一塊“尚未開墾的領(lǐng)域”。 對(duì)其的治療是基于一種未經(jīng)驗(yàn)證的假說共患抑郁癥和癲癇的患者對(duì)抗抑郁藥的反應(yīng)應(yīng)該與無癲癇的抑郁癥患者是一樣的。 然而

25、，對(duì)此開展藥物治療必須謹(jǐn)慎，因?yàn)閿?shù)種抗抑郁藥有誘發(fā)癲癇的作用。 在抗抑郁藥物治療前，應(yīng)首先排除因治療癲癇的藥物量改變而導(dǎo)致抑郁發(fā)作的藥源性病因，此時(shí)可用SSRI來治療抑郁發(fā)作。,.,49,腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁 癲癇中的抑郁帕金森氏病與抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科伴發(fā)抑郁的治療,內(nèi)容提要,.,50,抑郁是帕金森?。≒D）伴發(fā)的常見病，發(fā)生率約為20%45%（不同調(diào)查資料的結(jié)果數(shù)據(jù)差異較大）,病因,在PD患者中，伴發(fā)抑郁的比例甚高，然而，人們對(duì)其機(jī)制知之甚少 有一種觀點(diǎn)認(rèn)為抑郁的發(fā)生與神經(jīng)化學(xué)改變有關(guān)，并認(rèn)為抑郁是PD的癥狀之一，是PD患者神經(jīng)生理障礙的一種突出表現(xiàn) 有

26、的學(xué)者提出與PD病程相關(guān)的抑郁發(fā)生率是互為相關(guān)的，即在PD早期有一個(gè)抑郁發(fā)生的高峰期（反應(yīng)性抑郁），隨著疾病的進(jìn)展，后期又出現(xiàn)另一個(gè)高峰,.,51,國內(nèi)一項(xiàng)研究（趙康仁，2003）認(rèn)為，PD癥狀的嚴(yán)重性與發(fā)生抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān) 另一種觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，為什么PD患者中有的伴發(fā)抑郁，而有的卻不伴發(fā)抑郁 抑郁與PD疾病嚴(yán)重程度、病程、特異癥狀間并不存在確切的關(guān)系 臨床上還發(fā)現(xiàn)，PD所伴發(fā)的抑郁并不能隨著PD的有效藥物治療或功能神經(jīng)外科手術(shù)治療而緩解 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為：個(gè)人和社會(huì)因素、患者對(duì)疾病（PD）的反應(yīng)，在PD所伴發(fā)的抑郁中起著重要的作用。然而，PD所致殘疾和個(gè)人、社會(huì)因素僅能解釋近50%的抑郁

27、分值差異,.,52,病因模型研究,依據(jù)世界衛(wèi)生組織所推薦的一種用于評(píng)估慢性病對(duì)患者生活造成損害的模型，對(duì)以人群為基礎(chǔ)的124例PD患者（97人寄回了調(diào)查表）樣本，調(diào)查了可能促發(fā)抑郁的因素 調(diào)查樣本的平均年齡73歲，平均病程5.8年，平均發(fā)病年齡67.6歲 Hoehn Yahr疾病嚴(yán)重度量表平均評(píng)分2.4分，明蘇尼達(dá)精神狀態(tài)測(cè)驗(yàn)表（MMSE）平均為27.5分，帕金森病特異性的生活質(zhì)量問卷（PDQ-39）平均得分為30分,.,53,Beck抑郁量表（BDI）平均評(píng)分為12分，35人（36.1%）為輕度抑郁（BDI為917分），10人（10.3%）為中度抑郁（BDI為1823分），9人（9.3%）為

28、重度抑郁（BDI為24分以上） 以逐步多元回歸計(jì)算，評(píng)估了抑郁和帕金森病的運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)性癥狀的關(guān)系，與相關(guān)殘疾的關(guān)系、與患者自覺生活障礙的關(guān)系,.,54,抑郁與患者及疾病特點(diǎn)的關(guān)系 病情越重，抑郁評(píng)分越高 抑郁高評(píng)分與PD以下疾病特點(diǎn)關(guān)系密切（正相關(guān)）：反映最近健康衰退及發(fā)生跌交、少動(dòng)強(qiáng)直亞型、姿位平衡障礙、認(rèn)知功能受損、自述幻想、有僵硬感、靈巧性及語言功能受損 年齡（包括起病年齡）、性別、震顫、自覺運(yùn)動(dòng)障礙、波動(dòng)現(xiàn)象、左旋多巴效應(yīng)對(duì)抑郁評(píng)分影響不大 抑郁與殘疾的關(guān)系：殘疾越重，抑郁亦越重 抑郁與健康狀況自評(píng)的關(guān)系 抑郁評(píng)分與認(rèn)知損害的主觀感覺的聯(lián)系最密切，與生活質(zhì)量（日?；顒?dòng)、疼痛、交流等）

29、的相關(guān)性次之，與社會(huì)支持減分的相關(guān)性較弱,.,55,PD伴發(fā)抑郁的預(yù)測(cè)因素 PD疾病的損害程度（疾病嚴(yán)重度和自覺近期健康衰退）可解釋抑郁評(píng)分差異的28%。 殘疾： 由醫(yī)生評(píng)定的，可解釋抑郁評(píng)分差異的34%，單由患者評(píng)分的，可解釋抑郁評(píng)分差異的51%。 生活質(zhì)量： 主觀認(rèn)知損害和恥辱感可預(yù)測(cè)抑郁評(píng)分差異的53% 結(jié)論： PD伴發(fā)的抑郁是多因素作用的結(jié)果，抑郁與患者主訴的障礙有很強(qiáng)的聯(lián)系，而與疾病的嚴(yán)重度聯(lián)系較小，從而支持了“抑郁至少部分是疾病對(duì)個(gè)體生活質(zhì)量沖擊引起的反應(yīng)”的這一觀點(diǎn),.,56,PD中伴發(fā)抑郁的診斷和評(píng)估量表應(yīng)用,抑郁的“身體語言”與PD近似，其中包括運(yùn)動(dòng)緩慢、思維遲緩、睡眠和食欲

30、紊亂、興趣和注意力下降、性欲減退 它們之間最大的癥狀區(qū)別在于抑郁缺乏明顯的情感反應(yīng)，而PD的情感反應(yīng)良好 以下癥狀有助于確認(rèn)PD所伴發(fā)的抑郁：晝夜變化的心境低落（持續(xù)兩周以上）、早醒、悲觀、自殺意念、功能短期內(nèi)惡化,.,57,臨床使用的評(píng)估量表首推BDI，因其被有效地廣泛應(yīng)用，能對(duì)抑郁程度定量，其有效性和內(nèi)部一致性使PD患者和對(duì)照組具有可比性；還有蒙哥馬利-艾斯伯格抑郁評(píng)定量表（MADRS）、漢密爾頓抑郁評(píng)定量表（HAM-D）也有較好的適用性,.,58,PD中伴發(fā)抑郁的藥物治療,PD中所伴發(fā)抑郁應(yīng)得到相對(duì)獨(dú)立性的同時(shí)給予藥物治療。選則SSRI，注意事項(xiàng)見前述，另外，近期有報(bào)道服用阿司匹林的患者

31、加服SSRI后有增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),.,59,腦血管病與抑郁障礙阿爾茨海默氏?。ˋD）中的抑郁 癲癇中的抑郁帕金森氏病與抑郁 頭痛、頭暈與抑郁神經(jīng)科伴發(fā)抑郁的治療,內(nèi)容提要,.,60,頭痛（1）,頭痛是內(nèi)科和神經(jīng)科常見疾病，種類繁多，對(duì)其的處理是臨床上的常見問題。抑郁是頭痛病人的常見癥狀，可影響頭痛病人的療效和預(yù)后。 （i）頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高 伴發(fā)抑郁癥的頭痛病人相當(dāng)多，在3000例內(nèi)科就診的頭痛病人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥占15%；頭痛住院病人中占60%，停用止痛藥后出現(xiàn)譫妄的頭痛病人中占90%。這組數(shù)據(jù)顯示，抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加。由此可見，頭痛越嚴(yán)重，也越容易伴發(fā)抑郁癥。,.

32、,61,頭痛（2）,（ii）持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥 頭痛的類型很多，大部分頭痛病人不止一種，最常見的是偏頭痛。從臨床實(shí)用角度，可將頭痛分為發(fā)作性（主要是偏頭痛）和持續(xù)性兩類（主要是慢性每日頭痛）。不同類型的頭痛中，抑郁癥的百分比也有所不同。一般來說，持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥的較多。 此外，女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥。這種特點(diǎn)與抑郁癥在普通人群中的易患因素是一致的,.,62,頭痛（3）,（iii）5-羥色胺水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處 從病理生理機(jī)制來看，頭痛和抑郁癥可能都是因?yàn)槟X中5-羥色胺或其它神經(jīng)遞質(zhì)水平下降所致。目前，較為明顯的是偏頭痛和抑郁癥的關(guān)系，臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)研究證實(shí)，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-羥色胺水平的下降；從治療學(xué)上也得到驗(yàn)證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著的療效。 在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動(dòng)脈血流異常等。,.,63,頭痛（4）,（iv）頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系 抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛