第四章 椎管內(nèi)麻醉ppt課件

1、.,1,第四章 椎管內(nèi)麻醉,Intrathecal Anesthesia,.,2,椎管內(nèi)麻醉定義,將局麻藥液注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔，產(chǎn)生軀體截?cái)嘈曰蚬?jié)段性阻滯的麻醉方法。 椎管內(nèi)麻醉屬于局部麻醉范疇。 椎管內(nèi)麻醉分類 1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻、脊麻)，包括鞍麻。 2、硬膜外腔阻滯(硬膜外麻醉)，包括骶管阻滯。 3、蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔聯(lián)合阻滯。,.,3,椎管內(nèi)麻醉的特點(diǎn),作用部位：在脊髓水平阻滯相應(yīng)的各類神經(jīng)。 麻醉優(yōu)點(diǎn)：病人神志清醒、體表鎮(zhèn)痛確切， 肌肉松弛良好，臨床費(fèi)用低廉。 麻醉缺點(diǎn)：高位阻滯影響大、內(nèi)臟阻滯不完善、 硬膜外穿刺有危險(xiǎn)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)要重視。 應(yīng)用現(xiàn)狀：腰麻增多，硬膜

2、外阻滯應(yīng)用應(yīng)用減少！,.,4,一、椎管內(nèi)解剖,(一) 脊柱和椎管 脊椎重疊而成 承重和保護(hù)脊髓,.,5,椎間孔與椎板間孔,.,6,脊柱的生理彎曲,頸曲 胸曲 腰曲 骶曲,.,7,(二） 韌帶,.,8,黃韌帶結(jié)構(gòu)致密,空氣壓縮試驗(yàn) 不能注氣 不能注液 阻力消失試驗(yàn) 穿過(guò)黃韌帶！,.,9,(三) 脊髓、脊膜與腔隙,脊髓下端終止處 成人：L1椎體下緣 10%超過(guò)L2椎體下緣 小兒：L2椎體下緣 小兒、成人腰穿選擇L3-4,.,10,椎管內(nèi)的腔隙-三個(gè)腔隙,蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜 硬脊膜下腔 硬脊膜 硬膜外腔,.,11,皮膚至脊髓的解剖層次 (背部正中),皮膚 皮膚下組織 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶(椎板

3、間孔) 硬膜外腔 硬脊膜+硬脊膜下腔+蛛網(wǎng)膜 蛛網(wǎng)膜下腔(腦脊液) 軟膜 脊髓,.,12,(五) 骶管,.,13,(六) 脊神經(jīng),脊神經(jīng)共31對(duì)： 頸8、胸12、腰5、骶5、尾1。 脊神經(jīng)粗細(xì)： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維感覺(jué)神經(jīng)纖維交感和副交感神經(jīng)纖維 阻滯順序： 交感神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。,.,14,(七) 腦脊液,腦脊液在腰麻時(shí)起稀釋和擴(kuò)散局麻藥的作用 腦脊液容積：總?cè)莘e約 120 150ml 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi) 25 30 m1 腦脊液比重：1.0031.009 腦脊液壓力：側(cè)臥位 70170 mmH2O 坐位 200300 mmH20,.,15,(八) 其它,體表標(biāo)志與脊神經(jīng)支配 針刺法測(cè)定麻醉平面 麻

4、醉平面表示方法 T4 L3 ， T8 ,.,16,二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理,(一) 藥物作用部位 局麻藥的主要作用部位是脊神經(jīng)根 1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 直接作用于脊髓表面和脊神經(jīng)根 2、硬膜外阻滯的作用的途徑復(fù)雜 （1）通過(guò)蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔 （2）局麻藥滲出椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng) （3）透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,.,17,(二) 阻滯效果,交感神經(jīng)被阻滯后： 發(fā)熱！減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。 感覺(jué)神經(jīng)被阻斷后： 麻木！阻斷疼痛傳導(dǎo)。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后： 軟癱！產(chǎn)生肌肉松弛。,.,18,(三) 椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響,1、對(duì)呼吸功能的影響 呼吸抑制最危險(xiǎn) 胸式呼吸減弱（女） 腹式呼吸減

5、弱（男） 呼吸抑制 + 鎮(zhèn)痛藥 椎管內(nèi)麻醉死亡原因,2、對(duì)循環(huán)功能的影響 低血壓最常見(jiàn) 血管張力減低 容量血管擴(kuò)張 血容量相對(duì)不足 竇性心動(dòng)過(guò)緩,.,19,椎管內(nèi)麻醉對(duì)對(duì)其他系統(tǒng)的影響,惡心嘔吐 交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能誘發(fā)惡心嘔吐。 血壓下降腦缺氧也可以引起惡心嘔吐。 麻醉平面超過(guò)T5抑制子宮收縮 持續(xù)低血壓影響肝腎血供 尿潴留,.,20,三蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 Spinal Anesthesia,定義： 將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉效果，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，又稱脊椎麻醉或腰麻。 鞍醉：坐位下L4-5椎間隙穿刺注入少量重比重藥

6、液，使阻滯范圍局限在會(huì)陰區(qū)-鞍醉。,.,21,（一）適應(yīng)證和禁忌癥,1、適應(yīng)證： 23小時(shí)以內(nèi)的手術(shù)， 下腹、下肢、盆腔、肛門、會(huì)陰手術(shù)。 2、禁忌證： （1）休克！ （2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （3）膿毒癥 （4）穿刺部位感染 （5）脊椎外傷、脊椎結(jié)核。 （6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作 （7）精神病或不能合作者,.,22,（二）蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù),1、體位：側(cè)臥、屈曲、抱膝 2、定位：L 34 以下,.,23,蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù),3、消毒 4、局麻 5、穿刺 6、腦脊液流出 7、注藥,.,24,（三）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉局麻藥液,1、局麻藥藥液比重： 重比重液、輕比重液、等比重液。 （1）布比卡因 lO葡

7、萄糖稀釋布比卡因(重比重） 注射用水稀釋布比卡因（輕比重） 0.5%原液、或用鹽水稀釋(等比重) （2）羅哌卡因,.,25,（四）麻醉平面的調(diào)節(jié),1、穿刺間隙： L 2 3 34間隙穿刺 2、體位/比重: 調(diào)節(jié)手術(shù)床 利用體位 3、注藥速度: 4、局麻藥的容積: 5、局麻藥的劑量:,.,26,（五）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥,1、術(shù)中并發(fā)癥 （1）血壓下降、心率緩慢： 與阻滯范圍、阻滯平面、靜脈壓力反射有關(guān) 處理：輸液、麻黃素、阿托品。 (2) 呼吸抑制： 高平面阻滯所致 吸氧、面罩輔助呼吸、氣管插管。 (3) 惡心嘔吐： 麻醉平面過(guò)高； 迷走神經(jīng)亢進(jìn)； 手術(shù)牽拉內(nèi)臟； 阿片類輔助藥。,.,27,2

8、、術(shù)后并發(fā)癥,(1) 腰麻后頭痛 (2) 尿潴留 (3) 其他 化膿性腦膜炎 顱神經(jīng)麻痹 粘連性蛛網(wǎng)膜炎等 馬尾神經(jīng)綜合征,.,28,脊麻后頭痛, 發(fā)生率：1 % 時(shí)間：麻醉后27天 性別：女性多見(jiàn) 年齡：年青多見(jiàn) 部位：枕后部多見(jiàn) 原因：腦脊液丟失 性質(zhì)：低顱壓性頭痛, 特點(diǎn)：抬頭、直立加重 平臥減輕或消失 預(yù)防：細(xì)針、平臥 治療：輕度頭痛自行消失 中度疼痛：平臥、藥物 嚴(yán)重者頭痛：硬膜外間隙 注入鹽水或自體血補(bǔ)片,.,29,四、硬膜外阻滯 EpiduralBlock,（一）適應(yīng)證和禁忌癥 1、適應(yīng)證： 適應(yīng)證廣泛，不受手術(shù)時(shí)間的限制。 橫膈以下的各種腹部、腰部、下肢手術(shù)。 也可用于頸部、上

9、肢、胸部手術(shù)， 操作難度大、管理要求高，慎用！ 2、禁忌癥：與腰麻相同！,.,30,（二）硬膜外穿刺術(shù),1、穿刺點(diǎn)選擇 2、穿刺方法 3、穿刺成功的指征 （1）阻力消失 （2）毛細(xì)管負(fù)壓現(xiàn)象,.,31,穿刺方法,.,32,連續(xù)硬膜外阻滯-置入導(dǎo)管,.,33,（三）常用局麻藥和注藥方法,1、常用局麻藥 2、局麻藥濃度的選擇 3、給藥方法 試驗(yàn)劑量：35 ml 初量：1520ml可滿足手術(shù)要求 追加劑量：追加初量的1/2或1/3,.,34,（四）麻醉平面的調(diào)節(jié),1、穿刺間隙 決定阻滯平面高低的首要要素 2、局麻藥容量 決定阻滯平面高低的主要因素 3、其它要素 導(dǎo)管方向、注藥方式、病人特殊情況。,.,35,（五）硬膜外阻滯并發(fā)癥,1、操作中并發(fā)癥 （1）穿破硬脊膜 （2）脊髓和脊神經(jīng)損傷 2、麻醉中并發(fā)癥 （1）全脊椎麻醉 （2）血壓下降 （3）呼吸抑制 （4）惡心嘔吐 （5）局麻藥的毒性反應(yīng)：試驗(yàn)量,.,36,3、麻醉后并發(fā)癥,（1）硬膜外血腫 原因、后果、手術(shù)時(shí)機(jī)！ （2）神經(jīng)損傷 （3）脊髓前動(dòng)脈綜合征 （4）硬膜外膿腫,.,37,（六）骶管阻滯,屬于硬膜外阻滯 適用證： 肛門、會(huì)陰部手術(shù) 兒童的腹部手術(shù) 禁忌證： 穿刺部位感染或畸形,.,38,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外阻滯的區(qū)別,麻醉方式 注藥部位 準(zhǔn)確部位 脊神經(jīng) 用藥量 蛛 椎管內(nèi) 蛛網(wǎng)膜下