新泌尿系結石的診斷及治療 王新平ppt課件

1、.,1,泌尿系結石的診斷與治療,甘肅省人民醫(yī)院西院區(qū)泌尿外科 王 新 平,.,2,泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。 歐美國家的流行病學資料顯示，510的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結石，歐洲泌尿系結石年新發(fā)病率約為10040010萬人。 我國泌尿系結石發(fā)病率為15，南方高達510；年新發(fā)病率約為15020010萬人，其中25的患者需住院治療。 近年來，我國泌尿系結石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3大結石高發(fā)區(qū)之一。,尿石癥概述,.,3,泌尿系統(tǒng)解剖與生理,解剖： 泌尿系統(tǒng)包括腎，輸尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出機體中溶于水的代謝產(chǎn)物，同時還有非常重要的內(nèi)分泌功

2、能。腎盂，輸尿管及膀胱上皮為移行上皮。,.,4,腎 臟,.,5,輸 尿 管,輸尿管左右各一，長約20-30cm，內(nèi)徑約0.5-0.7cm, 起于腎盂，終于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁內(nèi)段，有三個生理性狹窄，是結石最易滯留處。,.,6,膀 胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下組織，平滑肌與外膜構成。在膀胱底內(nèi)面有兩側的輸尿管口和尿道內(nèi)口，共同構成膀胱三角（特點？）。是結核和腫瘤好發(fā)部位。,.,7,尿 道,男性尿道全長18-20cm, 內(nèi)徑約5-7mm。分前列腺部，膜部和海綿體部。,女性尿道長約3-5cm，內(nèi)徑約8mm。,.,8,總體上講，尿路結石的形成是尿液中液態(tài)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)的過程。尿中成

3、石物質(zhì)含量過高所致的尿過飽和是驅(qū)動結石形成的能量來源。 過飽和super saturation（SS）是指溶液中溶質(zhì)的濃度超過其溶解度。 結石抑制因子：枸櫞酸鹽，鎂，焦磷酸鹽，TH蛋白，降鈣素，尿橋蛋白和葡胺聚糖等。這些結晶抑制因子主要是針對臨床上最常見的草酸鈣和磷酸鈣結石而言。,成石機制,.,9,成核作用、結石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學說是結石形成的三種最基本學說。根據(jù)上尿路結石形成機制的不同，有人將其分為與代謝因素有關的結石和感染性結石。代謝性結石是由于代謝紊亂所致，如甲狀旁腺機能亢進，各種原因引起的高尿鈣癥，高尿酸尿癥和高草酸尿癥等。高濃度化學成份損害腎小管，使尿中基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類析出，形成

4、結石。感染性結石是由于產(chǎn)生尿素酶的細菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鹽及尿酸銨等處于相對過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。細菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結石之核心。,成石學說,.,10,損傷、梗阻、感染是尿路結石引起的三大病理損害。 三者互為因果關系，結石引起梗阻，梗阻促進感染，感染導致結石。,尿路結石的病理生理,.,11,（一）病因分類 1. 代謝性結石 2. 感染性結石 3.藥物性結石 4. 特發(fā)性結石 （二）晶體成分分類 1. 含鈣結石 2. 非含鈣結石 （三）部位分類 1. 上尿路結石 2. 下尿路結石 （四）線分類 1. 陽性結石 2. 陰性結石,分類,.,12,主要成分分

5、類 5大類：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷酸鈣，草酸鈣或混合性結石。前四種占15-20%。上尿路大多為草酸鈣結石，膀胱結石多為磷酸銨鎂結石。,.,13,尿石癥的臨床分類,上尿路結石 腎結石 輸尿管結石 下尿路結石 膀胱結石 尿道結石,.,14,草酸鈣結石：質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色 磷酸鹽結石：易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃 色或棕色，X線片中分層，形成 鹿角 形結石 胱氨酸結石：光滑，黃色，蠟樣外觀 尿酸結石： 質(zhì)硬，光滑，黃至紅棕色，X光片 不顯示 碳酸鹽結石,尿結石成分及其性質(zhì),.,15,.,16,上尿路（腎臟、輸尿管）結石 Upper urinary tract calculi,.,17,上

6、 尿 路 結 石,診 斷： 病 史: 與活動有關的血尿和疼痛 血尿 惡心、嘔吐 膀胱刺激征 并發(fā)癥表現(xiàn) 體 檢: 腎區(qū)叩擊痛 鑒別診斷,.,18,臨床表現(xiàn)腎結石,.,19,臨床表現(xiàn)輸尿管結石,.,20,臨床表現(xiàn)膀胱刺激癥,.,21,臨床表現(xiàn)血尿,.,22,上 尿 路 結 石,實驗室檢查 尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿 尿細菌培養(yǎng) 血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌 酐、草酸等 腎功能檢查,.,23,影 像 學 檢 查,B超：初診或補充檢查 優(yōu)點：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結石和陰性結 石。能顯示腎結構改變。 局限：受設備和檢查者經(jīng)驗影響，輸尿管結石受腸道氣體干擾。 泌尿系平片（KUB）：首選檢查

7、 優(yōu)點：簡單、直觀，95%為陽性結石，可顯示。 局限：陰性結石不顯影，不能了解形態(tài)、功能變化 靜脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢查 優(yōu)點：顯示尿路形態(tài)，功能，部分陰性結石可顯示。 局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結果受腎功影響。,.,24,影 像 學 檢 查,逆行腎盂造影： IVP的補充 優(yōu)點：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。 局限：侵入性檢查 CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結石及輸尿管中下段結石 MRU：顯示結石部位及積水情況 放射性核素腎掃描：評價腎功能受損及恢復情況 內(nèi)鏡檢查：腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,治 療,依據(jù)下列情況選擇治療方案：

8、 結石大小、數(shù)目、部位、成分 腎功能和全身情況 有無明確病因及代謝異常 有無梗阻、感染及其程度 結石的復發(fā)趨勢 尿石癥的治療必須實施病人個體化治療，有時需要綜合各種治療方法,.,30, 病因治療 甲狀旁腺功能亢進 切除腺瘤 尿路畸形 矯正畸形 尿路梗阻 解除梗阻 保守治療 適應癥： 結石0.6cm，光滑，無梗阻及感染 純尿酸及胱氨酸結石 結石0.4cm,90能自行排石,治 療,.,31,1 大量飲水：保持每天尿量2.0-2.5L以上 強調(diào)睡前及半夜飲水 2 飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物 避免高動物蛋白、高糖和高動 物脂肪飲食習慣 尿酸結石不宜食用動物內(nèi)臟,.,32,3 控制感染：敏感抗菌素

9、4 調(diào)節(jié)尿pH值： 枸櫞酸鉀、重碳酸鈉堿化尿液預防和治療尿酸和 胱氨酸結石（預防時 pH值：6.5；治療時pH值：7 7.5） 氯化銨酸化尿液防止感染性結石,.,33,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：抑制前列腺素合成，鎮(zhèn)痛，減 輕輸尿管的炎性水腫，如：雙氯芬酸鈉、吲哚美辛，布洛芬阿片類鎮(zhèn)痛藥：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，具有較強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。如：曲馬朵、布桂嗪、嗎啡及哌替啶解痙藥：M型膽堿受體阻滯劑，松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。如：阿托品、東莨菪堿其他藥物：黃體酮、鈣離子通道阻滯劑硝苯地平等。,5 腎絞痛的藥物治療,.,34,6 藥 物 排 石,藥物排石的適應證 結石直徑小于06cm。 結石表面光滑

10、。 結石以下尿路無梗阻。 結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周 特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦 采用排石療法。 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及體外沖擊波碎石術 (ESWL)后的輔助治療,.,35,排 石 藥 物,一受體阻滯劑：抑制輸尿管平滑肌的收縮，使輸尿管擴張，特別是下段輸尿管結石的排出。并拓展為ESWL的輔助治療。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等 鈣離子通道阻滯劑：降低輸尿管平滑肌細胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制輸尿管收縮而緩解疼痛，有利于結石下行。硝苯地平 糖皮質(zhì)激素：能消除輸尿管水腫，常與一受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑合用促進排石。甲潑尼龍、地夫可特。,.,36,排 石 藥 物,性激素：性

11、激素具有擴張輸尿管和促進排結石的作用。黃體酮 前列腺素合成酶抑制藥：阻斷前列腺素的合成，減輕結石嵌頓部位的局部水腫和炎癥，減輕腎盂輸尿管壓力、有利于尿路結石排出。雙氯芬酸鈉(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛) 中藥：以清熱利濕，通淋排石為主。八正散、三金排石湯及四逆散,.,37,針對病因的藥物治療（溶結石、防結石藥物）,尿酸結石： 大量液體攝入（每日尿量2000-3000ml） 尿液堿化（枸橡酸鉀）、 低嘌呤飲食（避免動物內(nèi)臟及海產(chǎn)品， 菠菜、胡桃和栗子應減少。禁飲烈性酒） 抑制尿酸合成（別嘌呤醇）。,.,38,針對病因的藥物治療（溶結石、防結石藥物）,胱氨酸結石： 減少胱氨酸攝入。 增加液體攝入以

12、降低尿胱氨酸濃度：建議睡前和凌晨2時各飲水500ml。 堿化尿液以增加胱氨酸的溶解度：多吃柑橘及飲用果汁。保持尿液pH在7580之間，常用藥物：碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸合劑或醋酸唑胺等。 應用硫醇類藥物提高胱氨酸的溶解度（D青霉胺、一巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸及卡托普利。）,.,39,磷酸鎂銨結石： 徹底清除結石和根治尿路感染， 糾正解剖上的畸形和代謝上的異常。 應用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收。 抗尿素酶藥物應用，如乙酰異羥肟酸。,針對病因的藥物治療（溶結石、防結石藥物）,.,40,針對病因的藥物治療（溶結石、防結石藥物）,含鈣結石 噻嗪類利尿藥：唯一具有降低尿鈣濃度的利尿藥。主要作用

13、于腎遠端小管，促進鈣的吸收。氫氯噻嗪 磷酸纖維素鈉：非吸收性離子交換樹脂，口服后在腸道內(nèi)與鈣結合成不溶性復合物，減少腸鈣吸收使尿鈣排泄降低 正磷酸鹽：抑制1，25-二羥基維生素D，合成，直接影響腎小管重吸收鈣而降低尿鈣 枸櫞酸鉀：可明顯降低尿鈣，并增加尿枸櫞酸鹽的排泄,.,41,(三）體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL),體外沖擊波碎石：安全有效，可用x線，B超定位，將沖擊波聚焦后作用于結石進行轟擊。 適應癥：腎結石2.0cm,輸尿管結石1.0cm。輸尿管下段的成功率比輸尿管鏡取石低。 禁忌癥： 1.結石遠端尿路梗阻。 2.妊娠

14、、出血性疾病，嚴重心臟血管病。 3.心臟安有起搏器，血肌酐265umol/l。 4.急性尿路感染。 5.過度肥胖，腎位置過高、骨關節(jié)嚴重畸形、結石定位不清。 6.育齡婦女輸尿管下段結石等。 本治療應選用低能量沖擊波治療，每次治療后間隔時間應不短于7天。治療次數(shù)不超過3次,.,42,并發(fā)癥：血尿，絞痛，發(fā)熱，輸尿管石街形成，腎實質(zhì)損害及腎周圍血腫。 治療后處理：臥床（結石大，碎石多），注意尿顏色及碎石沉渣，抗炎，多飲水，必要時肌注黃體酮，心痛定等，體位排石（下盞，馬蹄腎），復查KUB。,體外沖擊波碎石 ESWL,.,43,影 響 ESWL 療 效 的 因 素,結石的大?。航Y石越大，需要再次治療的

15、可能性就越大，直徑20 mm的結石若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。 結石的位置：腎盂結石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結石的療效較下盞結石好。 結石的成分：磷酸鎂銨和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸結石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎。 解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會影響結石碎片的排出。 次數(shù)與間隔時間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3次，間隔的 時間以10-14 d為宜。,.,44,ESWL（體外沖擊波碎石）,.,45,（四）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolith

16、otomy）,適應癥：體積較大的結石（2.5cm），鹿角形結石，下盞結石，輸尿管上段結石，結石遠端梗阻，殘留結石，復發(fā)結石，其他治療方法失敗等 禁忌癥：凝血機制障礙、造影劑過敏、過胖針不能到達、脊柱畸形不宜用 并發(fā)癥：術中出血，術后出血，發(fā)熱與感染，鄰近器官損傷（結腸，十二指腸），液氣胸，殘余結石。 術后處理：注意腎造瘺管通暢及小便顏色，抗炎，復查KUB,.,46,經(jīng)皮腎鏡碎石,經(jīng)皮腎鏡器械,穿刺示意圖,.,47,（四）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy）,療效：單純腎盂結石，結石取凈率接近100，鹿角形腎結石，結石取凈率可達到80一

17、95。 進展： MPCNL-經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石術：工作通道F14或F16，輸尿管鏡代替腎鏡，缺點是對腎鹿角形結石的手術時間可能較長。 PCNL聯(lián)合軟鏡：一種是PCNL聯(lián)合軟腎鏡(軟膀胱鏡)，經(jīng)腎造瘺使用；另一種是PCNL聯(lián)合軟輸尿管鏡 腎鏡下聯(lián)合使用新型超聲碎石、鈥激光和氣壓彈道碎石：可明顯提高單位時間內(nèi)結石清除率，,.,48,(五)輸 尿 管 鏡 取 石 lithotripsy under uretersocope URL,適應癥：適用于中，下段輸尿管結石，泌尿系平片不顯影結石，肥胖、結石硬、停留時間長、用ESWL困難， ESWL所致石街 禁忌癥：下尿路梗阻、輸尿管細小、狹窄或嚴重扭曲不宜

18、用 并發(fā)癥：輸尿管粘膜下?lián)p傷，假道，穿孔，撕裂，出血，狹窄，發(fā)熱,.,49,微創(chuàng)手術治療,.,50,輸 尿 管 鏡 取 石,療效：結石取凈率達到8l一94，尤其適用于輸尿管中、下段結石，結石取凈率分別達86和94， 進展及未來：新型輸尿管鏡的開發(fā) 輸尿管軟鏡：可擁有雙向270彎曲能力，主要用于治療輸尿管上段和腎盂腎盞結石。（逆行腎盂內(nèi)手術RIRS），尤適用于ESWL無效的腎結石。結石取凈率最高可達到80，最適合工具是鈥激光。 超細輸尿管鏡：，Gupta報道了使用前端為4.9 Fr、工作通道為3 Fr輸尿管鏡的經(jīng)驗。所有病例均無需擴張輸尿管口(目前大多前端直徑為6.98.0 Fr，操作通道大小為

19、F4.05.0),.,51,輸 尿 管 鏡 取 石,進展及未來：新型輸尿管鏡的開發(fā) 數(shù)字化輸尿管鏡：更為精細的數(shù)字鏡頭開始應用于硬性或軟性輸尿管鏡具有顯著提高鏡頭光學特性、改善成像質(zhì)量，使術者視覺直觀、視野更加清晰、操作更加便利。 機器人軟輸尿管鏡系統(tǒng)：Desai于2008年首次報道18例應用Hansen Medical公司新型遠程機器人軟輸尿管鏡系統(tǒng)治療腎臟結石。結石平均11.9 mm。將該系統(tǒng)軟鏡人工插入輸尿管后，腎內(nèi)碎石操作均在控制臺上遠程完成，粉碎至直徑小于12 mm。,.,52,(六) 腹 腔 鏡 取 石 laparoscopic lithotomy LUL,適應癥：各種原因無法行E

20、SWL及URL或治療失敗的腎外型腎盂結石，較大、較硬或嵌頓時間長、周圍肉芽組織增生明顯的輸尿管結石 禁忌癥：腹膜后廣泛粘連，過度肥胖，結石過小 療 效：可獲得類似開放手術的療效，具有創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可取代部分開放手術，代表了微創(chuàng)泌尿外科發(fā)展的方向。,.,53,根據(jù)情況選用，應用越來越少。 1.腎盂切開取石術 2.腎實質(zhì)切開取石術 3.腎部分切除術 4.腎切除術 5.輸尿管切開取石術,（七）開放手術治療：,.,54,雙側上尿路結石手術治療原則：,雙側輸尿管結石：先處理梗阻嚴重側,條件允許,雙側取石 一側輸尿管結石，對側腎結石：先處理輸尿管結石。 雙腎結石：根據(jù)結石情況及腎

21、功能決定，原則上盡量保留腎。一般先處理易于取出及安全側。 雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石引起梗阻 無尿時，應及時施行手術，若病情嚴重，不能耐受手術，可試行輸尿管插管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術取石治療。,.,55,上尿路結石的預防：,一般性預防方法 應進行適當?shù)捏w育鍛煉，保持合適的體質(zhì)指數(shù)， 大量飲水，增加尿量，稀釋尿中形成結石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，每夜加飲水一次。成人24h尿量保持在225L以上。,.,56,上尿路結石的預防：,調(diào)節(jié)飲食 吸收性高鈣尿癥患者應攝入低鈣飲食， 草酸鈣結石患者尤其是高草酸尿癥患者應避免攝入諸如甘藍、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。 限制鈉鹽攝入，每日不超過2g。保持營養(yǎng)均衡，增加粗糧、水果及蔬菜，減少高蛋白飲食。 多飲橙汁和檸檬水，維持稀釋的堿性尿是預防和溶解尿酸、胱氨酸結石的基礎。當尿pH接近7.0時，不僅可溶解結石，而且可防止結石復發(fā)。 高尿酸患者應避免高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟。,.,57,含鈣結石：堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑及別嘌呤醇 草酸鹽結石：口服vitB6，氧化鎂， 減 少尿中草酸含量。 尿酸結石：可口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉,抑制結石形成。 伴有甲旁亢：應手術摘除腺瘤。 有尿路梗