小兒病毒性心肌炎(重癥)

1、小兒病毒性心肌炎（重癥）,李開為 黃石中心醫(yī)院兒科,淺 談,心肌炎,定義：局限性或彌漫性心肌炎性病變 病毒性心肌炎多見 伴有致病條件,病因：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、免疫反應(yīng)等,兒童流感的并發(fā)癥,兒童流感并發(fā)癥,肺炎,心肌炎,肝功能 損害,腎臟 損害,肌肉 損害,中樞神經(jīng) 系統(tǒng)損害,兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）.,肺炎，兒童流感常見并發(fā)癥， 在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎,流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常,肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥,H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等 報道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病的患兒,腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水

2、平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭,重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、 腦膜炎、Reye綜合征等,暴發(fā)季流感病毒是兒童AURI的主要病毒性病原體,北京兒研所附屬兒童醫(yī)院車?yán)虻?對冬春季節(jié)（北方傳統(tǒng)流感暴發(fā)季）兒童急性上 呼吸道感染（AURI）病原體進(jìn)行了樣本研究（樣本數(shù)為738例），結(jié)果顯示陽性結(jié)果中 68.2%為流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。,車?yán)?等. 中華實用兒科雜志.2004,19(12)：724-727.,心肌炎,輕者：癥狀不明顯 最終擴(kuò)張型心肌病,重者：暴發(fā)型 易死于急性心力衰竭和心律失常,小兒暴發(fā)型心肌炎,起病急、發(fā)展快、預(yù)后兇險,臨床表現(xiàn)：急性充血性心力衰竭 心源

3、性休克 惡性心律失常:阿-斯綜合征,死亡率高、易猝死,病因,病毒性心肌炎 病毒感染：柯薩奇病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、ECHO 病毒、流感病毒等,發(fā)病機(jī)制,病毒感染心肌后,對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接廣泛損傷,心肌的收縮功能減退,回心血液不能有效排出，心臟擴(kuò)大,自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性,心肌彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤 大量心肌細(xì)胞壞死 或伴有漿液纖維素性心包炎,病理變化,臨床特點(diǎn),1. 起病急驟，病情發(fā)展迅速 數(shù)小時或1-2 天-急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作，甚至猝死 2. 多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐、頭痛、暈厥、驚厥,3. 嚴(yán)重心律失常 異位心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、

4、室性期前收縮 4.急性心力衰竭 呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大 5.心源性休克 面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、 脈搏細(xì)弱、血壓降低 6.阿-斯綜合征 面色蒼白、突然意識喪失、抽搐、暈厥,心電圖,1. ST-T改變 心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等 2.快速心律失常 早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早) 心動過速(室速,室上速) 心室顫動 3.緩慢心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度) 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯 顯著的竇性心動過緩,對早期診斷非常重要，最為敏感,S-T改變,心電圖,2015-4-21 男，8歲 TNT 8376 (pg/mL) CKMB 59 (U/L)

5、2015-04-28 TnT 135.9 (pg/mL),心肌梗死樣改變,室性早搏(二聯(lián)律）,二度房室傳導(dǎo)阻滯,三度房室傳導(dǎo)阻滯,室上性心動過速,室性心動過速,心室顫動,心臟彩超,左室擴(kuò)大，室間隔與左室后壁運(yùn)動幅度下降 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降（75%） 左室短軸縮短率（LVFS）下降（30%）,胸部X線,X線上所見心影增大,實驗室檢查,血清肌鈣蛋白（cTnI） 心肌損害的可靠生化標(biāo)志 血清CK-MB 心肌損害特異性較低 腦鈉肽前體 Pro-BNP,1. 嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克 2. 心電圖明顯異常 3. 超聲心動圖：左心室功能障礙 4. 近期有病毒感染性疾病史 5. 無心肌病病史,

6、診斷標(biāo)準(zhǔn),早期識別,嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙者,心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)精神萎靡者,及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救,治療目標(biāo),維持正常心輸出量 保證正常組織灌注,魚尾獅公園,奧司他韋可顯著降低重癥流感患兒的死亡率,1 Janice K. Louie, et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.,美國兒科學(xué)雜志一項研究1 表明， 神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAIs)可改善流感 重癥患兒的生存率。 試驗對2009年H1N1流行期間加州784 名重癥住院兒童進(jìn)行生存率研究： 發(fā)病48h內(nèi)使用NAIs，患兒病死率為3.5%； 大于14天后再使用奧司他韋的病死率為26.

7、1%； 開始抗病毒治療的時間非常重要，早期進(jìn)行 NAIs 治療可顯著降低流感重癥患兒的病死率,治療,一般治療 營養(yǎng)心肌治療 Vit C 心功能不全的治療 心源性休克的治療 嚴(yán)重心律失常的治療,人血丙種球蛋白治療 腎上腺皮質(zhì)激素治療 抗病毒治療 機(jī)械通氣 ECOM 機(jī)械輔助支持,一般治療,心電、血壓監(jiān)護(hù) 記24H出入量 吸氧 鎮(zhèn)靜-煩躁 告病危 控制入量和速度,營養(yǎng)心肌,磷酸肌酸鈉 一細(xì)胞保護(hù)（1.維持細(xì)胞膜完整2.促進(jìn)微循環(huán)3.減少自由基損害4.抑制鈣超載5.維持收縮蛋白） 二直接供能1. 轉(zhuǎn)運(yùn)ATP2.抑制降解3.延長有氧代謝,大劑量維生素C 果糖二磷酸鈉 輔酶Q10,心功能不全,多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制劑 （米力農(nóng)） 洋地黃：酌情減量 利尿劑,心源性休克,擴(kuò)容 多巴胺、多巴酚丁胺 大劑量維生素C,心律失常,預(yù)后,出現(xiàn)心功能不全且迅速持續(xù)惡化伴持續(xù)低血壓(收縮 壓：兒童40g/(kg.min)為ECM