神經(jīng)外科手術(shù)麻醉

1、神經(jīng)外科手術(shù)麻醉,（Neurosurgical anesthesia）,第3版,教學目的與要求 .了解腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的有關(guān)生理學基礎(chǔ) .熟悉麻醉對腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的影響;顱內(nèi)高壓的常見原因;常見顱腦手術(shù)的麻醉處理要點 .掌握顱內(nèi)高壓的處理；神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的術(shù)前評估、麻醉藥物及麻醉方法對顱內(nèi)壓的影響,第3版,概 述,神經(jīng)外科是醫(yī)學領(lǐng)域中發(fā)展極為迅速的學科之一,九十年代是“大腦的十年”,諸如計算機斷層掃描、核磁共振、正電子掃描、導航技術(shù)以及血管內(nèi)介入治療的應用,新的監(jiān)測儀正在進入手術(shù)室,使過去被認為所謂手術(shù)“禁區(qū)”均可通過先進的神經(jīng)影象學的精確定位,在嚴密的電生理監(jiān)測下完成微創(chuàng)手術(shù)

2、,第3版,概 述,近十年來神經(jīng)外科麻醉的進步,先進的臨床技能及貫穿在整個圍術(shù)期的全方位的監(jiān)護,對維持圍術(shù)期血液動力學、顱內(nèi)壓和腦灌注壓的穩(wěn)定、保證腦氧供和氧耗的平衡、保持顱內(nèi)順應性和血腦屏障的功能完好提供了條件，把手術(shù)麻醉的并發(fā)癥及神經(jīng)功能損傷減少到最小,第3版,概 述,神經(jīng)外科手術(shù)麻醉主要指腦部手術(shù)的麻醉 其特點： 生命中樞 center of life 顱內(nèi)高壓 intracranial hypertension 手術(shù)野小 small visual field for operation 血運豐富 abundance of blood flow,第3版,第一節(jié) 麻醉對腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓

3、的影響,一、生理學基礎(chǔ) 腦血流 1. 腦血流量（cerebral blood flow，CBF） ： 占CO的12%15%，5080ml/（100gmin） 2.腦血流的自動調(diào)節(jié)范圍MAP 50150mmHg 3. 影響因素：PaCO2、PaO2、代謝產(chǎn)物,腦血流的調(diào)節(jié), 腦代謝 1.腦代謝率（cerebral metabolic rate of oxygen): 靜息時耗氧量3ml/（100gmin），占全身耗氧量的20% 2.代謝方式：主要為有氧代謝，腦組織能量儲備少，對缺氧的耐受性極差, 顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)是指顱內(nèi)的腦脊液壓力 1.正常顱內(nèi)壓：

4、腰椎穿刺壓： 側(cè)臥位：100180mmH2O 端坐位：250300mmH2O 枕大池穿刺壓：80140mmH2O 側(cè)腦室穿刺壓： 臥位：70120mmH2O 坐位：040mmH2O,2.顱內(nèi)壓影響因素： 顱腔容積 腦組織 腦血容量 腦脊液 3.顱腦順應性 概念：單位體積的顱內(nèi)容物變化所能引起的壓力變化。 顱內(nèi)容積壓力關(guān)系曲線,ICP,V,ICP與顱內(nèi)容積變化(V)之間呈曲線相關(guān)關(guān)系,Log ICP,V,將ICP取對數(shù)，則與V之間呈直線相關(guān)關(guān)系,二、麻醉對腦血流、腦代謝 和顱內(nèi)壓的影響,（一）靜脈麻醉藥 intravenous anesthetics,1. 巴比妥類:對腦代謝抑制作用最強 2.

5、依托咪酯(etomidate) 3. 丙泊酚:劑量相關(guān)性抑制腦血流和腦氧耗 4. r-經(jīng)基丁酸鈉（GABA） 5. 氯胺酮（ketamine） 是靜脈麻醉藥物中 唯一可以增加腦血流和腦代謝的藥物,（二）吸入麻醉藥 inhalational anesthetics,所有吸入麻醉藥均具有不同程度腦血管擴張作用，使CBF增加，ICP升高。濃度在0.5MAC時，CMR抑制與血管擴張抵消；大于1.0MAC，血管擴張占優(yōu)，CBF 氟化類吸入麻醉藥可損害腦血流的自身調(diào)節(jié)功能，但可維持腦血管對C02的反應性,吸入麻醉藥,1. N2O： （1）直接舒張腦血管，使CBF增加和 ICP 升高，并輕度增加CMRO2，

6、不影響腦血管對CO2的反應。 （2）與揮發(fā)性麻醉藥合用時，CBF增加更明顯 （3）與靜脈麻醉藥合用，或過度通氣時，可減輕或完全消除N2O的血管舒張作用,吸入麻醉藥,2. 氟烷、安氟醚和異氟醚： （1）都使CBF、CBV和ICP增加。濃度增加，抑制腦血管自動調(diào)節(jié)機制，但對CO2的反應仍存在。過度通氣，可減弱其升高ICP的作用 （2）擴張腦血管的效能: 氟烷安氟醚 地氟醚 異氟醚 七氟醚（Miller） （3）安氟醚使CBV和CSF產(chǎn)生增加，ICP升高。 3.七氟醚和地氟醚,（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥,一般認為該類藥物單獨應用時對CBF、ICP、腦代謝的影響不大。 芬太尼減低CBF和腦代謝，其他無影響,(

7、四) 肌松弛藥 neuromuscular blocking agents,1. 對CBF和CMRO2無直接影響。 2. 可通過影響血壓（如箭毒）或心率（如泮庫溴銨）而改變腦血流動力，間接影響CBF和CMRO2。 3. 琥珀膽堿引起CBF和CMRO2增加，ICP升高,不同麻醉藥對CBF、ICP、 CMRO2的影響,(五) 其它,機械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法。 低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，已常規(guī)用于心內(nèi)直視手術(shù)和某些其他手術(shù)，也可用于心肺復蘇后的腦保護,第二節(jié) 顱腦手術(shù)的麻醉前 評估和準備,一、麻醉前病情評估 二、麻 醉 選 擇,一、麻

8、醉前病情評估,1.?？茩z查 (神經(jīng)系統(tǒng)檢查) 2.水電解質(zhì) 3.全身狀況 心、肺、肝、腎等 4.麻醉前用藥 : 應根據(jù)病情而定，尤其應注意以不抑制呼吸功能和不增加顱內(nèi)壓為基本原則,傳統(tǒng)意識障礙5分級方法 意 識 清楚 模糊 淺昏迷 昏迷 深昏迷 語言反應 靈敏 遲鈍 無 無 無 痛刺激反應 靈敏 不靈敏 遲鈍 無 無 生理反應 正常 正常 正常 減弱 無 兩便自理能力 有 尚可 無 無 無,二、麻 醉 選 擇,麻醉方法選擇 局麻 全麻 1.吸入全麻 2.靜脈全麻 3.靜吸復合全麻 低溫麻醉,麻醉藥物選擇原則,誘導快、蓄積少，不發(fā)生蘇醒后二次抑制； 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強，無術(shù)中知曉； 不增加顱內(nèi)壓和腦

9、代謝； 不影響腦血管對二氧化碳的反應性； 不破壞血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性； 臨床劑量對呼吸抑制輕； 停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀； 無殘余藥物作用,第三節(jié) 顱內(nèi)高壓的常見原因和處理,一、概念 健康成年人平臥時顱內(nèi)壓約為515mmHg,持續(xù)超過該值上線就稱為顱內(nèi)高壓,顱腔容積腦組織體積腦血容量腦脊液 1400mL 1250mL 75mL 75mL 100% 89% 5.5% 5.5%,1.顱內(nèi)壓的形成：顱腔內(nèi)有腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，其容積固定不變，約400 1500ml。這三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力稱為顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP） 正常值：以

10、腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力， 成人為0.72.0kPa（70200mmH2O）， 兒童為0.51.0kPa（50100mmH2O）,體積壓力反應(volume-pressure response，VPR)： 當顱內(nèi)壓增高已超過臨界點，釋放少量腦脊液 即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)?范圍之內(nèi)(臨界點以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起 微小的壓力下降 體積壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間 的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系,顱內(nèi)容積代償,能力約8-10%,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償: 主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH2O)時，腦脊液的分泌增加，吸收減少，使顱內(nèi)腦

11、脊液量增多，以維持顱內(nèi)壓不變。相反，當顱內(nèi)壓高于0.7kPa(70mmH2O)時，腦脊液的分泌減少而吸收增多，使顱內(nèi)腦脊液量減少，以代償增加的顱內(nèi)壓,允許顱內(nèi)增加的臨界容積約為5，超 過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高。 顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超 過顱腔容積的810，則會產(chǎn)生嚴重顱 內(nèi)壓增高,2顱內(nèi)壓增高 是神經(jīng)外科最常見的重要問題，尤其是顱內(nèi)占位性病變的患者，往往會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。顱內(nèi)壓增高會引發(fā)腦疝危象，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此對顱內(nèi)壓增高及時診斷和正確處理，十分重要,顱內(nèi)壓增高的類型 據(jù)病因不同，顱內(nèi)壓增高可分為： 1）彌漫性顱內(nèi)壓增高：特點是顱腔內(nèi)各部位及各 分腔之

12、間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此 腦組織無明顯移位。 2）局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)局限的擴張性病變部 位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移 位，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導致腦 室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位,據(jù)病變發(fā)展的快慢不同，分為： 1）急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高 所引起的癥狀和體征嚴重，生命體征(血壓、呼吸、 脈搏、體溫) 變化劇烈。 2）亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，但沒有 急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應較輕 或不明顯。 3）慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長期無 顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞,二、顱內(nèi)高壓常見原因,（一）顱內(nèi)因素

13、 （1）顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)出血、血腫、腫瘤、膿腫等。 (2) 腦組織體積增加： (3) 腦脊循環(huán)障礙：,（二）顱外因素,（1）顱腔狹小：如先天性狹顱癥。 （2）動脈血壓或靜脈壓持續(xù)升高、惡性高熱、輸血輸液過量等。 （3）胸、腹內(nèi)壓長時間升高；如長期進行正壓通氣，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。 （4）醫(yī)源性體位不當（頭低） 缺氧、CO2蓄積均可引起顱內(nèi)壓升高；,三 、顱內(nèi)壓增高的病理生理,（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素 1.年齡 2.病變的擴張速度 3.病變部位： 中線部位、后顱凹、大靜脈竇 4.伴發(fā)腦水腫的程度：炎癥性反應 5.全身系統(tǒng)性疾?。?尿毒癥、酸堿失衡、高熱等,（二） 顱內(nèi)壓增高的后果,1.腦血流

14、量減少 腦血流量（CBF） 平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓（CCP）腦血管阻力（CVR） 正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP5.3kPa（40mHg）時腦血管自動調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少,2 . 庫欣(Cushing)反應： 顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高(全身 血管加壓反應)、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊 亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，稱為庫 欣反應。多見于急性顱內(nèi)壓增高病例， 慢性者則不明顯,3 .腦移位和腦疝 不同腦疝 示意圖,兩種腦疝示意圖,血管源性腦水腫： 液體的積聚在細胞外間隙。 多見于

15、腦損傷、腦腫瘤等病變初期。是由于毛細 血管通透性增加，導致水分在神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細 胞間隙潴留，促使腦體積增加所致,4 . 腦水腫：,細胞中毒性腦水腫： 液體的積聚在細胞膜內(nèi)。 可能是由于某些毒素直接作用于腦細胞而產(chǎn)生代 謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細胞 和膠質(zhì)細胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變， 常見于腦缺血、腦缺氧的初期,5 . 胃腸功能紊亂及消化道出血： 與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而 致功能紊亂有關(guān)。 6 . 神經(jīng)源性肺水腫： 發(fā)生率高達510，是由于下丘腦、延髓 受壓導致。肺毛細血管壓力增高，液體外滲，引 起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大 量泡沫狀血性痰液

16、,三顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn),1 .頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨 顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。當用力、咳嗽、 彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。 2.嘔吐：頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。 3.視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血， 邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜 脈怒張,眼底視神經(jīng)乳頭水腫 示意圖,4.意識障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡， 反應遲鈍。嚴重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、 發(fā)生腦疝。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、 呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停 止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡 5.其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈 怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分 裂、

17、前囟飽滿隆起,四、診斷,對顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決三個問題： 1. 確定有無顱內(nèi)壓增高？ 2. 定位診斷主要根據(jù)體征和檢查手段 3. 定性診斷主要根據(jù)檢查手段綜合分析,四、診斷,詳細地病史詢問和認真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)壓增高的局灶性癥狀和體征作出初步診斷。 為明確病因，進一步定位和定性診斷，應及時地選擇輔助檢查,1. CT和MRI 是目前最常用的輔助檢查，對顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價值。 2.腦血管造影 主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷。 3.頭顱X線攝片。 4.腰穿 可用于測壓和治療，但對顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險，應慎重，故臨床目前很少采用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛

18、網(wǎng)膜下腔出血的病人選用,顱內(nèi)壓增高診斷的輔助檢查,五、顱內(nèi)高壓的處理,基本原則： 對慢性顱內(nèi)高壓要明確原發(fā)病因，對因治療； 對于威脅生命安全的嚴重顱內(nèi)高壓必須采取緊急措施處理，同時要維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定和呼吸道通暢，以確保腦組織灌注和充分供氧； 要注意掌握降低顱內(nèi)壓的時機,（一）藥物降低顱內(nèi)壓,1.滲透性脫水劑 甘露醇，臨床常用20%的溶液，主張用小劑量如0.250.5g/kg于15 45min內(nèi)靜脈輸注完畢，必要時可68h重復1次。 甘露醇輸入后10 15min顱內(nèi)壓開始下降，3045min達到作用高峰，預內(nèi)壓可降低50%90，持續(xù)1h后逐漸回升，46h后顱內(nèi)壓可回升到用藥前的水平,（一）藥物降

19、低顱內(nèi)壓,2.袢利尿藥 呋噻咪（速尿），一般以20mg靜脈注射，必要時可重復，直至小便明顯增多為止。靜脈注射后 30min開始發(fā)揮降低顱內(nèi)壓的作用，可持續(xù)57小時以上。 3.腎上腺皮質(zhì)激素 首選地塞米松，一般1030mg靜脈注射或滴注，其次氫化可的松100300mg靜脈滴注。腎上腺皮質(zhì)激素對腦水腫的預防作用強于逆轉(zhuǎn)腦水腫的作用,（二） 生理性降顱內(nèi)壓措施 （1）過度通氣:PaCO2維持于2530mmHg,以有效控制顱內(nèi)壓。一般不小于25mmHg,不超過1h （2）低溫療法 低溫可降低代謝率，體溫每降低1，腦耗氧量降低約5 ,3235 為宜 （3）腦室外引流 宜在傷后72小時以后進行 （4）體位

20、 采用頭高足低位 （5）維持循環(huán)穩(wěn)定,（三）病因治療,是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。 如及時切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除 腦膿腫等； 對于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流 手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。 病變切除；減壓術(shù)；腦脊液分流術(shù),第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項,（一）調(diào)控顱內(nèi)壓 神經(jīng)外科手術(shù)圍麻醉期調(diào)控顱內(nèi)壓的主要任務(wù)是降低顱內(nèi)壓。強調(diào)麻醉誘導平穩(wěn)、確保呼吸道暢通、避免缺氧和二氧化碳蓄積是有效預防顱內(nèi)壓升高的重要措施,顱腦手術(shù)麻醉的注意事項,（二）選擇合適的呼吸方式 顱腦手術(shù)病人術(shù)中一般建議采用機械控制呼吸，以確保供氧和排出二氧化碳。 對于術(shù)中依靠觀察呼吸來了解病情和手術(shù)損傷情況的病人，應予

21、保留自主呼吸,注意事項,（三）控制性低血壓 目的：減少手術(shù)出血，減少輸血機會；提供清晰的手術(shù)視野。 注意：但時間不宜過長，關(guān)鍵操作步驟結(jié)束后即盡量使血壓恢復至接近正常狀態(tài)。 （四）特殊體位 某些顱腦手術(shù)中可能要求變換體位，在肌肉松弛狀態(tài)下要注意避免體位搬動過程中患者肢體損傷，尤其要保護好氣管導管；坐位要預防低血壓,注意事項,（五）液體管理 總原則： 1.維持正常血容量保證腦和其他臟器灌注； 2.維持高于正常的血漿滲透壓降低腦滲透含量； 3.限制使用含糖液，避免加重腦損傷 術(shù)中要嚴格記錄出入量，根據(jù)血壓、CVP、尿量及時調(diào)整輸液種類和速度,注意事項,（六）加強麻醉期間監(jiān)測 1. ECG 4. E

22、TCO2 2. BP 5 . Urine 3. CVP 6. ICP,（七）腦功能保護 目的：降低腦代謝；加強能量供應；維持腦血流 方法：1.藥物：巴比妥類；揮發(fā)性麻醉藥；鈣通道 阻滯劑；胰島素。 2.低溫：淺低溫（3335度） 3.血液稀釋 Hct 3234%,注意事項,第五節(jié) 常見顱腦手術(shù)的麻醉特點,一、顱 腦 創(chuàng) 傷,病情特點： 1.大部分為急診性質(zhì)，術(shù)前準備的時間短。 2.多為飽胃，誘導期返流誤吸可能性大。 3.患者多數(shù)伴有顱內(nèi)壓升高和意識障礙。 4.丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝患者隨時可能發(fā)生呼吸心跳停止。 5.可能伴隨全身多器官系統(tǒng)的嚴重損傷 6.多伴有低氧血癥和凝血功能障礙,顱

23、 腦 創(chuàng) 傷,緊急治療流程： 1.采用Glasgow昏迷評分判斷意識； 2.對傷情做出全面判斷； 3.建立氣道行機械通氣； 4.早期開始液體復蘇； 5.降低ICP,Glasgow昏迷評分法,項目 反應 得分 睜眼 自動睜眼 4 呼喚睜眼 3 疼痛刺激睜眼 2 不睜眼 1 語言 正常 5 有時混淆 4 語言不確切 3 語言無法理解 2 無反應 1 體動反應 能按指令活動 6 能對疼痛刺激定位 5 對疼痛刺激有回縮反應 4 疼痛刺激引起屈曲反應 3 疼痛刺激引起伸展反應 2 疼痛刺激無反應 1,昏迷程度可反映顱腦損傷的嚴重性，應根據(jù)Glasgaw 分法進行評估。 積分 8 時為重度腦損傷； 積分為

24、 3 5 時其預后不良； 積分8 時其預后較好,麻醉注意事項： 昏迷者應立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷。 氣管內(nèi)插時應避免誤吸，合并頸椎骨折者應由骨科醫(yī)師固定頭位。 麻醉期間應保證腦灌注壓，降低 ICP 和治療腦水腫。 術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應保留氣管導管行呼吸支持治療,二、后顱凹手術(shù) (1) 病情特點 1) 小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù) 2) 顱壓升高，嚴重者可因血壓，PCO2 升高和其他因素的影響而形成腦疝 3) 術(shù)前可因神志不清及保護性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥,(2) 麻醉注意事項,1.麻醉誘導力求平穩(wěn)，避免嗆咳心屏氣等引起顱內(nèi)壓升高的因素 2. 常用體位有坐位、俯臥或側(cè)臥位?？諝馑ㄈ?3. 手術(shù)過程中常要求保留病人的自主呼吸,避免造成腦干損傷 4.手術(shù)過程中出現(xiàn)的心率及心律的變化，常見的原因為牽拉腦干引起 5.術(shù)后保持頭位相對固定,后顱凹手術(shù),三、腦血管手術(shù),1.高血壓動脈硬化性腦出血 2.顱內(nèi)動脈瘤:術(shù)中分離瘤體時常要求進行控制性低血壓，使平均動脈壓降至5070mmHg,一旦瘤體夾閉或切除，應逐步將收縮壓提升至100m