透析相關(guān)性低血壓

1、透析相關(guān)低血壓病因分析與對(duì)策,南陽(yáng)市中心醫(yī)院血液凈化科 王建剛,慢性、持續(xù)性低血壓,透析中發(fā)作的低血壓,分類,慢性、持續(xù)性低血壓,長(zhǎng)期血透病人（5年） 患病率為5 平時(shí)收縮壓90 mmHg 與營(yíng)養(yǎng)不良和/或心血管疾病有關(guān) 病人死亡率增加,透析中發(fā)作的低血壓,發(fā)生于透析過(guò)程中，或透析剛結(jié)束后 發(fā)生率為10-30 隨著透析技術(shù)的不斷改進(jìn)，透析中低血壓的發(fā)生率沒(méi)有明顯下降 糖尿病、心血管疾病、老年病人增多 透析時(shí)間縮短，溶質(zhì)清除效率增加,透析中低血壓的并發(fā)癥,透析中低血壓是病人死亡的不良預(yù)后指標(biāo),透析中低血壓的發(fā)病機(jī)制,正常情況下，超濾使血容量減少，病人可以通過(guò)以下機(jī)制，維持血壓的穩(wěn)定： 靜脈系統(tǒng)血

2、管收縮（如腹腔靜脈和皮膚靜脈） 體液從組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移 心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排量增加 上述一種或多種代償機(jī)制障礙，則發(fā)生透析中低血壓,透析中低血壓發(fā)病原因,收縮性心功能減退,左心室擴(kuò)張導(dǎo)致心肌的收縮和射血功能減退 收縮性心功能減退，意味著血容量減少時(shí)心功能的儲(chǔ)備不足，導(dǎo)致透析中低血壓發(fā)生,舒張性心功能減退,左室肥厚導(dǎo)致左室順應(yīng)性減退和心室充盈障礙，左室容量-壓力曲線左移 左室舒張末期容量（LVEDV)的輕微變化導(dǎo)致左室舒張末期壓力（LVEDP)大幅度升高或降低 容量負(fù)荷增加肺水腫 血容量不足低血壓,血管再充盈障礙,溶質(zhì)的快速清除超過(guò)水分的清除則導(dǎo)致血漿滲透壓下降，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)

3、移 由于營(yíng)養(yǎng)不良血漿蛋白降低，使血漿膠體滲透壓下降 靜脈擴(kuò)張后毛細(xì)胞血管內(nèi)靜水壓升高 組織間隙液體容積減少,心室再充盈障礙,靜脈張力降低：體溫升高、進(jìn)食、腺苷或NO合成增加、靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性減低 動(dòng)脈張力降低：系統(tǒng)血壓傳遞至靜脈系統(tǒng)，使靜脈系統(tǒng)瘀血，靜水壓升高，血管再充盈減少 內(nèi)臟血管擴(kuò)張 體溫升高,血管活性物質(zhì)增多,腺苷合成增 組織缺血時(shí)，ATP蓄積，經(jīng)代謝產(chǎn)生腺苷 腺苷具有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用 NO合成增加 生物不相容使炎癥因子合成增加（如IL-1、TNF-），炎癥因子促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成NO NO具有較強(qiáng)的血擴(kuò)張作用,自主神經(jīng)病變,正常情況下，當(dāng)血容量減少時(shí)，通過(guò)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，心率加快、心肌

4、收縮力增加、皮膚及內(nèi)臟血管收縮，以維持血壓 常見(jiàn)的自主神經(jīng)病變：糖尿病、淀粉樣變性、急性和亞急性自主神經(jīng)病變、自身免疫性、感染、中毒、尿毒癥,尿毒癥自主神經(jīng)病變,超過(guò)50的透析病人有自主神經(jīng)病變，病變主要位于壓力感受器/傳入神經(jīng)支 正常情況下，當(dāng)血容量減少后，刺激低壓壓力感受器，通過(guò)交感興奮，使系統(tǒng)血管阻力增加，維持血壓穩(wěn)定 合并自主神經(jīng)病變的血透病人，當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，兒茶酚胺及抗利尿激素的反應(yīng)性分泌減弱 部分透析中低血壓病人出現(xiàn)交感神經(jīng)張力反?；爻?，而副交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，表現(xiàn)為血壓突然下降 慢性持續(xù)性低血壓病人腎上腺素能及受體減少，使低血壓時(shí)交感神經(jīng)的反應(yīng)性降低 自主神經(jīng)病變也是病人出現(xiàn)透析

5、中心律失常（包括房性和室性心律失常）的一個(gè)重要原因,透析中低血壓的對(duì)策,治療時(shí)間：4小時(shí),血流速度：200 ml/min,透析液流速:500 ml/min,透析器:F6HSP,透析液溫度：37C,透析液Na+：140 mmol/L,透析液Ca+ ：1.25 mmol/L,超濾模式,透析液處方的個(gè)體化,延長(zhǎng)至5小時(shí)或增加透析次數(shù),35-36C,Na+曲線：開(kāi)始濃度為150 mmol/L 結(jié)束時(shí)濃度為138 mmol/L 結(jié)合超濾曲線效果更好,1.5 1.75 mmol/L,透析液K+ ：2.0 mmol/L,3.0 mmol/L,透析液Mg+：0.75 mmol/L,0.38 mmol/L,碳酸

6、鹽：35 mEq/L,30 mEq/L,沒(méi)影響,米多君（Medodrine）,是一種小分子量(290D)的前體物質(zhì)，選擇性激動(dòng)-1腎上腺素能受體，用于治療透析中低血壓,ESRD病人口服吸收迅速，達(dá)到峰值的時(shí)間為1.8小時(shí)，半衰期為3.5小時(shí)（透析日） 9小時(shí)（非透析日），主要經(jīng)腎臟排泄，也可隨透析去除,左卡尼汀,是轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化的載體因子,對(duì)維持正常細(xì)胞,尤其是心肌和骨骼肌細(xì)胞功能至關(guān)重要,透析3個(gè)月以上的尿毒癥患者90%血漿肉堿水平顯著降低,肉堿缺乏的主要原因,攝入減少:尿毒癥患者食欲減退 合成減少:腎臟是合成肉堿的臟器之一, 腎衰時(shí)肉堿合成減少 丟失增多:一次血透肉堿丟失高達(dá) 75%,肉堿缺失的臨床表現(xiàn),低血壓、肌痙攣、透后虛弱無(wú)力 骨骼