最新南京市《工傷認(rèn)定申請表》

1、寧人社工流水號 號 工傷認(rèn)定申請表認(rèn)定申請人與工傷職工關(guān)系 用人單位 本人 近親屬 工會 單位社會保障證號 單位性質(zhì) 用人單位全稱 單位地址郵編單位聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)受傷人姓名 個(gè)人社會保障卡號 受傷人聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)是否參加工傷保險(xiǎn) 五險(xiǎn)參保 再就業(yè)雙重參保農(nóng)民工單獨(dú)參保 未參保學(xué)歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學(xué) 初中 小學(xué) 首次參加工作時(shí)間 年 月 日 農(nóng)民工 是 否 受傷時(shí)的職業(yè)/工種 單位負(fù)責(zé)人 專業(yè)技術(shù)人員 辦事人員 商業(yè)服務(wù)業(yè)人員 農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員 生產(chǎn)運(yùn)輸工人事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分事故類別 物體打擊 提升、車輛傷害機(jī)械傷害 觸

2、電 淹溺 灼燙 火災(zāi) 墜落 坍塌 其它爆炸 中毒和窒息 其它傷害 傷害部位（可多選，不超過5個(gè)）顱腦 面頜部眼部 鼻部 耳部 口腔頸部 胸部 腹部 腰部 脊柱 上肢 腕及手 下肢 踝及腳 其他職業(yè)病名稱塵肺 放射疾病職業(yè)中毒 物理因素所致 生物因素所致 職業(yè)性皮膚病眼病 耳鼻喉口腔疾病 腫瘤 其他職業(yè)病 南京市人力資源和社會保障局 印制填 表 說 明一、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。提交所有材料均為原件和復(fù)印件各一份。二、認(rèn)定申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。三、單位與手傷人應(yīng)分別簡述事故發(fā)生經(jīng)過，寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職

3、業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)論。四、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：1、受傷人及代筆人的居民身份證；2、受傷人事故發(fā)生或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷人事故發(fā)生時(shí)初診診斷證明書（應(yīng)加蓋醫(yī)院的醫(yī)療專用章或醫(yī)務(wù)部門章）以及相關(guān)就診病歷、出院記錄、影像檢查報(bào)告等。職業(yè)病患者應(yīng)提交依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。4、有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)： 職工死亡的，提交死亡證明； 在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提

4、交公安部門的證明或者相關(guān)證明； 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明； 上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安交管部門或者其他相關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定證明、用人單位上下班作息時(shí)間證明、用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖； 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明； 在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明； 職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的

5、，提交革命傷殘軍人證及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)書； 屬于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺的，提交法院、公安等相關(guān)部門的證明。五、用人單位、主管部門的意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章，經(jīng)辦人應(yīng)出具工作證、授權(quán)委托書和介紹信。六、申請人委托近親屬代理申請工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書、身份證、近親屬關(guān)系的證明；委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書、律師資格證。用人單位對事故(職業(yè)病)發(fā)生經(jīng)過的詳細(xì)調(diào)查：（可附頁） 勞動(dòng)關(guān)系單位及承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任單位簽章： 年 月 日注：此頁由用人單位填寫。受傷人對事故（職業(yè)病）

6、經(jīng)過的自述：（可附頁） 申請人、代筆人身份證復(fù)印件粘貼處復(fù)受傷（職業(yè)?。┤撕灻?年 月 日 代筆人簽名：年 月 日注：此頁由個(gè)人申請方填寫。社會保險(xiǎn)行政部門審核意見經(jīng)調(diào)查核準(zhǔn)，依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例、江蘇省實(shí)施辦法（省政府第29號令）、南京市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法（市政府第243號令）等有關(guān)法律法規(guī)，決定對 的工傷認(rèn)定申請：不予受理 中止 終止原因：初審人： 年 月 日 復(fù)審人： 審批人：年 月 日 年 月 日 社會保障行政部門審核意見經(jīng)調(diào)查核準(zhǔn)，依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例 第 條第 項(xiàng)、第 條第 項(xiàng)等相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定 于 年 月 日發(fā)生（診斷）的事故（職業(yè)?。?工傷 視同工傷 不屬于工傷 不視同工傷備注：個(gè)人申報(bào) 單位超過30日申請案情：初審人： 年 月 日 復(fù)審人： 審批人：年 月 日 年 月 日用人單位意見蓋章： 年 月 日主管部門意見蓋章： 年 月 日受理情況申報(bào)人申報(bào)時(shí)間受理人受理時(shí)間送達(dá)簽收今收到 認(rèn)定工傷認(rèn)定書（寧人社工 認(rèn)字 號）一式份，用人單位、受傷人或者其近親屬、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。用人單位簽收人： 年 月 日今收到 認(rèn)定工傷認(rèn)定書（寧人社工 認(rèn)字 號）一式一份。受傷人或其近親屬簽收人： 年