急性闌尾炎臨床指南和診療常規(guī)

1、急性闌尾炎臨床指南和診療常規(guī)：急性闌尾炎 【概述】 急性闌尾炎(acute appendicitis)是一種常見(jiàn)的外科急腹癥，表現(xiàn)多種多樣。急性闌尾炎發(fā)病的主要原因是闌尾腔梗阻和細(xì)菌侵入闌尾壁。 【臨床表現(xiàn)】 1腹痛典型的急性闌尾炎患者，腹痛開(kāi)始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周?chē)?，約經(jīng)68小時(shí)，下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后。這種腹痛部位的變化，臨床上稱(chēng)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。 2.胃腸道的反應(yīng)惡心、嘔吐最為常見(jiàn)，早期的嘔吐多為反射性，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。 3全身反應(yīng)部分患者自覺(jué)全身疲乏，四肢無(wú)力，或頭痛、頭暈。病程中覺(jué)發(fā)燒，體溫多在37538之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá)3

2、9左右，極少數(shù)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可升到40以上。 4腹膜刺激征 (1)包括右下腹壓痛，肌緊張和反跳痛。壓痛是最常見(jiàn)的最重要的體征。 (2)腹部包塊：化膿性闌尾炎合并闌尾周?chē)M織及腸管的炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜、小腸及其系膜與闌尾炎可相互粘連形成團(tuán)塊；闌尾穿孔所形成的局限性膿腫，均可在右下腹觸到包塊。 5間接體征 (1)羅氏征(rovsing征又稱(chēng)間接壓痛) (2)腰大肌征 (3)閉孔肌征 6血常規(guī)檢查 白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞有不同程度的升高，總數(shù)大多在1萬(wàn)2萬(wàn)之間，中性約為8085。 7尿常規(guī)化驗(yàn) 多數(shù)患者正常，但當(dāng)發(fā)炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時(shí)，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。 8x線檢查合并彌

3、漫性腹膜炎時(shí)，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的。 9腹部b超檢查病程較長(zhǎng)者應(yīng)行右下腹b超檢查，了解是否有炎性包塊及膿腫存在。【診斷要點(diǎn)】 1轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)。 2右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜外刺激征。 3化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。 4影像學(xué)檢查立位腹部平片觀察膈下有無(wú)游離氣體等其他外科急腹癥的存在。右下腹b超檢查，了解有無(wú)炎性包塊，對(duì)判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。 5青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對(duì)急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。 【鑒別診斷】1

4、胃十二指腸潰瘍穿孔。2右側(cè)輸尿管結(jié)石。3婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。4急性腸系膜淋巴結(jié)炎。5其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克爾憩室炎、腸套疊等。 【治療方案及原則】 (一)治療原則 1急性單純性闌尾炎條件允許時(shí)可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。經(jīng)保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機(jī)會(huì)很大。 2化膿性、穿孔性闌尾炎原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。 3發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎暫行保守治療，促進(jìn)炎癥的盡快

5、恢復(fù)，待36個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。 4高齡患者，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)急診手術(shù)。 (二)非手術(shù)治療 主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。 1基礎(chǔ)治療包括臥床休息，短時(shí)禁食；補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；中藥外敷。 2抗菌治療選用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物。3. 使用解痙鎮(zhèn)痛劑如雙氯芬酸鈉、654-2。 (三)手術(shù)治療 主要適應(yīng)于各類(lèi)急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守36個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者?！咎幹谩?1.闌尾炎一旦確診應(yīng)首選手術(shù)治療。均應(yīng)早期行闌

6、尾切除術(shù)。適應(yīng)征：（1）單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克（3）嬰幼兒急性闌尾炎（4）妊娠合并較重的闌尾炎（5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作（6）闌尾蛔蟲(chóng)癥.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。2闌尾炎在保守治療期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部體征變化并處理?！咀⒁狻考毙躁@尾炎表現(xiàn)不典型時(shí)，容易與其他腹部疾患相混淆，因此容易漏診，應(yīng)提高警惕?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1治愈：（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無(wú)并發(fā)癥。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。2

7、好轉(zhuǎn)：（1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。（3）闌尾周?chē)撃[經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。3未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無(wú)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。【出院標(biāo)準(zhǔn)】治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。附*手術(shù)治療*術(shù)前準(zhǔn)備：即使無(wú)并發(fā)癥的急性闌尾炎，也應(yīng)有必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括對(duì)病人生命器官功能的一般了解，常規(guī)化驗(yàn)和較短時(shí)間的補(bǔ)液、胃腸減壓、止痛、抗生素應(yīng)用和術(shù)前用藥等，以保證麻醉順利，手術(shù)安全。對(duì)有并發(fā)癥的重型闌尾炎情況則有所不同，因?yàn)殛@尾炎癥狀嚴(yán)重，甚至化膿壞疽，并且同時(shí)有局限性或彌漫性

8、腹膜炎，以致合并有不同程度的膿毒血癥表現(xiàn)，或出現(xiàn)早期多器官功能衰竭(mof)現(xiàn)象，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)隨病情加重而加強(qiáng)。切口選擇：一般采用右下腹斜切口。標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)?闌尾點(diǎn))斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯(lián)結(jié)線的外1/3與中1/3交接點(diǎn)上，作與聯(lián)結(jié)線垂直的45cm小切口。任何過(guò)小的切口，必然增加手術(shù)難度，甚至?xí)a(chǎn)生不必要的意外，得不償失，不值得采取。嚴(yán)格保護(hù)切口，是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要措施。尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。如炎癥嚴(yán)重，闌尾尖端與深部組織粘連而無(wú)法提出，或逆行切除。闌尾殘端的處理：一般采用結(jié)扎斷端，用電凝燒灼，荷包縫合，內(nèi)翻埋入盲腸的方法。這樣處理止血有保證，創(chuàng)面腹膜化防止粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對(duì)盲腸壁炎癥顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時(shí)，可單純結(jié)扎。腹腔探查：術(shù)中見(jiàn)闌尾炎癥明顯，不必探查腹腔其他部位。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾正常或炎癥輕，則應(yīng)系統(tǒng)探查尋找病因。先檢查盲腸有無(wú)病變，然后從回腸末端開(kāi)始探查小腸，觀察有無(wú)克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內(nèi)器官、乙狀結(jié)腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內(nèi)其他臟器。腹腔沖洗與引流：一般不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴(kuò)散。盡量吸盡膿液，除非膿液不能