醫(yī)大附一醫(yī)院胃食管反流病—不典型及食管外表現(xiàn)1.ppt

1、胃 食 管 反 流 病不 典 型 及 食 管 外 表 現(xiàn),內(nèi)容提要,GERD食管外表現(xiàn)臨床流行病學 非心源性胸痛(NCCP) 哮喘 咽喉反流(慢性咳嗽、聲嘶）,GERD的典型臨床表現(xiàn),燒心 反酸,GERD不典型表現(xiàn)及食管外表現(xiàn),不典型表現(xiàn) 非心源性胸痛 上腹痛 惡心,內(nèi)容提要,GERD食管外表現(xiàn)的臨床流行病學 非心源性胸痛(NCCP) 哮喘 咽喉反流(慢性咳嗽、聲嘶）,美國Olmsted縣居民GERD不典型癥狀發(fā)生率,Symptom Frequent*GERD Infrequent GERD No GERD P value (n=303) (n=566) (n=642) 非心源性胸痛 37.0

2、% 30.7% 7.9% 0.001 吞咽困難 29.4% 18.2% 4.0% 0.001 癔球癥 14.2% 8.7% 2.3% 0.001 消化不良 20.8% 12.9% 3.9% 0.001 哮喘 11.6% 8.8% 7.9% Not signif. 支氣管炎 22.4% 15.0% 10.7% 0.001 肺炎 28.7% 24.7% 24.5% Not signif. 聲嘶 23.4% 15.4% 10.7% 0.001 任何不典型癥狀 79.9% 70.3% 48.6% 0.001 * 至少每周一次；年齡2574歲; Locke GR III, et al. Gastroen

3、terology 1997; 112: 144856,El Serag HB. Gastroenterol 1997;113:755-760,N=101,366,GERD食管外表現(xiàn)：中國的資料,李兆申，等。第六次全國胃腸動力會,2005,N=200 胃鏡或PH證實,GERD食管外表現(xiàn)：中國的資料,76例頑固性咽喉炎患者 38例(50%)有異常胃食管反流,汪菁峰,袁耀宗,等,中華消化雜志,2006;26:6-0,各種咽喉疾患24小時食管測酸陽性率,咽喉狹窄78% 咽喉癌71% 后壁喉炎60% 癔球癥58% 吞咽困難45% 慢性咳嗽52%,Koufman JA. Laryngoscope 1991

4、;101:1-78,EE與NERD食管外表現(xiàn)發(fā)生率比較,Jaspersen et al, Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-1520,胃食管反流病不典型及食管外表現(xiàn)流行病學（小結）,GERD不典型及食管外表現(xiàn)發(fā)生率高 EE比NERD食管外表現(xiàn)更常見 危險因素 女性、老年、嚴重食管炎、 病史1年、吸煙,Jaspersen et al, Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515-1520,內(nèi)容提要,GERD食管外表現(xiàn)的臨床流行病學 非心源性胸痛(NCCP) 哮喘 咽喉反流(慢性咳嗽、聲嘶）,胸痛病因構成,胸痛由勞累、情緒激動、受涼

5、、飽食所誘發(fā) 休息或硝酸甘油可緩解 患者有多個危險因素（2個） 糖尿病、高血壓、冠心病家族史、吸煙、高脂血癥 年齡不是決定因素,胸痛疑診冠心病的線索,原則:胸痛病人先由心血管科醫(yī)生排除心臟因素,消化科醫(yī)生的任務,甄別GERD相關NCCP并給予治療 胃食管反流病病史 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)EE 食道pH監(jiān)測 食道動力檢查 PPI試驗,非心源性胸痛各項食管檢查陽性率比較,Katz PO, et al. Ann Intern Med 1987;106:593 Eslick GD. Gastroenterol Clin N Am 2004;33:1,PPI試驗在GERD相關性非心源性胸痛的診斷價值,8 個安慰劑對照

6、研究 GERD診斷標準: 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)EE或24小時食管 pH測定（+）,Cremonini F, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1226,短程大劑量雷貝拉唑在GERD相關性NCCP的診斷價值,20 例NCCP病人隨機接受雷貝拉唑（20MG，BD）或安慰劑7天, 交叉試驗 陽性標準：癥狀改善 50%,Fass R, et al. Gastroenterology 2002;122:A580,有反應的GERD病人在治療第三天幾乎癥狀完全消失,Dickman R et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 547 - 555,

7、* P = 0.0290,P = 0.6599,N=35,Sensitivity = 75.0% Specificity = 89.5%,雷貝拉唑(20mg bid x7) 對NCCP療效的雙盲對照試驗, Rabeprazole 20 mg twice daily (before breakfast 39(10):858-62,NCCP的治療方法(心血管醫(yī)生),Wong WM, et al. J Clin Gastroenterol 2005;39(10):858-62,N=246,內(nèi)容提要,GERD食管外表現(xiàn)的臨床流行病學 非心源性胸痛(NCCP) 哮喘 咽喉反流(慢性咳嗽、聲嘶）,GERD

8、與哮喘,瑞典社區(qū)人群反流與呼吸道癥狀關系的研究,58596人 3153人有反流癥狀,占5.4% 與無反流癥狀人群相比 哮喘：OR 1.6 (95%CI 1.41.9) 呼吸困難： OR 12.0 (95%CI 9.515.2) 喘鳴、咳嗽、咳痰：23倍,Nordenstedt H, et al. Chest 2006;129:1051-6,問題,哮喘患者中那些癥狀提示GERD? 2.那些檢查有助于診斷GERD? GERD和哮喘關系如何 是關聯(lián)還是因果?,GERD相關哮喘的臨床線索和試驗,臨床線索 成年發(fā)病, 無哮喘家族史 哮喘發(fā)作前出現(xiàn)反流癥狀 飲食、運動或臥位加重喘息發(fā)作 夜間咳嗽或喘息 茶

9、堿或2受體激動劑加重哮喘癥狀 哮喘需激素維持治療,GERD相關哮喘的臨床線索和試驗,食道PH監(jiān)測: GERD相關性哮喘的最佳試驗 50成年哮喘患者出現(xiàn)異常酸反流 大多數(shù)喘息癥狀不在反流時出現(xiàn),提示多種 因素參與,雞與蛋: 孰先孰后？,GERD與哮喘的關系,增高的壓力梯度 自發(fā)調節(jié) 通氣過度 食道裂孔疝 藥物對LES的影響,迷走反射 局部軸突反射 氣道敏感性增高 酸微吸入 神經(jīng)源性炎癥,哮喘導致GERD,GERD 導致哮喘,酸反流引起哮喘機制的研究,支配食管與支氣管的迷走神經(jīng)來源于同一胚層 在哮喘病人及正常人食管灌注酸可引起氣管收縮 切斷犬的雙側迷走神經(jīng)可以阻斷上述反射,Harding SM,

10、et al. Am J Gastroenterol 2000;95:s23-32 Mansfield LE, et al. Ann Allergy 1978;41:224-6 Mansfield LE, et al. Ann Allergy 1981;47:431-4,哮喘的發(fā)生機制,炎癥,氣道高敏,哮喘癥狀,誘發(fā)因素,Donnelly RJ, et al. Ann Thorac Surg 1993;56:1029-1034,氣管內(nèi)pH下降與胃食管酸反流相關,反流對氣道阻力的影響,Cuttitta G, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:177

11、-81,PPI治療GERD相關哮喘,哮喘癥狀減輕%,omeprazole N=22,Harding SM, et al. AM J Med 1996;100:395-405,抑酸治療GERD相關哮喘療效分析,薈萃分析 抑酸治療后69%病人哮喘癥狀改善 減少62%抗喘藥物使用 僅改善26%的PEF(呼氣峰速) 難于預測具體病人的療效,Field SK and Southland LR. Chest 1998;114:275-283,哮喘：可能GERD相關,臨床高度懷疑GERD 燒心、反酸，進食或臥位加重,大劑量PPI 23月,癥狀緩解,癥狀持續(xù),繼續(xù)治療,臨床可疑GERD:無燒心、反酸， 無激素

12、依賴或成年發(fā)病哮喘,24小時食道PH監(jiān)測,正常,異常,PPI治療,食道吞鋇、內(nèi)鏡 胃食道閃爍掃描法,異常,癥狀緩解,癥狀持續(xù),外科治療？,繼續(xù)治療,Richter JE Cleve Clin J Med 1997,GERD與哮喘: 小結,GERD與哮喘相關，因果關系難以確定 GERD 通常是哮喘加重因素而不是原因 如果高度懷疑GERD，可行經(jīng)驗性PPI 雙倍劑量治療,GERD與咽喉反流 (慢性咳嗽及聲嘶),慢性咳嗽最常見的三種病因,Irwin et al, Contemp Intern Med; 1995,GERD病人并發(fā)聲嘶發(fā)生率,*,*P0.001 At least weekly symp

13、toms,Hoarseness,Locke et al, Gastroenterology. 1997;112:1448,持續(xù)聲嘶患者的PH監(jiān)測曲線,Kahrilas et al. Otolaryngologic Manifestations of GERD. In. Richter JH, editor. Ambulatory Esophageal pH Monitoring. 2nd ed. Baltimore: Williams 1997.p. 133-148,關鍵問題,如何區(qū)分GERD和其它引起慢性咳嗽的原因? GERD引起的慢性咳嗽有哪些喉部表現(xiàn)?,區(qū)分GERD和其它慢性咳嗽的病因,

14、典型GERD癥狀: 燒心反酸 雙通道PH監(jiān)測 ENT癥狀和PH監(jiān)測的反流事件的關聯(lián)？ 喉部癥狀及鏡下所見與咽喉反流量的關系？,GERD引起慢性咳嗽的喉部表現(xiàn),紅斑, 水腫, 分泌物粘稠, 糜爛, 杓狀軟骨內(nèi)側壁紅斑,杓狀軟骨間隆起, 咽后卵石樣改變 喉部體征無特異性,咽喉反流臨床和內(nèi)鏡定量的方法 9-item reflux symptom index (RSI) 8-item reflux finding score (RFS),Belafsky et al, Laryngoscope 2001:111;1313-7 Belafsky et al, J Voice 2002:16;274-7

15、Belafsky Am J Med 2003;115:90S-96S,LPR臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)定量,鑒別是否與GERD有關,仔細尋找引起咳嗽的其他病因 食管pH 監(jiān)測 2至3個月PPI經(jīng)驗性治療,慢性咳嗽PH監(jiān)測的意義,23 名患者,24小時PH監(jiān)測,6名,17名,奧美拉唑 40mg bid x 12 weeks,有效 0 / 6,有效 6 / 17 (35%),Fass R. et al, Am J Gastroenterol 1999.,咳嗽512天內(nèi)緩解,GERD相關慢性喉炎患者的PPI治療,El-Serag et al, Am J Gastroenterol. 2001;96:979,N

16、= 20. *P = 0.04.,反流相關性ENT癥狀PPI治療效果,106例難治性ENT癥狀患者,經(jīng)內(nèi)鏡、PH測定證實有食管酸反流 奧美拉唑 20mg 每天兩次治療四周 81例（76%）癥狀顯著改善 36例（44%）可以停藥 27例（33%）需奧美拉唑 20mg維持 18例（22%）需奧美拉唑 40mg維持,Poelmans J, et al. Dig Dis Sci 2006;51:282-8,臨床懷疑GERD相關LPR 排除其他病因,PPI BID 2-3月,改善,停藥,無復發(fā),隨訪,復發(fā),PPI,無改善,PH監(jiān)測(服藥中),正常,異常,轉診ENT,增加劑量,Wong RKH, et al. Am J Gastroenterol 2000;95:s15-22,GERD相關性慢性咳嗽: ACCP 循證醫(yī)學臨床實踐指南,GER是慢性咳嗽最常見病因之一 24小時食管pH測定有診斷價值 抑酸治療可以緩解癥狀,但不同患者反應不同 抑酸治療效果不