神經(jīng)系統(tǒng)病情觀察及護(hù)理PPT課件.ppt

1、神經(jīng)系統(tǒng)觀察及護(hù)理，1種意識(shí)狀態(tài)，2種瞳孔，3種呼吸，4種血壓，5種顱內(nèi)壓，6種體溫，7種體位，8種肢體運(yùn)動(dòng)及椎束征，9種失語(yǔ)癥，10種?？乒艿雷o(hù)理，意識(shí)狀態(tài)，意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的反映，是腦損傷患者最常見(jiàn)的變化之一。護(hù)士應(yīng)該知道是否有意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的程度；意識(shí)障礙的變化。意識(shí)狀態(tài)和意識(shí)障礙程度的分類并不完全統(tǒng)一，主要是通過(guò)給予語(yǔ)言和各種刺激，觀察病人的反應(yīng)來(lái)判斷。比如喊他的名字，推他的肩膀和手臂，按壓眶上切口，針刺皮膚，和他說(shuō)話，告訴他做有目的的動(dòng)作。意識(shí)有五種狀態(tài)：困倦、昏睡、昏迷、大腦皮層移除和譫妄。(1)嗜睡是一種程度最淺的意識(shí)障礙?；颊咄ǔＬ幱谒郀顟B(tài)，在受

2、到輕微刺激后可以被喚醒。醒來(lái)后，意識(shí)活動(dòng)接近正常，但辨別周?chē)h(huán)境的能力差，反應(yīng)慢。意識(shí)狀態(tài)1。(2)嗜睡：一種比嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極其緩慢，對(duì)強(qiáng)烈刺激反應(yīng)遲鈍。醒來(lái)并不容易，醒來(lái)時(shí)睜開(kāi)眼睛，卻缺乏表情。你只能對(duì)重復(fù)的問(wèn)題給出簡(jiǎn)單的答案。答案是模糊的，通常是不相關(guān)的，并且存在各種反射活動(dòng)。意識(shí)狀態(tài)1。(4)大腦皮層去除狀態(tài)是一種特殊類型的意識(shí)障礙。與昏迷不同的是，大腦皮層嚴(yán)重受損，功能喪失，而皮層下和腦干功能仍處于特殊狀態(tài)。有覺(jué)醒和睡眠周期。當(dāng)你醒來(lái)時(shí)，你睜開(kāi)眼睛，各種生理反射，如瞳孔反射、角膜反射、吞咽反射和咳嗽反射都存在。當(dāng)你吃東西的時(shí)候，你可以吃東西，但是

3、你看起來(lái)是醒著的，但是你缺乏有意識(shí)的活動(dòng)，所以你被稱為“凝視昏迷”和“醒著的昏迷”。病人通常活得更長(zhǎng)。常見(jiàn)于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作、各種腦炎、重型顱腦損傷等。意識(shí)狀態(tài)譫妄是一種特殊類型的意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴隨著明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等。有大量的視覺(jué)幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)。晚上很重，持續(xù)幾天?？梢?jiàn)于中毒性腦病和顱腦外傷。事后，它可以部分地被回憶為一個(gè)夢(mèng)，或者根本就不能被回憶。在傳統(tǒng)方法中，意識(shí)狀態(tài)分為五個(gè)層次：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷。格拉斯哥昏迷量表(GCS)、睜眼(反映腦干激活系統(tǒng)的活動(dòng))、言語(yǔ)(反映腦網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能和高級(jí)綜合能力)和運(yùn)動(dòng)(反映大腦

4、皮層的功能狀態(tài))的總分表明意識(shí)障礙的程度。最高分為15分，表明意識(shí)清晰；1314分為輕度；912分為溫和派；低于8分為昏迷；最低是3分。分?jǐn)?shù)越低，意識(shí)障礙越嚴(yán)重。意識(shí)狀態(tài)3格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，意識(shí)狀態(tài)3格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)，兒童(4歲)，GCS評(píng)分：語(yǔ)言5-微笑，聲音定位，盯著物體，互動(dòng)4-哭泣，但安慰；不正確的互動(dòng)3-對(duì)安慰的異常反應(yīng)，呻吟2-無(wú)法安慰1-沒(méi)有言語(yǔ)反應(yīng)，對(duì)成人睜大眼睛，特殊患者得分2T，因氣管插管氣體切斷而不能說(shuō)話的重度昏迷患者將有2T。*將三種類型的分?jǐn)?shù)相加得到GCS分?jǐn)?shù)。意識(shí)狀態(tài)，從昏迷到煩躁，如咒罵、眨眼、身體活動(dòng)等。都表明情況正在好轉(zhuǎn)；從坐立不安到昏睡，

5、病人對(duì)周?chē)h(huán)境的反應(yīng)很慢，只能在強(qiáng)烈的刺激下醒來(lái)，這表明病情正在惡化。注意中間清醒期。要特別注意瞳孔，瞳孔的變化會(huì)提示腦損傷。正常瞳孔大小相等，呈圓形，在自然光下直徑約(23)3毫米，呈s形瞳孔：傷后一側(cè)瞳孔散大是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn)：雙側(cè)瞳孔大小不等，不等圓，對(duì)光反應(yīng)差，多為腦干損傷；受傷后，一側(cè)瞳孔逐漸擴(kuò)大，另一側(cè)肢體癱瘓并有意識(shí)，提示大腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔放大，光反應(yīng)消失，眼球固定，深度昏迷，表示瀕死狀態(tài)；眼球不能外展，又被視為外展神經(jīng)損傷；眼球震顫是小腦或腦干損傷。雙側(cè)瞳孔小，光反應(yīng)消失，提示腦干疾病或麻醉不醒，小腦幕切跡疝是瞳孔和神經(jīng)外科最常見(jiàn)的一種：患側(cè)瞳孔在早期暫時(shí)縮小，光反射慢，然

6、后瞳孔擴(kuò)大，光反射消失，雙側(cè)瞳孔在晚期擴(kuò)大，由于早期瞳孔收縮期短，如果不仔細(xì)觀察往往被忽略。瞳孔、視神經(jīng)損傷側(cè)直接光反射消失，但間接光反射存在。動(dòng)眼神經(jīng)受損，患者瞳孔擴(kuò)大，直接和間接反射消失，同時(shí)相應(yīng)的眼肌麻痹復(fù)雜，患者上瞼下垂、眼球突出，內(nèi)、上、下運(yùn)動(dòng)受限。瞳孔，雙側(cè)瞳孔不相等？腦疝？瞳孔，瞳孔評(píng)價(jià)要點(diǎn)：在自然光下觀察瞳孔的大小和形狀，評(píng)價(jià)瞳孔對(duì)直接和間接光的反應(yīng)。判斷光反應(yīng)是否緩慢或消失具有臨床意義。應(yīng)結(jié)合其他癥狀和體征。呼吸，頻率：安靜狀態(tài)。成年人得分16-20次，超過(guò)24次，不到10次。疼痛、發(fā)燒、缺氧等。在顱內(nèi)壓升高的初始階段，顱內(nèi)壓可以被加速，并且可以被減慢。節(jié)律：酸中毒時(shí)的深呼吸

7、，休克、昏迷和腦疝初期的淺而慢的呼吸，呼吸停止前的呼吸暫停(間歇)。振幅：興奮或受刺激時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能會(huì)增加，缺氧時(shí)會(huì)變淺，呼吸困難時(shí)會(huì)出現(xiàn)三種凹陷跡象。方法：呼吸困難的頻率、節(jié)律和幅度發(fā)生變化，表現(xiàn)為發(fā)紺、鼻激越、肋間間隙壓低、氣短。腦疝中期的呼吸、深呼吸和緩慢呼吸；晚期潮汐或嘆息呼吸。潮汐呼吸的特點(diǎn)是呼吸逐漸減少，導(dǎo)致呼吸停止和逐漸增加的交替。它更常見(jiàn)于患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦循環(huán)障礙和中毒的患者。呼吸和潮式呼吸通常被認(rèn)為是由呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性降低引起的，也就是說(shuō)，呼吸中樞興奮的閾值高于正常值。血液中二氧化碳的分壓低于能夠刺激呼吸中樞的閾值，因此會(huì)發(fā)生呼吸暫停。當(dāng)血液中的二氧化

8、碳分壓超過(guò)正常水平并達(dá)到閾值時(shí)，可以激發(fā)呼吸中樞并恢復(fù)呼吸。呼吸后，血液中二氧化碳的分壓再次下降到閾值以下，呼吸中樞停止活動(dòng)，停止呼吸。這種交替形成潮汐呼吸?？梢钥闯觯B內(nèi)壓增高的患者正在呼吸，而枕骨骨折的患者突然出現(xiàn)呼吸緩慢或停止呼吸，提示枕骨大孔疝危重患者的呼吸難以觀察。在病人的鼻孔前放一點(diǎn)棉花，觀察棉花的吹拂情況，并計(jì)數(shù)1分鐘。特別注意血壓，受傷后血壓升高，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深沉，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕早期顱內(nèi)血腫或腦疝。當(dāng)血壓下降，脈搏增加，心跳減少，呼吸不規(guī)則地減慢，這表明腦干功能衰竭。腦出血或腦梗死患者的早期血壓管理。腦梗死患者的收縮壓和舒張壓分別為220和130。歐洲中風(fēng)

9、促進(jìn)協(xié)會(huì)：收縮壓為240毫微克，舒張壓為130毫微克。在急性缺血性中風(fēng)中，收縮壓為180-230毫微克，舒張壓為1腦脊液(400-500毫升/天)當(dāng)顱內(nèi)容積增加超過(guò)顱腔容積的8%-10%時(shí)，顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓升高的因素：腦水腫是顱內(nèi)血流量增加的最常見(jiàn)原因：呼吸阻塞或呼吸中樞衰竭引起的二氧化碳積聚和高碳酸血癥。引起腦血管擴(kuò)張的腦脊液增加：腦脊液產(chǎn)生增加(可由腫瘤引起)、腦脊液回流受阻、腦脊液吸收障礙、顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫、腦膿腫、顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、呼吸緩慢、心率減慢、收縮壓升高、脈壓差增大、瞳孔變化(患側(cè))、肢體活動(dòng)改變、意識(shí)改變、GCS評(píng)分降低、腹部和頸

10、部壓迫試驗(yàn)。 左側(cè)臥位袖帶包裹頸部，血壓計(jì)腰椎穿刺(成功后腦脊液不釋放)和壓力管(或壓力表)助手按壓患者腹部20秒鐘放松(在此期間，每5秒鐘記錄腦脊液壓力的上升和下降，直到初始?jí)毫謴?fù)并穩(wěn)定30秒鐘)。 將血壓計(jì)袖帶充氣并保持10秒鐘，直到20毫微克放氣(從加壓開(kāi)始每5秒鐘記錄腦脊液的壓力值上升和下降，直到穩(wěn)定30秒鐘)，然后依次加壓至40毫微克和60毫微克，保持10秒鐘，然后放氣。按照前一種方法，每5秒記錄一次腦脊液壓力的上升和下降值，直至穩(wěn)定30秒。)用小方紙畫(huà)出完整的壓力曲線，重點(diǎn)比較壓力曲線的上升和下降時(shí)間及其下降斜率的變化，腹部和頸部按壓試驗(yàn)。注：加壓至60mmHg時(shí)，腦脊液壓力一般

11、可達(dá)400mmH2O，患者會(huì)有明顯不適，因此頸部加壓試驗(yàn)的壓力不應(yīng)高于80mmHg，以免動(dòng)脈血流受阻造成腦缺血，增加腹部壓力，腦脊液壓力可均勻上升，解除腹部壓力后迅速恢復(fù)至初始?jí)毫?；?dāng)頸部加壓至20毫米汞柱和40毫米汞柱時(shí)，腦脊液壓力可迅速上升至200毫米汞柱以上，并在去除頸部壓力后迅速下降至初始?jí)毫Αａ尫拍X脊液后，其壓力幾乎不變或稍低，椎管通暢。在腹部和頸部壓迫試驗(yàn)中，腦脊液壓力隨著腹部壓力的增加而升高，并在消除腹部壓力后恢復(fù)到初始?jí)毫?；?dāng)頸部加壓至20毫米汞柱和40毫米汞柱時(shí)，腦脊液壓力緩慢上升，壓力值較低。去除頸部壓力后，壓力下降緩慢，通常無(wú)法恢復(fù)到初始?jí)毫λ?。釋放腦脊液后，壓力迅速下

12、降，最終壓力低于初始?jí)毫?。?dāng)椎管部分阻塞，腹腔壓力升高時(shí)，腦脊液壓力升高，去除腹腔壓力后，腦脊液壓力降低。頸部加壓至60mmHg后，腦脊液壓力無(wú)明顯變化。釋放腦脊液后，最終壓力明顯下降，椎管可能完全堵塞。低顱內(nèi)壓綜合征是一種由多種原因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腰椎側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力低于(60mmH2O)，以體位性頭痛為特征。低顱內(nèi)壓綜合征一般是由于腦容積、腦脊液或腦血流量減少，導(dǎo)致顱內(nèi)總?cè)莘e減少，從而導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)。低顱內(nèi)壓綜合征在年輕和中年男性中比女性更常見(jiàn)，其特征為嚴(yán)重頭痛、完全頭痛或枕部、頸部、額顳部持續(xù)疼痛或無(wú)固定位置，并可輻射至肩部。當(dāng)坐起來(lái)、站起來(lái)和移動(dòng)時(shí)，頭痛加劇，當(dāng)仰臥或

13、低著頭、高著腳時(shí)，頭痛減輕或消失。常伴有惡心、嘔吐、耳鳴、畏光、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)，少數(shù)伴有短暫性暈厥、精神障礙、驚厥、心悸、出汗。Th低顱內(nèi)壓綜合征可突然出現(xiàn)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸部僵硬、畏光等癥狀和體征，尤其是腰椎穿刺時(shí)腦脊液壓力為零時(shí)，容易將穿刺誤認(rèn)為失敗，因此反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致出血和誤診。特別注意蛛網(wǎng)膜下腔出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的區(qū)別。蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)作更為突然，在發(fā)病前通常有誘因。頭痛與體位關(guān)系不明顯，常伴有意識(shí)障礙，有時(shí)伴有腦神經(jīng)麻痹，尤其是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。眼底檢查時(shí)有時(shí)出現(xiàn)玻璃下出血，腦脊液壓力均勻。放置帶血的腦脊液使紅細(xì)胞沉淀后腦脊液呈草黃色。低顱內(nèi)壓綜合征，(1)容量減少、脫水或惡病質(zhì)

14、：此時(shí)，低顱內(nèi)壓是由以下三個(gè)因素形成的：腦實(shí)質(zhì)失水和腦容量減少；腦脊液產(chǎn)量減少；血液濃度和血液滲透壓增加，所以腦脊液的吸收增加。低顱內(nèi)壓綜合征，(2)腦脊液減少。腦脊液漏：腰椎穿刺后，腦脊液從針孔持續(xù)滲漏、局部脈絡(luò)叢血管反射性痙攣和控制腦脊液產(chǎn)生的下丘腦中樞紊亂可導(dǎo)致顱內(nèi)壓低，常伴有意識(shí)障礙。此外，創(chuàng)傷性腦損傷可引起脈絡(luò)叢絨毛基質(zhì)出血，然后在絨毛基質(zhì)纖維化階段發(fā)生顱內(nèi)低血壓。因此，腦外傷后低顱壓綜合征往往是腦外傷后期的主要癥狀之一。低顱內(nèi)壓綜合征。感染或感染變應(yīng)性慢性軟腦膜炎和脈絡(luò)叢炎：由于患者腦室脈絡(luò)叢的絨毛基質(zhì)纖維化，脈絡(luò)叢的上層在絨毛基質(zhì)中經(jīng)常收縮，膠原纖維和嗜銀纖維增生，膠原纖維和與毛

15、發(fā)結(jié)合的小動(dòng)脈變得透明，因此絨毛小動(dòng)脈的管腔經(jīng)常變窄或閉塞，在絨毛血管外形成纖維包膜。由于上述病變，腦脊液的生成減少，導(dǎo)致顱內(nèi)低血壓。4.中毒：據(jù)報(bào)道，慢性巴比妥類中毒有低顱內(nèi)壓綜合征，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。顱內(nèi)低血壓綜合征，5。原發(fā)性顱內(nèi)低血壓：原發(fā)性顱內(nèi)低血壓的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與以下因素有關(guān)：脈絡(luò)叢腦脊液吸收減少或過(guò)量、神經(jīng)根解剖異常、脈絡(luò)叢血管痙攣、下丘腦功能障礙等。6.休克狀態(tài)：任何原因引起的休克狀態(tài)都會(huì)降低腦血流量，導(dǎo)致腦脊液壓力下降。低顱內(nèi)壓綜合征，(3)當(dāng)腦血管床容積減少時(shí)，腦血管床容積減少，顱內(nèi)壓明顯降低，患者常出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯。這是由于大腦血液循環(huán)的快速

16、抑制或血液供應(yīng)不足。吸入二氧化碳后，患者的血液二氧化碳分壓升高，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和顱內(nèi)壓升高，病情明顯好轉(zhuǎn)。低顱內(nèi)壓綜合征的預(yù)防和護(hù)理：(1)嚴(yán)格掌握脫水劑和利尿劑的應(yīng)用指征，最好用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀來(lái)指導(dǎo)應(yīng)用時(shí)間和劑量，一旦好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)減量和停用。(2)嚴(yán)格掌握腰椎穿刺的適應(yīng)癥。(3)對(duì)于多發(fā)傷休克患者，應(yīng)及時(shí)糾正低血壓休克，并及時(shí)恢復(fù)灌注壓和腦血流。(4)長(zhǎng)期腦脊液漏應(yīng)及時(shí)修復(fù)。一旦疾病被診斷出來(lái)，病人應(yīng)該躺在枕頭上。對(duì)于重癥患者，應(yīng)將床端抬高1030，并適當(dāng)增加液體攝入量。如有必要，應(yīng)鞘內(nèi)注射生理鹽水和過(guò)濾空氣，以促進(jìn)腦脊液分泌和增加顱內(nèi)壓。該病預(yù)后良好，經(jīng)及時(shí)治療可治愈如果體溫超過(guò)410度，就

17、被稱為超高熱。如果不及時(shí)搶救，它通常會(huì)在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡。只要理解正確，就不會(huì)因體溫異常而造成嚴(yán)重后果。特別注意體位，一般將床邊抬高15度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。高流量吸氧改善腦缺氧，減少腦血流量，減輕腦水腫；特別是對(duì)于顱底骨折的患者：將頭抬高，將床邊抬高15度，并保持到腦脊液漏停止后的第二天。目的是利用重力使腦組織靠近顱底的硬膜漏孔，促進(jìn)漏孔的粘連和閉合；腰椎后位；肢體運(yùn)動(dòng)和錐體束征、肌肉力量分類：0級(jí)清醒患者，尤其是腦梗死和腦出血患者，必須評(píng)估肌肉力量。在意識(shí)不清的患者中，GCS評(píng)分用于評(píng)估肌肉力量。肢體運(yùn)動(dòng)和錐體體征，觀察肢體肌力和肌肉張力，并結(jié)合病理反射和感覺(jué)障礙作出綜合分析；是受傷后立