老年醫(yī)療保健和健康管理的重點(diǎn)與服務(wù)模式

1、老年醫(yī)療保健和健康管理的重點(diǎn)與服務(wù)模式,衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所 黎 健 2009.12.4.,老年健康管理,服務(wù)對(duì)象 健康老人(為健康的人管理健康)； 亞健康老人(疾病預(yù)警)； 高危老人(降低風(fēng)險(xiǎn))； 已患病老人(提供專業(yè)服務(wù))。 基本步驟 建立健康檔案:個(gè)人、家庭、社區(qū)； 進(jìn)行健康評(píng)估:包括健康狀況評(píng)估與健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(健康狀況、功能狀況、健康危險(xiǎn)因素、老年綜合征和老年問(wèn)題、老年專病)； 制定健康管理計(jì)劃:飲食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)娛樂(lè)、生活方式、行為矯正、心理調(diào)適、慢病防治、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照料； 健康管理效果評(píng)價(jià)。,老年健康管理的范疇,健康 風(fēng)險(xiǎn) 疾病 殘障,健康管理,初級(jí)預(yù)防 (健康促進(jìn)和防護(hù)),二

2、級(jí)預(yù)防 (疾病預(yù)防和早期治療),三級(jí)預(yù)防 (功能康復(fù)和避免殘疾),健康 疾病,老年健康管理面臨的挑戰(zhàn),老年人口數(shù)量迅速增加 老年患病人數(shù)不斷上升 老年慢性病的患病率高達(dá)80%,其中單病者約為30%,多病共存者為50%; 老年高血壓患者已超過(guò)8000萬(wàn); 老年抑郁患者超過(guò)2400萬(wàn); 老年糖尿病患者超過(guò)2000萬(wàn); 老年癡呆癥患者超過(guò)600萬(wàn); 每年新發(fā)腦卒中患者120萬(wàn)-150萬(wàn)人; 每年死于腦卒中的達(dá)80萬(wàn)-100萬(wàn)。 老年人醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng) 衛(wèi)生部2007年公布數(shù)字，醫(yī)院門診和住院病人醫(yī)療費(fèi)用每年增長(zhǎng)幅度基本在7%-9%左右; 60歲以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍; 老年

3、人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗衛(wèi)生資源的1.9倍。,老年健康管理面臨的挑戰(zhàn),老年人的醫(yī)療服務(wù)模式不健全 醫(yī)療保健服務(wù)缺乏連續(xù)性:有比較完善的急性期醫(yī)療服務(wù),但缺乏疾病前期的積極預(yù)防;缺乏急性后期的康復(fù)、護(hù)理;缺乏長(zhǎng)期照料、臨終關(guān)懷。 老年人在醫(yī)療保健方面不受重視 有婦幼保健體系，而無(wú)老年人保健體系； 兒科和婦科均是臨床醫(yī)學(xué)下的二級(jí)學(xué)科，而老年病科至今的身份還不太明朗； 國(guó)家和政府有婦幼司和婦幼處，無(wú)相應(yīng)的老年管理機(jī)構(gòu)； 婦女、兒童有病必治，甚至過(guò)度醫(yī)療，而老年人有病不知和有病不治的現(xiàn)象非常普遍。 老年人醫(yī)療保障制度不健全 保疾病不保健康; 保大病而不保小病; 保急性期診治不保急性后期康復(fù)護(hù)

4、理、長(zhǎng)期照料; 保醫(yī)院高額診治不保家庭廉價(jià)照護(hù); 商業(yè)保險(xiǎn)中存在老年歧視; 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不能提供100%的醫(yī)療保障。,老年健康管理面臨的挑戰(zhàn),老年病的衛(wèi)生保健人員和醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏。即使是按每千名老年人設(shè)置一名老年病醫(yī)師來(lái)計(jì)算，我國(guó)至少缺乏老年病醫(yī)生16萬(wàn)。 老年健康管理市場(chǎng)亟待規(guī)范。很多企業(yè)打著健康管理的旗號(hào)實(shí)際上是變相查體、推銷藥物和保健品等。 老年醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)資源不能共享。,老年健康管理的運(yùn)行機(jī)制,老年健康管理計(jì)劃,老年健康評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù),健康檔案與動(dòng)態(tài)管理,老年健康管理的基本流程,健康狀態(tài) 個(gè)人健康管理: 個(gè)人積極老齡化；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、老年保健院等。 亞健康狀態(tài) 家庭健康管理,疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

5、測(cè)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、老年保健院等。 慢病管理 社區(qū)健康管理,社區(qū)健康評(píng)估,慢病防控； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、老年保健院等。 急診住院 疾病管理: 住內(nèi)科普通病房； 個(gè)案管理: 多學(xué)科模式,住老年病科或醫(yī)院。 急性后期、亞急性、慢性疾病治療和康復(fù)； 老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、老年精神病院。 長(zhǎng)期照料 社區(qū)服務(wù)、家庭病房、 護(hù)理院、老年公寓、 專科診所、日照料醫(yī)院。 舒緩治療 護(hù)理院、臨終關(guān)懷院。,老年健康管理的具體目標(biāo),老而少病 健康促進(jìn) 、預(yù)防保??； 個(gè)人、家庭、社區(qū)、老年保健院。 病而不殘 早期診斷、早期治療、早期康復(fù)； 社區(qū)、綜合醫(yī)院老年病科、老年醫(yī)院。 殘而不廢 慢病防控、康復(fù)護(hù)

6、理； 社區(qū)、老年醫(yī)院、老年康復(fù)院。 老有所料 長(zhǎng)期照料； 家庭、社區(qū)、老年醫(yī)院、老年護(hù)理院。 老有所終 臨終關(guān)懷，舒緩治療； 家庭、社區(qū)、老年醫(yī)院、臨終關(guān)懷院。 老有所歸 死亡照料； 臨終關(guān)懷院、殯儀館。,老年健康檔案,健康管理綜合服務(wù)平臺(tái),個(gè)人注冊(cè),個(gè)人信息問(wèn)卷,個(gè)人數(shù)據(jù)錄入,數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存及使用 （時(shí)間序列數(shù)據(jù)跟蹤）,個(gè)人健康信息清單 A一般信息 B目前健康狀況及家族史 C膳食 D 生活方式 E 體格檢查 F實(shí)驗(yàn)室檢查,A一般信息 B目前健康狀況及家族史 C膳食 D 生活方式 E體格檢查 F實(shí)驗(yàn)室檢查,老年健康信息的管理,老年健康動(dòng)態(tài)管理,疾病 控制率,病危通知,各種危象,健康教育,定期體檢,

7、健康服務(wù),高血壓,糖尿病,腦血管病,心血管病,骨性關(guān)節(jié)病,慢阻肺,其他,腦卒中,死亡率,慢病 知曉率,患病率,冠心病,其他,腫瘤術(shù)后,其他,腎衰,肺心病,腫瘤,健 康 咨 詢,綠 色 食 品,旅 游 計(jì) 劃,動(dòng) 態(tài) 管 理 系 統(tǒng),慢病老人 管理,急危重病老人 管理,報(bào)表系統(tǒng) 管理,健康老人 管理,意識(shí)障礙,休克,骨質(zhì)疏松,健康評(píng)估 分層管理,管理的疾病,與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素,糖尿病,高血脂 血糖控制無(wú)效 體力活動(dòng)少 超重 高血壓 腰圍 飲食因素 年齡 性別 家族史,冠心病,高血脂 高血壓 低運(yùn)動(dòng)水平 吸煙 糖尿病 體質(zhì)指數(shù)/腰圍 飲食因素 緊張的生活方式 年齡 性別 家族史,高血壓,中風(fēng),高

8、血脂 體質(zhì)指數(shù)高 低運(yùn)動(dòng)水平 緊張的生活方式 高血壓 過(guò)度飲酒 吸煙 年齡 心臟病史 性別,危險(xiǎn)因素與中風(fēng)相同， 加上不合理飲食方式,肥胖和超重,不合理飲食方式 低運(yùn)動(dòng)水平 過(guò)度飲酒,個(gè)人疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià) 糖尿病 冠心病 中風(fēng),老年健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估,老年健康干預(yù)：行為矯正與危險(xiǎn)因素控制,個(gè)人健康管理處方,找出可控制的危險(xiǎn)因素 體力活動(dòng)水平 脂肪攝入量 肉類攝入量 糧谷類攝入量 飲酒 食鹽攝入量 食糖攝入量 水果和蔬菜的攝入量 精神緊張 吸煙 營(yíng)養(yǎng)知識(shí),確立 目標(biāo),建立行為改善的計(jì)劃 A提高體力活動(dòng)水平 B減少脂肪攝入量 C控制肉類攝入量 D增加谷物消費(fèi)量 E控制飲酒 F減少食鹽攝入 G減少食

9、糖攝入 H增加水果和蔬菜的 攝入 I增加飲水量 J減少精神壓力 K戒煙 L遵從臨床醫(yī)生醫(yī)囑 M堅(jiān)持記健康日記,采取行動(dòng)控制健康,隨訪 低度危險(xiǎn)：1年1次 中度危險(xiǎn)：6個(gè)月1次 高度危險(xiǎn)：3個(gè)月1次,雙向轉(zhuǎn)診 合理分流,預(yù)防保健 家庭照料,慢病防治 康復(fù)護(hù)理,危急重癥 救治,急性后期康復(fù) 長(zhǎng)期照護(hù) 臨終關(guān)懷,家庭與衛(wèi)生 保健服務(wù)機(jī)構(gòu): 老年保健院 老年家庭 其他機(jī)構(gòu),基層醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)機(jī)構(gòu): 干休所 社區(qū)衛(wèi)生中心 (衛(wèi)生院) 社區(qū)衛(wèi)生站 (村醫(yī)衛(wèi)生室),區(qū)域醫(yī)療中心 急救網(wǎng)絡(luò): 三級(jí)綜合醫(yī)院 三級(jí)?？漆t(yī)院,區(qū)域性老年醫(yī)療 保健服務(wù)機(jī)構(gòu): 老年醫(yī)院 康復(fù)院 護(hù)理院 臨終關(guān)懷院 日間醫(yī)院,養(yǎng)老服務(wù)機(jī)

10、構(gòu),區(qū)域協(xié)同 無(wú)縫銜接,“十二五”我國(guó)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展重點(diǎn),衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所 黎 健,中國(guó)至2050年人口健康科技發(fā)展總體路線圖,中國(guó)至2050年人口健康科技發(fā)展總體路線圖 慢性病防治與健康管理領(lǐng)域科技發(fā)展路線圖,專題研究組 公共政策研究組：首席專家韓啟德副委員長(zhǎng) 藥物政策研究組：首席專家桑國(guó)衛(wèi)副委員長(zhǎng) 公共衛(wèi)生研究組：首席專家王隴德會(huì)長(zhǎng)、巴德年院士 科技支撐和領(lǐng)域前沿研究組：首席專家劉德培院士 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué) 藥械 中醫(yī),健康中國(guó)2020戰(zhàn)略規(guī)劃,健康中國(guó)2020,重大疾病防治研究 心腦血管病綜合防治研究； 惡性腫瘤早期診斷與癌前病變干預(yù)研究； 老年健康評(píng)估和健康保障研究； 精神和

11、神經(jīng)疾病防治研究； 感染與變態(tài)免疫反應(yīng)性疾病防治研究。 老年公共衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃和重大專項(xiàng) 老年健康促進(jìn)行動(dòng)； 老年人衛(wèi)生狀態(tài)監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)； 社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)流動(dòng)保障支持； 老年人跌倒損傷系統(tǒng)防治； 社區(qū)醫(yī)生老年保健專項(xiàng)技能培訓(xùn)； 多種養(yǎng)老方式中衛(wèi)生服務(wù)示范工程建設(shè)。,健康中國(guó)2020,心腦血管病綜合防治研究 支持人群心腦血管病綜合防治研究，選擇已有一定社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作基礎(chǔ)和信息化條件的市/縣，建立人群流行病學(xué)研究基地； 重點(diǎn)開(kāi)展高血壓、糖尿病控制和心腦血管病的一級(jí)預(yù)防； 目的是提高高血壓、糖尿病知曉率和控制率，降低心腦卒中的發(fā)生率、致殘率和死亡率； 首先遏制心腦血管病發(fā)病的上升趨勢(shì)，爭(zhēng)取到2

12、020年達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)在的水平。,2008年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)將心腦血管病危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)簡(jiǎn)化為一組健康號(hào)碼： - 140 (收縮壓)； - 6 (空腹血糖)； - 543 (膽固醇低、高、極高危)； - 0 (吸煙)； - 2527 (女、男腰圍的市寸)。,健康中國(guó)2020,惡性腫瘤早期診斷與癌前病變干預(yù)研究 利用腫瘤早期診斷適宜技術(shù)，在腫瘤高發(fā)人群中篩選腫瘤危險(xiǎn)個(gè)體； 進(jìn)行具有針對(duì)性必要的檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤癌前病變和早期腫瘤患者； 及時(shí)干預(yù)和治療，從而提高腫瘤的早期診斷率和治愈率，減低腫瘤復(fù)發(fā)率和死亡率； 通過(guò)研究探索出符合中國(guó)國(guó)情 且行之有效的腫瘤防治各種惡 性腫瘤的新模式。,健康中國(guó)2

13、020,老年健康評(píng)估和健康保障研究 建立老年健康評(píng)估技術(shù)體系，開(kāi)展老年健康評(píng)估和健康保障示范區(qū)； 通過(guò)建立老年健康檔案、掌握老年人群的疾病譜和每個(gè)老年人的健康危險(xiǎn)因素； 開(kāi)展個(gè)性化老年健康管理，針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，降低老年摔倒、猝死、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率。通過(guò)老年心理評(píng)估，開(kāi)展老年心理干預(yù)，提高老年心理健康水平； 根據(jù)老年特點(diǎn)，完善老年病診療規(guī)范，避免過(guò)度治療和藥物副作用引發(fā)的老年健康問(wèn)題； 探索具有中國(guó)特色老年健康評(píng)估和健康管理模式。 老年健康促進(jìn)行動(dòng) 目標(biāo)：動(dòng)員全社會(huì)力量，創(chuàng)建促進(jìn)老年健康的環(huán)境；提升老年人自我保健意識(shí)與技能，建立預(yù)防為主、防治結(jié)合的老年健康服務(wù)系統(tǒng)； 行動(dòng)描述：老年

14、人健康促進(jìn)旨在增強(qiáng)老年人個(gè)人和社區(qū)控制影響健康的危險(xiǎn)因素的控制能力，從而改善個(gè)人和社區(qū)老年人群健康的過(guò)程。老年人健康促進(jìn)主要包括五大行動(dòng)領(lǐng)域：(1) 制定促進(jìn)老年人健康的公共政策；(2) 創(chuàng)造支持性環(huán)境；(3) 強(qiáng)化社區(qū)行動(dòng)（健康教育）；(4) 發(fā)展老年人個(gè)人技能；(5) 調(diào)整老年人衛(wèi)生服務(wù)方向。,健康中國(guó)2020,精神和神經(jīng)疾病防治研究 針對(duì)影響國(guó)民健康最為嚴(yán)重的精神分裂癥、抑郁癥、神經(jīng)癥和兒童精神疾病等，開(kāi)展早期預(yù)警、早期診斷，規(guī)范化、個(gè)性化和綜合性治療，加強(qiáng)精神患者功能康復(fù)，降低致殘率； 建立適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)的重點(diǎn)精神疾病綜合性預(yù)防和干預(yù)模式；開(kāi)展重點(diǎn)精神疾病功能康復(fù)和預(yù)防殘疾的

15、研究； 到2020年，爭(zhēng)取重大精神疾病診斷和規(guī)范化干預(yù)的有效性達(dá)到60%以上；重大精神疾病患病率下降10%以上。在遏制重大精神疾病發(fā)展以及降低疾病負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮重要作用； 加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病慢性病防治和管理，將癲癇、癡呆、多發(fā)性硬化、巴金森病和腦血管病列入慢性病管理和基本醫(yī)療服務(wù)范圍； 通過(guò)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)進(jìn)行管理，建立專病管理檔案； 采用適宜技術(shù)和基本用藥，長(zhǎng)期隨診，規(guī)范化治療。提高神經(jīng)系統(tǒng)疾病的知曉率，控制率，減少?gòu)?fù)發(fā)率和致殘率。,健康中國(guó)2020,感染與變態(tài)免疫反應(yīng)性疾病防治研究 針對(duì)我國(guó)醫(yī)院和社區(qū)感染高發(fā)、濫用藥物和耐藥菌產(chǎn)生的問(wèn)題，根據(jù)臨床迫切需求，開(kāi)展醫(yī)院和社區(qū)

16、感染系列研究： 掌握醫(yī)院和社區(qū)感染疾病譜、病原菌變化規(guī)律、抗菌素敏感程度和耐藥菌產(chǎn)生情況； 制定醫(yī)院和社區(qū)感染防控策略、治療方案和監(jiān)控措施； 目的是降低社區(qū)和醫(yī)院感染發(fā)病率、提高治于愈率、減少感染死亡率。 免疫相關(guān)性疾病包括多種類型的變態(tài)反應(yīng)性疾病和自身免疫性疾病。在這些免疫相關(guān)性疾病中，選擇3-5種具有代表性的疾病模型： 開(kāi)展我國(guó)人群的流行病學(xué)調(diào)查； 篩選具有較高靈敏性和特異性的診斷指標(biāo)； 開(kāi)展大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，檢測(cè)某些免疫制劑或中藥制劑的治療作用； 利用免疫學(xué)原理，開(kāi)發(fā)免疫診治產(chǎn)品。預(yù)計(jì)將會(huì)獲得一系列具有自主產(chǎn)權(quán)的成果，并帶動(dòng)其它免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病的研究進(jìn)展。,發(fā)展老年福祉科技戰(zhàn)略研究

17、報(bào)告,根據(jù)科技部“十二五”戰(zhàn)略研究工作安排，由民政部、衛(wèi)生部、人口計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局共同負(fù)責(zé)科技應(yīng)對(duì)人口老齡化“十二五”規(guī)劃戰(zhàn)略專題研究。 戰(zhàn)略重點(diǎn) 信息技術(shù)在老年福祉科技領(lǐng)域的應(yīng)用 ； 老年養(yǎng)護(hù)技術(shù)研究 ； 老年醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)與生物技術(shù)研究； 中醫(yī)老年醫(yī)學(xué)研究 ； 老年人康復(fù)輔具研究 。 優(yōu)先主題 全國(guó)老齡信息數(shù)據(jù)庫(kù)及決策信息系統(tǒng)的研發(fā) ； 老年人長(zhǎng)期照料護(hù)理體系的信息化支撐與示范研究 ； 老年人健康監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng) ； 老齡社會(huì)無(wú)障礙化的研究； 老年人健康教育系統(tǒng)的研究 ； 干預(yù)管理老年人常見(jiàn)疾病與損傷的研究； 老年生殖健康的研究； 中醫(yī)藥醫(yī)療保健技術(shù)創(chuàng)新與應(yīng)用 ； 老年人康復(fù)輔具研發(fā)與應(yīng)用

18、 。,發(fā)展老年福祉科技戰(zhàn)略研究報(bào)告,老年醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)與生物技術(shù)研究 充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，揭示人類壽命和衰老的原因、規(guī)律和特征，加強(qiáng)延緩衰老的生物技術(shù)研究； 建立影響老年人群重大疾病基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，防治老年疾病，探索老年人健康長(zhǎng)壽的途徑； 針對(duì)嚴(yán)重影響老年人健康與生命生活質(zhì)量的生殖系統(tǒng)疾病和計(jì)劃生育技術(shù)方法后遺癥及并發(fā)癥，開(kāi)展系統(tǒng)的流行病學(xué)調(diào)查和專題防治研究； 首先遏制心腦血管病發(fā)病的上升趨勢(shì)， 提出適合國(guó)情的嚴(yán)重影響老年人口生殖 健康的因子和主要相關(guān)疾病的防范與預(yù) 警機(jī)制，使老年人過(guò)上有尊嚴(yán)和有保障 的晚年生活。,發(fā)展老年福祉科技戰(zhàn)略研究報(bào)告,干預(yù)管理老年人常見(jiàn)疾病與損傷的研究 建立相關(guān)疾病的

19、人群數(shù)據(jù)庫(kù)，動(dòng)態(tài)觀察相關(guān)指標(biāo)的變化； 利用信息、生物、醫(yī)學(xué)和社會(huì)科學(xué)等現(xiàn)代技術(shù)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，建立和推廣成功干預(yù)的社區(qū)模式； 開(kāi)展以高血壓病、糖尿病、老年跌倒損傷為代表的高危風(fēng)險(xiǎn)判定登記與干預(yù)管理，通過(guò)生活方式干預(yù)控制，延緩高血壓病、 糖尿病疾病和損傷的發(fā)生發(fā)展，為減緩心 腦血管病發(fā)生打下基礎(chǔ)； 建立完整系統(tǒng)的干預(yù)控制技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范措施，總結(jié)積累推 廣經(jīng)驗(yàn)。,65歲及以上老年居民服務(wù)流程,65歲 及以上 老年 居民,1.體格檢查 癥狀 身高 體重 血壓 胸腹部體檢 聽(tīng)力視力活動(dòng)能力 2.隨機(jī)血糖檢測(cè) 3.健康風(fēng)險(xiǎn) 吸煙 飲酒 飲食運(yùn)動(dòng) 4.既往史 疾病治療用藥,評(píng)估與 分層處理,疾病狀態(tài)

20、,風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),健康狀態(tài),納入慢病 管理 轉(zhuǎn)診,指導(dǎo) 干預(yù) 隨訪,告知 健康教育與指導(dǎo) 下次體檢預(yù)告,國(guó)家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù),目的： 規(guī)范指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員按國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容的要求為老年人提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)； 建立全國(guó)老年人健康狀態(tài)相關(guān)信息采集和服務(wù)績(jī)效考核的指標(biāo)體系。 服務(wù)對(duì)象：全國(guó)城鄉(xiāng)居民中 65歲以上老年人（含65歲）。 服務(wù)內(nèi)容：每年進(jìn)行一次 體格檢查并進(jìn)行相應(yīng)的 保健指導(dǎo)。,國(guó)家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù),技術(shù)規(guī)范 服務(wù)頻度：自開(kāi)始實(shí)施起每年1次； 服務(wù)具體要求： 健康服務(wù)表填寫； 血壓測(cè)定并在健康服務(wù)表中記錄； 空腹末梢血血糖測(cè)定并在健康服務(wù)表中記錄； 進(jìn)行體檢后建議

21、并在健康服務(wù)表中記錄； 進(jìn)行相應(yīng)的保健指導(dǎo)并在健康服務(wù)表中記錄。,國(guó)家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù),工作流程： 1、確定管理轄區(qū)服務(wù)對(duì)象與人數(shù)； 2、制定具體工作實(shí)施方案（開(kāi)始時(shí)間、工作進(jìn)度與完成日期）； 3、根據(jù)服務(wù)指南培訓(xùn)參加人員和進(jìn)行所需設(shè)備的準(zhǔn)備工作； 4、實(shí)施：具體實(shí)施分為四個(gè)步驟： 體格檢查：身高、體重、腹圍、血壓測(cè)定并記錄； 末梢血糖測(cè)定并記錄； 完整填寫服務(wù)表； 體檢后分類建議。 5、體檢后工作： （1）服務(wù)表管理并根據(jù)及時(shí)上報(bào)信息； （2）適時(shí)總結(jié)改進(jìn)完善服務(wù)工作； （3）以上工作流程每年實(shí)施一次。,國(guó)家基本老年公共衛(wèi)生服務(wù),管理要求 各級(jí)設(shè)立專人負(fù)責(zé)老年公共衛(wèi)生服務(wù)和信息保管，明確職責(zé)； 建立管轄區(qū)域內(nèi)應(yīng)該服務(wù)對(duì)象的名單并逐年更新； 建立老年公共衛(wèi)生服務(wù)登記制度，各地根據(jù)具體情況建立記錄 保管方法； 考核指標(biāo)： （1）老年人基本衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率； 要求：各地服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況逐年提高老年人衛(wèi)生服務(wù)的覆 蓋率。 （2）按照技術(shù)規(guī)范，完整完成服務(wù)的比例； 要求：各地服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況逐年提高。 （3）進(jìn)行保健與健康教育的覆蓋率； 要求：