潰瘍性結(jié)腸炎

1、潰瘍性結(jié)腸炎的進(jìn)展,流行病學(xué)資料,患病率：西方多見(jiàn)。每10萬(wàn)人中：英國(guó)79.9、德 國(guó)109、法國(guó)110、瑞士17.6、新西蘭41.3、美國(guó)42。世界醫(yī)學(xué)雜志最新報(bào)道美國(guó)約有250000人患潰結(jié)、年門(mén)診量約25萬(wàn)人次，每年損失一百多萬(wàn)工診量約25萬(wàn)人次，每年損失一百多萬(wàn)工作日。我國(guó)過(guò)去20年里大幅增加，尤其近5年。全國(guó)IBD住院病例多中心回顧性研究示11.6/10萬(wàn) 種族：白種人高2-4倍，猶太人高4倍 年齡：任何年齡，以20-39歲和60歲以上老年為兩個(gè)高峰期；國(guó)內(nèi)發(fā)病高峰年齡較國(guó)外晚10年,定 義,潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis ，UC）是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎，病變

2、主要限于結(jié)腸的粘膜和粘膜下層，鏡下表現(xiàn)為炎癥或潰瘍，多累及直腸和遠(yuǎn)端 結(jié)腸，但可向近端擴(kuò)展，甚至遍及整個(gè)結(jié)腸。臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便、腹痛，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程,相關(guān)致病因素,潰瘍性結(jié)腸炎,感染因素 （病毒、細(xì)菌、真菌）,遺傳因素 （家族傾向、 雙胞胎）,環(huán)境因素 (飲食生活 習(xí)慣、不吸 煙、職業(yè)）,飲食因素 （糖、蛋白 質(zhì)）,免疫因素 （自身免疫過(guò) 程紊亂致異常 “免疫反應(yīng)”）,病變部位,全結(jié)腸炎 （占10-20%）,倒灌性回腸炎 （少見(jiàn)）,左半結(jié)腸 （占30-40%）,結(jié)腸直腸炎 （占30-40%）,體內(nèi)參與腸粘膜免疫炎癥反應(yīng),細(xì)胞成分：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞T和B淋巴細(xì)胞、

3、自然殺傷細(xì)胞等 細(xì)胞因子：IL-1、2、6、8，干擾素、TNF、TGF、PAF等 炎癥介質(zhì)：白三烯、血栓素、組胺、前列腺素等,Dysimmunity,CMC：細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞溶解 ADCC：抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用,診斷步驟-慢性腹瀉、粘液便、血便疑診本病時(shí)，應(yīng)作如下檢查,糞便涂片+培養(yǎng)：3次以上，涂片找阿米巴及血吸蟲(chóng)卵；培養(yǎng)痢疾桿菌 鋇劑灌腸：目的檢查病變的性質(zhì)、程度及范圍，并排除其他疾病 乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡：觀察病變的性質(zhì)、程度及范圍，并作粘膜活檢，取得病理依據(jù)。爆發(fā)型和重癥病人應(yīng)暫緩檢查,臨床表現(xiàn)-多樣化，輕重不一；緩漸或突發(fā),腹痛：多在下腹部或左下腹，持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作 粘液血便：持續(xù)性

4、或反復(fù)發(fā)作 里急后重：直腸受累 腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、皮下結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性紅斑等 其他：腹脹、乏力、消瘦、發(fā)熱等 注意 ：少數(shù)病人只有便秘或無(wú)血便,病情嚴(yán)重程度分級(jí),結(jié)腸鏡表現(xiàn),粘膜破壞:粘膜多發(fā)性淺潰瘍伴充血、水 腫，病變多從直腸開(kāi)始， 呈 彌漫性分布 粘膜炎癥:粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血 管模糊，質(zhì)脆易出血或附有膿 性分泌物 粘膜增生:可見(jiàn)假性息肉，結(jié)腸袋變鈍或 消失,潰結(jié)鏡下表現(xiàn)類型示意圖,粘膜破壞：糜爛、潰瘍、粘液或膿性分泌物滲出 粘膜增生：粘膜橋、息肉 粘膜破壞+粘膜增生,中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2000.1(6),正常腸黏膜鏡下表現(xiàn),結(jié)腸鏡達(dá)回盲部，粘膜光滑、色澤正常，粘膜表面附少量透明粘液

5、，鏡下見(jiàn)散在的反光斑點(diǎn)。粘膜下血管網(wǎng)清晰可見(jiàn)。結(jié)腸袋正常,正常粘膜與炎癥粘膜鏡下表現(xiàn)比較,正常粘膜 粘膜光滑，表面見(jiàn)少量淡黃 色透明粘液伴反光點(diǎn)。粘膜 下血管網(wǎng)清晰可見(jiàn)。,炎癥粘膜 粘膜充血，局部呈細(xì)顆粒狀， 見(jiàn)散在點(diǎn)狀紅斑，粘膜下血 管網(wǎng)不清。,鏡下表現(xiàn)-輕度初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎 直腸炎（急性期）,右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜光滑，色澤正常 左半結(jié)腸：病變僅限于直腸，見(jiàn)多處潰瘍?cè)?，?膿性分泌物。潰瘍?cè)铋g粘膜充血水腫,鏡下表現(xiàn)-輕度慢性潰瘍性結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎（活動(dòng)期）,右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜光滑，色澤正常 左半結(jié)腸：粘膜淺表潰瘍，附白苔。結(jié)腸袋變淺,鏡下表現(xiàn)-中重度慢性復(fù)發(fā)型UC直腸乙

6、狀結(jié)腸炎（活動(dòng)期）,右半結(jié)腸：回盲部及升結(jié)腸粘膜正常 左半結(jié)腸：直腸及乙狀結(jié)腸彌漫性息肉樣增生 ，質(zhì)地脆,鏡下表現(xiàn)-慢性潰瘍性結(jié)腸炎,結(jié)腸彌漫性病變，黏膜破壞（炎癥、糜爛及潰瘍形 成）+黏膜增生（假息肉形成）,粘膜活檢組織病理-活動(dòng)期,固有膜：彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 隱 窩：上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至隱窩膿腫形成 隱窩上皮：增生 杯狀細(xì)胞：減少 粘膜表層：糜爛、潰瘍形成及肉芽組織增生。,粘膜活檢組織病理-緩解期,炎癥細(xì)胞：中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少 隱窩：大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂 細(xì)胞間隙：腺上皮與粘膜肌層間隙增大 潘氏細(xì)胞：化生,Endoscop

7、ic active degree,鋇灌腸手術(shù)切除組織病理,鋇灌腸 粘膜粗亂及/或有細(xì)顆粒變化 多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損 腸管縮短，結(jié)腸袋消失可呈管狀 手術(shù)切除組織病理 可見(jiàn)肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎特點(diǎn),Systemic manifestions,輕度關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎（大中關(guān)節(jié)受累為主）：10%-35% 肝臟損害：脂肪浸潤(rùn)，血ALP；肝功持續(xù)異常PSC，10% 皮膚損害：5.4%；結(jié)節(jié)性紅斑（EN）42.9%，壞疽性膿皮癥（PG）9.5% 口腔阿弗他潰瘍：3.8% 眼部病變：虹膜睫狀體炎，結(jié)膜炎2.3%,Arthralgia and arthrositis,Erythema nodosum,

8、Pyoderma gangrenosum,診斷標(biāo)準(zhǔn)在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲(chóng)（2000.成都）病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及Cronh病結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上,確診標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)+結(jié)腸鏡所見(jiàn)三項(xiàng)中之一項(xiàng)及/或粘膜活檢 臨床表現(xiàn)+鋇灌腸所見(jiàn)之三項(xiàng)中之一 臨床表現(xiàn)不典型+典型的結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸所見(jiàn) 疑診隨訪 有典型癥狀或典型既往史+結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸所見(jiàn)不典型者,2000年全國(guó)炎癥性腸?。↖BD）成都會(huì)議,肯定1993年太原標(biāo)準(zhǔn) 明確診斷前應(yīng)做排除診斷 應(yīng)用中注意病理診斷指標(biāo)不明確、標(biāo)準(zhǔn)掌握過(guò)寬，以免UC診斷有過(guò)頭之虞 強(qiáng)調(diào)UC完整診斷（臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病

9、態(tài)分期）的重要性-以此選擇不同治療方案和給 藥途徑，評(píng)價(jià)療效，估計(jì)預(yù)后,臨床完整診斷形式范疇,病情程度 病程分型 病變范圍 疾病分期,病情程度,病程分型-各型可相互轉(zhuǎn)變，除暴發(fā)型外,初發(fā)型：無(wú)既往史的首次發(fā)作 慢性復(fù)發(fā)型：最多見(jiàn)，發(fā)作期與緩解期交替 慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作 急性爆發(fā)型：少見(jiàn)，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥,病變范圍,直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎 全結(jié)腸炎 倒灌性回腸炎,病情分期書(shū)寫(xiě)方法,病情分期 活動(dòng)期 緩解期（靜止期） 書(shū)寫(xiě)方法 要求：做到“五定”-定性、定位、定型、定期、定度 例子：如：輕度初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸

10、炎 直腸炎 （活動(dòng)期）,鑒別診斷-UC缺乏特異的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)性檢查，目前僅能采取排除法來(lái)診斷,慢性細(xì)菌性痢疾 阿米巴腸炎 血吸蟲(chóng)病性腸炎 Crohn?。–D） 缺血性結(jié)腸炎 放射性結(jié)腸炎 感染性結(jié)腸炎（IC） 腸易激綜合征（IBS） 大腸癌,鑒別診斷-慢性細(xì)菌性痢疾,鑒別診斷- Amebic colitis,鑒別診斷- Crohn病,鑒別診斷- Endoscopic features of UC and CD,鑒別診斷- Crohn病,彌漫性大小不等的潰瘍?cè)?附白色厚苔，潰瘍間粘膜 充血、增生，假息肉形成,縱形潰瘍+粘膜鋪路石改變，粘膜增生,鑒別診斷- Radiology of UC and

11、 CD,鑒別診斷- Infective colitis,鑒別診斷- Ischemic colitis,誤診-3100例UD中誤診711例,中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào).2005；5,并發(fā)癥,中毒性巨結(jié)腸（toxic megacolon)病變累及腸肌層和肌間神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體積聚，以橫結(jié)腸為主。誘因：低鉀、鋇灌腸、抗膽堿藥、阿片類制劑 直腸結(jié)腸癌變：7.2-16.5 幼年發(fā)病、病變廣泛、病程長(zhǎng)（20-30年） 下消化道出血：3 急性腸穿孔：與TMC有關(guān) 腸梗阻：少見(jiàn),Diagnostic tests for UC,Clinical evaluation and blood te

12、sts Endoscopy/biopsy Radiology Leucocyte scintigraphy CT MRI,Blood tests,Blood rout:Hb、RBC、WBC、Hct 判定是否貧血；重癥、繼發(fā)感染常有白細(xì)胞升高、核左移 Prothrombin time(PT) 與營(yíng)養(yǎng)不良、vitK缺乏和肝臟受損有關(guān) Sero-protein electrophoresis 晚期白蛋白、1和2球蛋白；球蛋白，常為預(yù)后不良 Immunobetection:IgG、TH/TS、p-ANCA,便鈣衛(wèi)蛋白（Calprotectin）測(cè)定,含義：calprotectin可代表50-60嗜中性

13、粒細(xì)胞溶質(zhì)蛋白，排除體外后糞便中穩(wěn)定數(shù)天，且化驗(yàn)相對(duì)簡(jiǎn)單 研究：Costa等對(duì)38例緩解期CD41例緩解期UC研究，基線便鈣衛(wèi)蛋白水平高于150g/g，預(yù)測(cè)次年UCCD病情復(fù)發(fā)敏感性分別8987，特異性8243 -Gut 2005；54：321,Selection of diagnostic tests,Endoscopy (ileocolonoscopy) 早期診斷 作為術(shù)前評(píng)估、測(cè)定病變范圍 術(shù)后隨訪 檢測(cè)治療效果 Small bowel radiology 小腸病變首選 對(duì)末段回腸檢查效果欠佳,Ba enem. of UC (advanced),Selection of diagnost

14、ic tests,CT scan and MRI 檢測(cè)并發(fā)癥 膿腫引流 檢測(cè)肛周CD Radiolabelled leucocyte scintigraphy 急性、活動(dòng)性、重度，不能行結(jié)腸鏡時(shí) 但不能發(fā)現(xiàn)狹窄或其他形態(tài)學(xué)改變,Treatment,治療前要解決的問(wèn)題 治療目的 治療方案,治療前應(yīng)解決的問(wèn)題,病變部位及范圍 ：與治療方法選擇、藥物反應(yīng)及預(yù)后相關(guān) 病變活動(dòng)及嚴(yán)重 ：不同程度病變采用不同給藥方法治療 疾病的病程： 初發(fā)反應(yīng)好；復(fù)發(fā)差；7-10年以上癌變 全身情況與并發(fā)癥 ：有經(jīng)驗(yàn)內(nèi)外醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)或?qū)？齐S訪,治療目的,盡早控制癥狀 維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā) 評(píng)價(jià)內(nèi)科治療效果，確定內(nèi)外科治療的

15、界限 防治并發(fā)癥,亞太地區(qū)炎癥性腸病的處理原則 -04.7.8-10 亞太地區(qū)工作組(Asian Pacific Working Party) IBD國(guó)際研討會(huì) 海南 三亞,診斷程序:治療前需按診斷、解剖部位、病變 范圍、活動(dòng)性、炎癥程度，腸外表 現(xiàn)和并發(fā)癥對(duì)病人評(píng)估，制定決策 治療目標(biāo):誘導(dǎo)和維持臨床癥狀和黏膜炎癥的 緩解，改善病人的生活質(zhì)量,治療方案,誘導(dǎo)緩解 維持緩解 維持治療失敗 慢性活動(dòng)性復(fù)發(fā)病變,根據(jù)活動(dòng)性、范圍和病變程度采取階梯式原則,誘導(dǎo)緩解的具體內(nèi)容,25cm以內(nèi)的輕度遠(yuǎn)端UC：5-ASA（灌腸） 25cm至脾曲的UC：5-ASA（口服）+5-ASA（灌腸） 脾曲至盲腸的中度

16、UC（廣泛性）：適量5-ASA（口服）+ 5-ASA/GCS（灌腸）-直腸癥狀決定；若經(jīng)2-4W治療無(wú)緩解，開(kāi)始口服GCS治療 重度廣泛UC：首選口服GCS，如口服無(wú)效改靜脈使用；如存在全身癥狀，靜脈使用GCS；如GCS治療失敗可考慮用環(huán)孢素，年后50的病人最終需要接受結(jié)腸切除手術(shù)；病人合并感染時(shí)或出現(xiàn)臨床中毒癥狀可 使用抗生素，直到血培養(yǎng)陰性。 水楊酸制劑：氨基水楊酸鹽；巴柳氮；奧沙拉嗪,維持緩解的具體內(nèi)容,病人選擇：除了輕度或自限性病變?cè)谑状沃委熀缶屯耆徑庵獾牟∪硕家邮芫S持治療；在誘導(dǎo)緩解個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的病人也要接受維持治療 藥物選擇：建議長(zhǎng)期使用5-ASA維持治療，應(yīng)告訴病人需要服用年

17、；不推薦使用GCS維持治療 劑量選擇：建議使用與誘導(dǎo)緩解相同的口服5-ASA劑量，不建議減量,維持治療失敗的處理,定義為年復(fù)發(fā)次以上 優(yōu)化5-ASA劑量 如果用最佳5-ASA劑量仍不能維持緩解，加用免疫抑制劑：6-巰基嘌呤(6-MP）0.75-1.5mg/kg/d；硫唑嘌呤（AZA）1.52.5mg/kg/d 復(fù)發(fā)嚴(yán)重者使用與最初誘導(dǎo)緩解同樣的方案,慢性活動(dòng)性復(fù)發(fā)病變的處理,選用最佳劑量的5-ASA和免疫抑制劑進(jìn)行長(zhǎng)期（35年）的藥物治療 5-ASA和免疫抑制劑治療失敗者可考慮結(jié)腸切除或用生物制劑 不推薦使用GCS 發(fā)生異型增生或癌時(shí)，是結(jié)腸切除的指征,General therapy,休息：爆

18、發(fā)型和急性發(fā)作期患者應(yīng)臥床休息，避免精神緊張 藥物：腹痛或腹瀉明顯者，予少量抗膽堿能藥物 支持療法：伴貧血、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)，可予輸血、補(bǔ)液及全身支持療法；毒血癥嚴(yán)重時(shí)，注意水電解質(zhì)平衡，尤其為低鉀；補(bǔ)充多種維生素，以利病變修復(fù)、改善全身癥狀,psychotherapy,心理應(yīng)激可引起腸道運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)、分泌增多、腸痙攣和腹痛加重等表現(xiàn)，CDUC 疾病對(duì)患者生活質(zhì)量和工作可造成不良的心理影響，存在明顯的心理壓力。 深入了解患者心理應(yīng)激因素，開(kāi)展心理咨詢，建議患者從規(guī)范的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站上瀏覽、下載IBD防治的專業(yè)及科普文獻(xiàn)，介紹心理應(yīng)對(duì)策略解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的多種可供選擇途徑，指明負(fù)性情緒對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的不良影響

19、，使藥物治療和心理治療相得益彰，以發(fā)揮更好的療效。 加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，提供有關(guān)醫(yī)療信息和教育，這是藥物治療的重要補(bǔ)充。 自我控制療法（self-management）是治療措施的補(bǔ)充,Nutritional therapy,Prandial therapeutic principle Enteral nutrition（EN） Total parenteral nutrition（TPN）,Prandial therapeutic principle,急性發(fā)作期可給予無(wú)蛋白質(zhì)的要素膳，以避免變態(tài)反應(yīng)；嚴(yán)重者禁食，輔以TPN治療 緩解期多為慢性經(jīng)過(guò)，應(yīng)供給足夠的熱能、優(yōu)質(zhì)蛋白、無(wú)機(jī)鹽和維生素，

20、忌刺激性食物。膳食應(yīng)從流質(zhì)、半流質(zhì)，逐步過(guò)渡到軟食、普食 在不引起變態(tài)反應(yīng)的前提下，根據(jù)患者是否缺乏葉酸、維生素、蛋白質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)素，酌情予以補(bǔ)充，并盡量避免攝入可能引起變態(tài)反應(yīng)的食物,Enteral nutrition（EN）,病變較輕或病情雖重但采用TPN病情緩解，小腸功能恢復(fù)后，可過(guò)渡到EN 胃腸吸收功能正常，口服攝入高營(yíng)養(yǎng)素不會(huì)引起或加重腹痛、腹瀉等癥狀者應(yīng)提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；若癥狀加重時(shí)，可通過(guò)腸道管飼給予配方膳或要素膳（essential）；若因機(jī)械原因，患者不能耐受管飼膳食，腸功能正常時(shí)，考慮行胃或腸造口術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：保持胃腸道功能正常的延續(xù)性，防止腸黏膜萎縮，促進(jìn)病變腸道功能盡快恢復(fù)，改

21、善腸黏膜屏障功能，使腸內(nèi)細(xì)菌趨于合理化，提高腸道免疫功能，維持體內(nèi)重要激素的平衡，為首選的營(yíng)養(yǎng)療法,Essential（要素膳）,Total parenteral nutrition（TPN）,為完全性腸道休息療法（total bowel rest therapy） 不能經(jīng)口攝食者：如并發(fā)腸梗阻、腸瘺、急性發(fā)作期，術(shù)后胃腸道需完全休息 經(jīng)口攝食不能滿足需要者：需結(jié)合口、管飼EN與腸外營(yíng)養(yǎng)，以及合并營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)治療患者，手術(shù)前后需大量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者 TPN治療可使61%UC患者臨床緩解,Medical therapy,Aminosalicylic acid drug Aalazosulfapyri

22、dine(SASP) 5-ASA Glucocorticoids（GCS） Immunodepressant Et cetera Microflor-preparation Mucosa- protectant Antibiotics Traditional Chinese medicine,UC 的分級(jí)藥物治療,Salazosulfapyridine(SASP),一線用藥：第一個(gè)用于臨床，價(jià)格便宜；75%癥狀改善 起效時(shí)間：2-3W；病情穩(wěn)定3-4W后減量使用3-4W 維持用藥：1.0-1.5/d-6-12月；少數(shù)病人可間斷給藥 毒副反應(yīng)：10-15%； 劑量相關(guān)：惡心、嘔吐、納差、頭痛、網(wǎng)

23、質(zhì)細(xì)胞增多、皮下出血、溶血及可逆性男性不育等。多見(jiàn)于8W內(nèi)。 過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、肝毒性、哮喘、WBC 及再障等 脫敏療法：先停藥1-2W，從小劑量250mg/d 或更小劑量開(kāi)始，每7-10 天增250mg/d ，至2.0mg/d 維持。加葉酸10-20mg/d 減輕副反應(yīng) 停藥指征：完全緩解或溶血、粒細(xì)胞缺乏及肝肺毒性,SASP作用機(jī)理,偶氮鍵,5-ASA,Sulfapyridine（SP）,偶氮還原酶,SP,5-ASA,毒副作用的根源所在,有效成分,載體成分,5-ASA,5-ASA,5-ASA,5-ASA,5-ASA,5-ASA,5-ASA,5-ASA,臨床常用的5-ASA衍生物,美沙拉秦（M

24、asalazine、艾迪沙） 奧沙拉秦（Olsalazine、OLZ） 頗得斯胺（Budsalazide） 巴柳氮（Balsalazide）,Masalazine（艾迪沙）,急性期和禁止期UC 4.0/d劑量能使74輕中度UC患者獲得癥狀和/或內(nèi)鏡改善 維持治療：1.5/dSASP2-4/d 療效相當(dāng)，對(duì)左半結(jié)腸或遠(yuǎn)端UC患者和緩解期短患者，高劑量療效較好 順應(yīng)性良好：不耐受SASP患者，91可耐受1.5-3.0/d的劑量， 長(zhǎng)期服用較為安全 罕見(jiàn)不良反應(yīng)：急性胰腺炎、白細(xì)胞減少癥、心包炎和心肌炎上述癥狀必須停藥。,Reference of therapeutic effect,p0.05;

25、p0.01,中華消化雜志.2002，22（60）,Olsalazine（OLZ）,0.99g Olsalazine1.0g mesalazine 維持治療：左半結(jié)腸或遠(yuǎn)端UC，口服 1.0/d優(yōu)于口服緩釋mesalazine 1.2g/d 循環(huán)系統(tǒng)5-ASA的負(fù)荷低，可能更適合長(zhǎng)期安全使用 特殊的副作用：回腸分泌性腹瀉（使結(jié)腸粘膜能更好地與5-ASA接觸，獲得更好的療效）,Budsalazide,2.86g budsalazibe1.0g mesalazine 6.75g/d服藥8W和12W后，緩解率較好。3.0g/d SASP 維持治療： budsalazibe 2.0g/d 等效 SASP

26、 2.0g/d；6.0g/d 等效 mesalazine1.5g/d 耐受性：70SASP不耐受者耐受budsalazibe 頭三個(gè)月內(nèi)能更有效預(yù)防復(fù)發(fā)；更好控制夜間癥狀,Balsalazide,安全有效 耐受性好 6.75g/d巴柳氮療效優(yōu)于2.25g/d巴柳氮或2.4g/d美沙拉秦,glucocorticoids,機(jī)制：抑制磷酸脂酶A2，阻止細(xì)胞膜磷脂中結(jié)合型花生四烯酸轉(zhuǎn)化為游離型，使白三烯等炎癥介質(zhì)減少，降低中性粒細(xì)胞趨化活性，減輕TNF-介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，減輕UC的炎癥，緩解毒性癥狀 適應(yīng)：用于中重度急性發(fā)作期或爆發(fā)型及SASP、5-ASA療效不佳的患者 常用：強(qiáng)的松（40-60mg/d

27、）；琥珀酸氫可（200-300mg/d，ivgtt or 100mg/d，coloclysis） 新型制劑：倍他米松（betamethasone，BMS）；培氯米松（beclomethasone）；布地奈特（budesonide） 副作用：多，不能防止UC復(fù)發(fā)，不作為維持用藥,Prednisone,劑量：30-40mg/d ,最大60mg/d 見(jiàn)效時(shí)間：10-14天 療效維持時(shí)間：2W 減量方法：起初每7-10天減5mg,用至20mg/d后，每2W減2.5-5mg至維持量 維持量大小及時(shí)間：視病情和治療反應(yīng)而定，通常為10mg/d,Equipotent dose of glucocortico

28、ids,Conventional glucocorticoids side-effects,體重增加 滿月臉 痤瘡 多毛癥 腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退 骨質(zhì)疏松/壞死,高血壓 肌病 精神障礙 藥物依賴 糖耐量低減,Immunodepressant,適應(yīng)癥：經(jīng)GCS治療無(wú)效的慢性病變者；出現(xiàn)GCS毒性或持續(xù)用GCS15mg/d長(zhǎng)達(dá)個(gè)月者；對(duì)常規(guī)口服或局部用藥包括SASP、5-ASA和（或）GCS治療無(wú)效的直乙狀結(jié)腸炎；持續(xù)活動(dòng)性左側(cè)或廣泛結(jié)腸病變而病理未致發(fā)生結(jié)腸癌危險(xiǎn)者 藥物：硫唑嘌呤（Aza）、6-巰基嘌呤（6-MP）和環(huán)孢素（CsA）,Immunomodulator,TNF-抗體：inflixim

29、ab-中重度兒童及青少年UC有短期改善臨床 干擾素（IFN）：能顯著控制左半結(jié)腸炎的活動(dòng)性 細(xì)胞因子拮抗劑： -細(xì)胞激活因子：IL-10、IL-11、IL-12 -T細(xì)胞活化抑制劑：抗CD4單克隆抗體臨床緩解率83%，2/3GCS -黏附分子抑制劑：已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中初見(jiàn)成效 -白三烯抑制劑：抑制白三烯合成，促進(jìn)UC好轉(zhuǎn)，對(duì)人體無(wú)害，差 -SOD系自由基清除劑：色苷酸二鈉：減輕炎癥，促進(jìn)潰瘍愈合 -過(guò)氧化氫酶體增殖活化受體r：將是潛在的IBD治療藥物,Mucosa-protectant,Smecta:雙八面體蒙脫石結(jié)構(gòu)粉劑；固定、消除多種黏膜損害因子，強(qiáng)固黏膜屏障，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，提高黏膜IgA

30、抗攻擊能力，促進(jìn)RBC、Pit形成以Smecta 微粒為核心的血凝塊，加強(qiáng)局部止血作用；口服或灌腸 Sucralfate:+5-ASA灌腸，局部濃度達(dá)10%起作用；促進(jìn)內(nèi)源性PGE2和表皮生長(zhǎng)因子（EGF）合成，改善微循環(huán)，促進(jìn)上皮細(xì)胞的修復(fù)；舒可捷（Sucragel）為微?；?0m ）混懸液-均勻涂布，療效更佳 Prostaglandin E（PGE）：PGE1已局部用于腸炎的治療； 降低白三?。↙T）的合成，減輕消化道黏膜炎癥,Antibiotics,機(jī)理： 細(xì)菌感染可能是IBD的始動(dòng)因子，作用于免疫缺陷的個(gè)體，致腸道菌群或微生態(tài)變化，通過(guò)免疫介導(dǎo)產(chǎn)生炎癥損害 對(duì)UC療效有限 甲硝唑（m

31、etronidazole）及替硝唑（tinidazole）：對(duì)急性UC效果不明顯，對(duì)維持UC緩解及難辨梭狀芽孢桿菌所致復(fù)發(fā)者有效。對(duì)UC總有效率約85%；國(guó)內(nèi)報(bào)道口服800mg/d，胃腸道癥狀明顯，若改用靜滴、灌腸、飯后或加用胃黏膜保護(hù)劑后，不良反應(yīng)減少。動(dòng)物試驗(yàn)有致癌、致畸胎瘤，也可使哺乳嬰兒致畸 環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）：Turnnen等報(bào)道（前瞻性雙盲對(duì)照）每天2次，500-750mg治療中、重度UC無(wú)效率（21%）明顯低于安慰劑（44%，P=0.02）；可作為急性囊袋炎一線治療藥物 其他抗生素：重型或爆發(fā)型，尤其繼發(fā)感染，出現(xiàn)高熱、腹膜炎、TMC等時(shí)，應(yīng)聯(lián)合廣譜抗生素如頭

32、孢、喹諾酮及氨卞青靜滴。,保留灌腸-經(jīng)多年臨床實(shí)踐證實(shí)對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸 病變有明顯療效的治療手段之一,早晚或每晚睡前一次 灌腸前排空大便 灌腸后要變化體位 藥液溫度38,改良灌腸方法（1）,用法：插管過(guò)程遇到阻力，可輕輕松開(kāi)調(diào)節(jié)器，使少量液體流入直腸，順勢(shì)插入所需長(zhǎng)度，以30滴/分緩慢滴入。 深度：直腸病變15-20cm 結(jié)腸病變20-35cm（傾向深插）,38-40,調(diào)節(jié)器,一次性16-17號(hào)硅膠導(dǎo)尿管,XCW-D型靜脈點(diǎn)滴電熱夾,一次性150ml吊筒,傳統(tǒng)灌腸與改良灌腸比較,x2=155.47P0.01,Chinese Journal of Practical Nursing Jan 2004，

33、235,改良灌腸法（2）,對(duì)照組：傳統(tǒng)灌腸法（22Fr硅膠管） 治療組：用雙腔球囊乳膠管 18Fr（內(nèi)有導(dǎo)絲），60ml一次性注射器，一次性150ml輸液吊筒，灌腸架等 插管深度：直腸-5-7cm；乙狀結(jié)腸及以上-13-15cm； 插管方法：先插入直腸10cm 后，以進(jìn)二退一法，防止在直腸壺腹部反折彎曲，達(dá)到位置后抽出導(dǎo)絲。用注射器向球囊注水 注水量：直腸20-30ml，乙狀結(jié)腸及以上50-60ml，膠管尾端接吊筒注藥 注藥速度：25-30ml/min；降結(jié)腸以上1min內(nèi)注完，注藥后再注入100-200ml空氣關(guān)閉活塞,12.892.16,7.142.24,（P0.01）,45%,10%,（

34、P0.01）,100%,80%,（P0.01),中華護(hù)理雜志；2002，（37）7,常用灌腸方劑-qN 14天一療程,白頭翁二兩煎至200ml(或+琥珀酸氫可50-60mg） SASP 2.0+氫可25-50mg+普魯卡因300-400mg+淀粉5-6g+白芨粉9-12g+NS加至200ml 強(qiáng)的松40mg（或氫可50-60mg）+云南白藥1.0g+慶大8萬(wàn)u+生肌散1.0g+NS加至200ml 易類散2支+2%利多卡因100ml+NS加至200ml,潰瘍性結(jié)腸炎的介入治療,適應(yīng)癥：內(nèi)科保守治療無(wú)效又不適合外科手術(shù)的中-重度潰結(jié)病人 方 法：經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插管至腸系膜下動(dòng)脈造影見(jiàn)結(jié)腸病灶區(qū)域濃染

35、后高壓灌注給藥，術(shù)后留置導(dǎo)管一周（藥物滴注） 藥物 抗生素：爭(zhēng)對(duì)大腸桿菌等G- 糖皮質(zhì)激素,介入治療-理論依據(jù),血藥濃度：局部動(dòng)脈灌注為全身給藥的100-400倍 藥物效價(jià)：局部動(dòng)脈灌注無(wú)須經(jīng)肝臟代謝和蛋白結(jié)合，生物利用度高 不良反應(yīng)：口服靜脈點(diǎn)滴動(dòng)脈灌注 治療效果：經(jīng)研究證實(shí)，相同劑量的藥物動(dòng)脈灌注的有效率遠(yuǎn)高于靜脈點(diǎn)滴和口服,介入治療-文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)中用藥：頭孢曲松鈉5.0、慶大霉素24萬(wàn)u、地塞米松40mg分別用生理鹽水溶成100ml，并用高壓注射器分別灌注15-20min完成。術(shù)后留置導(dǎo)管一周 術(shù)后用藥：除地塞米松外給藥相同。采用經(jīng)微量泵24小時(shí)持續(xù)用藥，不用沖管。同時(shí)靜脈點(diǎn)滴營(yíng)養(yǎng)支持等

36、 臨床觀察：介入術(shù)后4-8W隨訪指數(shù),金桂云等，實(shí)用放射學(xué)雜志 .2004，3（20）,TMC的識(shí)別和治療,腹部表現(xiàn)：腹脹明顯，腸鳴音減弱 毒血癥狀：發(fā)熱T38.5、WBC、HR120 次/分、意識(shí)障礙 低鉀血癥 X 線檢查： 內(nèi)科保守：減輕腸道負(fù)荷，控制飲食必要時(shí)禁食+胃腸減壓；大量補(bǔ)液+補(bǔ)鉀；禁用抗膽堿藥物及阿片類止瀉劑；選擇廣譜抗生素 外科手術(shù)：上述治療24-48小時(shí)后病情無(wú)改善者或進(jìn)一步惡化應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,手術(shù)指征-Emergency surgery,中毒性腸擴(kuò)張 腸穿孔 重度經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效伴中毒癥狀 反復(fù)大量便血,手術(shù)指征- Convention surgery,病變活動(dòng)并有下列情況

37、 持續(xù)活動(dòng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，積極內(nèi)科治療不解； 病情已緩解，不耐受激素副反應(yīng)或需大劑量激素維持， 并發(fā)癥危險(xiǎn)性大 青少年，病情活動(dòng)，內(nèi)科無(wú)效，影響發(fā)育 并發(fā)結(jié)腸癌,手術(shù)方式,直結(jié)腸切除+回腸造口術(shù)：早期，并發(fā)癥多 直結(jié)腸切除+貯袋腹壁造口術(shù)：改進(jìn)，并發(fā)癥多 全結(jié)腸切除+直腸黏膜剝脫及直腸腱鞘內(nèi)回腸肛管吻合術(shù)（IAA）：排便不能自制，有嚴(yán)重腹瀉的缺點(diǎn) 全結(jié)腸切除+直腸黏膜剝脫及直腸腱鞘內(nèi)回腸貯袋肛肛管吻合術(shù)（IPAA）：排便有一定自制,老年人UC的特點(diǎn),患病率：（國(guó)外）7%-10% 癥狀：最常見(jiàn)為血性腹瀉 TMC：遲發(fā)者比早發(fā)者多，病程越長(zhǎng)，癌變幾率越高 治療：慎重選用GCS和免疫抑制劑；但文

38、獻(xiàn)報(bào)道使用GCS較高Woolrich報(bào)道強(qiáng)的松口服約58%，靜注30%，同期年青人約口服29%，靜注僅11%,特殊類型,兒童UC的特點(diǎn),發(fā)病時(shí)間：多發(fā)于3-13歲，最小為1個(gè)月 病變范圍：遠(yuǎn)向近端侵犯易發(fā)全結(jié)腸炎（約71%），多為輕（53%），中度（37%），結(jié)腸切除危險(xiǎn)性大 治療目的：控制癥狀，緩解腸外表現(xiàn)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥 藥物治療：輕度：SASP或5-ASA，小劑量25-40mg/kg每日至50-75mg/kg/日（最大4g/d），部分+GCS泡沫栓劑（qn）；中度：+GCS（1-2mg/kg/d，緩解后每1-2周減少2.5-5mg；重度：+Aza或6-MP 營(yíng)養(yǎng)支持：加強(qiáng)腸外營(yíng)

39、養(yǎng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,特殊類型,妊娠期UC的特點(diǎn),UC發(fā)病高峰（20-35歲）與生育旺盛期相一致 UC對(duì)生育率并不影響：Hanan報(bào)道UC孕婦自發(fā)性流產(chǎn)1-13%先天性異常1-3%，死胎0-3%，76-97%能生育正常嬰兒 活動(dòng)期受孕有2/3UC患者病情惡化，多發(fā)于受孕第1-3個(gè)月 一般UC患者的診療措施均適宜于妊娠UC患者，但盡量減少反射診斷檢查，盡量不用免疫抑制劑 安全性：治療量5-ASA、GCS于孕期和泌乳期尚屬安全，抗生素中頭孢菌素、氨卞青等在孕期也較安全，甲硝唑動(dòng)物試驗(yàn)有致畸、致癌,特殊類型,療效標(biāo)準(zhǔn),顯效（或完全緩解） 臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查粘膜正常。停藥或僅用維持量藥物，

40、觀察6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。 有效 臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查粘膜輕度炎癥反應(yīng)及部分假息肉形成。 無(wú)效 經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查無(wú)改善。,follow up,隨訪+會(huì)診：對(duì)不能確診病例應(yīng)密切隨訪，臨床與病理醫(yī)師的固定聯(lián)系、定期會(huì)診； 慎重診斷：對(duì)早期輕癥病例、緩解期病例的診斷應(yīng)十分謹(jǐn)慎； 觀察+復(fù)檢：暫時(shí)不能確診者，隨訪觀察3-6個(gè)月，進(jìn)行必要檢查； 檢查項(xiàng)目 UC:結(jié)腸鏡較鋇灌腸重要 CD:小腸鋇餐更為重要 活檢:多處多塊活檢,Health education,心理疏導(dǎo)：溝通，消除顧慮，增強(qiáng)信心，配合治療 注意休息：勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，減輕心理壓力 營(yíng)養(yǎng)供給：軟食、少纖維、易消化及富營(yíng)養(yǎng)的

41、食物-純瘦肉（豬肉、牛肉、雞肉、魚(yú)、蝦等）、蔬菜（瓜、茄類）；可選用富含蛋白質(zhì)和鐵質(zhì)的食物；避免刺激性食物、牛奶、乳制品、豆制品；過(guò)敏性者應(yīng)遠(yuǎn)離過(guò)敏原；急性發(fā)作和爆發(fā)型應(yīng)食無(wú)渣流質(zhì)或半流質(zhì)，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予TPN 指導(dǎo)用藥：說(shuō)明藥性、劑量、用法和副作用,Prognosis （1）,影響因素：UC嚴(yán)重程度：首次發(fā)病病情關(guān)系大，初發(fā)輕型復(fù)發(fā)80%仍為輕型，預(yù)后較好；重型病死率高；病程長(zhǎng)短：病程短病程長(zhǎng)，5年內(nèi)病死率相對(duì)高；發(fā)病年齡：老年人較兇險(xiǎn)，病死率高，表現(xiàn)不典型；并發(fā)癥：有并發(fā)癥者病死率（23%）無(wú)（2%）；低鉀、低蛋白、重度貧血及長(zhǎng)期發(fā)熱者預(yù)后不良 病死率：全結(jié)腸型5%；老年17%；20-59歲2。死因：瑞典大宗病例分析（預(yù)計(jì)值）：并非直接與UC有關(guān)，多為大出血、全身嚴(yán)重感染、肺栓塞或心功能不全 評(píng)估指標(biāo)：檢測(cè)結(jié)腸黏膜5-A