暈厥的診斷與分型

1、暈厥的診斷和分類。暈厥的概念。暈厥的分類。暈厥的預后和危險分層。暈厥的復發(fā)率，4。暈厥的診斷。暈厥的初步評估，3。暈厥的進一步評估，五.暈厥的治療(1)一般原則(2)神經(jīng)介導性暈厥(3)直立性低血壓(4)心律失常性暈厥(略)(5)器質性心臟病和心肺疾病(略)(6)盜血綜合征，6。暈厥患者的特殊問題(1)住院標準(略)(2)老年暈厥(3)暈厥：指突然、短期失去知覺，伴有維持體位的肌肉張力消失，但仍存在各種反射，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，無需藥物或電復律，可自行恢復知覺。1.概括，先兆暈厥：指示暈厥即將發(fā)作的癥狀和體征，包括嚴重頭暈、虛弱、面色蒼白、出汗、胸悶、換氣過度、黑暗、聽力喪失、無反應、惡心和嘔吐

2、、無法保持體位等。但意識不清。暈厥是一種可能由多種疾病引起的癥狀，當其反復發(fā)生時，可形成一種獨立的疾病。發(fā)病率：住院患者：16%急診患者：3%年輕人：12.48%老年人：6%長期監(jiān)測：23%復發(fā)率：30.45%年死亡率：0.12%，(2006年9月15日，中國暈厥診斷和治療專家共識草案，劉文嶺，北京大學人民醫(yī)院)1神經(jīng)介導性暈厥1)血管迷走性暈厥是典型的第二類，分類，3)情景性暈厥，急性出血，咳嗽，打噴嚏，胃腸道刺激(吞咽，排便，腹痛)，排尿直立性低血壓，暈厥，1)自主神經(jīng)調節(jié)障礙，原發(fā)性自主神經(jīng)調節(jié)障礙綜合征(如單純自主神經(jīng)調節(jié)障礙，多系統(tǒng)萎縮，伴有自主神經(jīng))，繼發(fā)性自主神經(jīng)調節(jié)障礙綜合征(

3、如糖尿病性神經(jīng)病和淀粉樣變神經(jīng)病)。2)由藥物(和酒精)引起的直立性暈厥3)由于血容量不足、腹瀉、愛迪生氏病引起的出血，3)心律失常性暈厥1)竇房結功能障礙(包括心動過緩綜合征)2)房室傳導系統(tǒng)疾病3)陣發(fā)性室上性和室性心動過速4)遺傳性心律失常(如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室性心動過速、心律失常性右心室心肌病等。5)植入抗心律失常裝置(起搏器，ICD)功能障礙6)藥物誘發(fā)的心律失常4)由器質性心臟病或心肺疾病引起的暈厥1)阻塞性心臟瓣膜病2)急性心肌梗塞/缺血3)肥厚性梗阻性心肌病4)心房粘液瘤5)主動脈夾層6)心包疾病/心臟壓塞7)肺栓塞/肺動脈高壓8)其他，5)腦

4、血管性暈厥1)鎖骨下動脈盜血綜合征2)短暫性缺血發(fā)作6)。其他缺氧性貧血的過度換氣降低了血液CO2分壓，并且低血糖焦慮發(fā)作的環(huán)境過熱。3.預后和風險分層。(1)死亡率和風險分層。弗雷明漢研究表明，暈厥患者的死亡風險是非暈厥患者的1.31倍，非致死性心肌梗死或冠心病的風險是非暈厥患者的1.27倍，致死性或非致死性卒中的風險是1。研究表明，心源性暈厥的一年死亡率為18-33%，而非心源性暈厥的一年死亡率為0-12%，不明原因暈厥的一年死亡率為6%。心源性暈厥患者一年內猝死的發(fā)生率為24%，其他兩組為3-4%。但近年來，將非暈厥人群作為對照組，直接對兩組進行比較，發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的死亡率雖然高于非心源

5、性暈厥和不明原因暈厥，但并不高于其他同等程度的心臟病。這些研究表明，血漿心臟病是預測死亡風險的最重要指標。心律失常性暈厥的預后與4個因素有關，包括年齡45歲、充血性心力衰竭史、室性心律失常史和心電圖異常(非特異性ST段改變除外)。一年內無危險因素的患者心律失?；蛩劳龅陌l(fā)生率為4%7%，而有三個或三個以上危險因素的患者心律失常或死亡的發(fā)生率逐漸上升至58%。預后良好的暈厥包括：1)年輕暈厥患者，心電圖正常，無心臟病，健康狀況正常。目前，沒有證據(jù)表明沒有心臟病和心電圖正常的年輕患者(45歲)有增加的死亡風險。這些患者大多為神經(jīng)介導性暈厥和不明原因暈厥。2)神經(jīng)介導的暈厥。大多數(shù)關于傾斜試驗診斷暈厥

6、的研究表明，隨訪期間神經(jīng)介導性暈厥的死亡率幾乎為0%。這些患者大多數(shù)心臟正常，沒有猝死的報道。弗雷明漢研究表明血管迷走性暈厥(包括直立性低血壓和藥物誘發(fā)性暈厥)平均隨訪17年，心血管疾病發(fā)病率和死亡率的風險沒有增加。3)直立性低血壓暈厥。這些病人的死亡率取決于原發(fā)病。一些原因(如血容量不足和藥物作用)是暫時的，沒有長期影響。原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙影響長期預后，死亡率的增加取決于相關疾病的嚴重程度。老年直立性低血壓患者的預后與并發(fā)癥密切相關。不明原因暈厥的預后不同，風險適中。這些病人第一年的死亡率約為5%。死亡率很大程度上取決于原發(fā)疾病。包括良性原因引起的暈厥和心源性暈厥的漏診。因此，風

7、險介于神經(jīng)介導性暈厥和心源性暈厥之間。由于暈厥的原因不明，這些病人長期處于身體受傷的危險中，他們的職業(yè)和生活方式也受到限制。(2)復發(fā)率卡普爾等研究發(fā)現(xiàn)，隨訪3年后暈厥復發(fā)率約為35%；82%發(fā)生在前兩年。暈厥復發(fā)的預測因素包括是否復發(fā)和是否有心理障礙。一項研究表明，發(fā)作次數(shù)超過5次的患者將來復發(fā)的幾率為50%。另一項研究表明，在控制其他危險因素后，45歲是暈厥復發(fā)的高危因素。傾斜試驗陽性患者2年內暈厥復發(fā)率為50%。復發(fā)率與死亡率和猝死率無關，但復發(fā)患者的功能狀態(tài)和其他慢性病一樣差。(1)暈厥的診斷過程(4)暈厥的診斷。暈厥患者的初步評估包括：仔細詢問病史、體格檢查(包括直立位血壓測量)和標

8、準心電圖。初步評估需要強調三個重要問題：(1)是否是暈厥引起的意識喪失；(2)是否有心臟?。?3)病史中是否有有助于診斷的重要臨床特征。將真正的暈厥與暈厥樣“非暈厥”疾病區(qū)分開來是暈厥診斷的首要問題，并影響后續(xù)的診斷策略。(2)暈厥的初步評估，提示暈厥病因學的臨床特征：神經(jīng)介導性暈厥：無心臟病暈厥史，在不愉快的視覺、聽覺、氣味刺激或疼痛后長時間站立，或在擁擠悶熱的環(huán)境中，進食期間或之后出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭部旋轉、頸動脈竇壓迫(如腫瘤、剃須、 衣領過緊)臨產后盜血綜合征：上肢運動時兩上肢血壓和脈搏不同，直立性低血壓引起暈厥：體位改變?yōu)橹绷r，與降壓藥物的使用和劑量變化密切相關，尤其是在擁擠和高溫環(huán)

9、境下，有植物神經(jīng)病變或帕金森病。 臨產后心源性暈厥：有明確的家族病史的心悸或心源性猝死伴胸痛的患者，方可仰臥，暈厥患者。如果發(fā)現(xiàn)異常，強烈建議心律失常性暈厥。心電圖異常是預測心源性暈厥和死亡風險的獨立因素，因此我們應進一步檢查暈厥的心臟原因。提示心律失常性暈厥的心電圖表現(xiàn)為雙束支傳導阻滯(左束支或右束支傳導阻滯伴左前支或左后支傳導阻滯)，其他異常室內傳導(QRS時數(shù)0.12秒)，I型房室傳導阻滯無癥狀性竇性心動過緩(50次/分鐘)，無負性變時藥，竇性房傳導阻滯3秒或竇性停搏QT間期延長引起V1V3導聯(lián)ST段抬高的右束支傳導阻滯(Brugada綜合征)，提示心律失常性右室心肌病存在病理性q波。這

10、些建議基于初步評估的診斷：1)典型的血管迷走性暈厥：由觸發(fā)事件引起的典型前驅癥狀，如恐懼、劇烈疼痛、悲傷、演奏樂器或長時間站立。2)情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或之后立即發(fā)生的暈厥。3)直立性低血壓和暈厥：證實直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥有關。4)心肌缺血：無論何種機制，暈厥伴有心電圖證據(jù)的急性缺血被診斷為心肌缺血相關暈厥。5)當存在以下情況時，可根據(jù)心電圖診斷心律失常相關的暈厥：竇性心動過緩40次/分鐘或復發(fā)性竇性房性阻滯或竇性停搏3秒鐘。二級或三級房室傳導阻滯。當室性心動過速起搏器失效時，交替的左右束支阻斷快速陣發(fā)性室上性心動過速或心臟驟停。(3)暈厥的進一步評估初步評估后，趨

11、勢診斷需要進一步檢查和確認。進一步的檢查包括心臟評估檢查，如超聲心動圖、心臟壓力測試、心電圖監(jiān)測(霍爾特、必要時植入式心電圖事件記錄器)和電生理檢查。神經(jīng)介導的檢查包括傾斜試驗和頸動脈按摩。初步評估后診斷不明(稱為不明原因暈厥)的患者需要根據(jù)暈厥發(fā)作的嚴重程度和頻率進行不同的檢查。這些患者大多可能患有神經(jīng)介導性暈厥，應通過傾斜試驗和頸動脈竇按摩進行檢查。進一步評估后，暈厥原因仍不清楚的患者應重新評估。經(jīng)常出現(xiàn)身體不適、緊張、焦慮等精神疾病的患者應進行精神疾病評估，并咨詢相關專家。對正常暈厥患者特殊檢查指征的初步評估建議：1)實驗室檢查僅適用于可能由循環(huán)血容量損失或代謝原因引起的暈厥。2)疑似心

12、臟病的患者應首先進行超聲心動圖和心電圖監(jiān)測，如果尚未確診，可進行有創(chuàng)性電生理檢查。3)建議心悸患者進行超聲心動圖檢查。4)對于意識喪失前后有心肌缺血的胸痛患者，應首先進行運動試驗、超聲心動圖和心電圖監(jiān)測。5)如果反復暈厥的年輕患者不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應先做傾斜試驗；老年患者應先進行頸動脈竇按摩。6)對于在轉頭時誘發(fā)暈厥的患者，建議先按摩頸動脈竇。7)分娩中或分娩后暈厥的患者應首先進行超聲心動圖和運動試驗。8)應相應診斷自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者。9)經(jīng)常反復暈厥和身體其他部位不適的患者，經(jīng)初步評估發(fā)現(xiàn)有緊張、焦慮等精神疾病，應進行精神疾病評估。10)如果心電圖或臨床表現(xiàn)提示心

13、律失常性暈厥，則檢查后暈厥原因仍不清楚的所有患者；或反復暈厥引起的墜落傷害，考慮埋置植入式心電圖事件記錄器。相關檢測方法和意義、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、三磷酸腺苷試驗、運動試驗、心血管造影、精神病學評估等。傾斜試驗、腦電圖、減壓反射、頸動脈竇按摩。直立傾斜試驗(HUTT)，直立傾斜試驗(HUTT)，是一種調整傾斜臺，使受試者被動地處于直立傾斜狀態(tài)，從而刺激和診斷血管迷走性暈厥的檢查技術。麥肯齊于1917年開始研究傾斜試驗對人體血液動力學的影響?？夏嵩?986年首次報道了它，以評估不明原因的暈厥。1.患者：停止使用心血管活性藥物超過5個半衰期，停止食用影響自主神經(jīng)功能的咖啡、茶和酒精；試驗前禁食

14、812小時，建立靜脈通道與血壓心電監(jiān)護儀連接，靜臥1020分鐘。環(huán)境：安靜，光線昏暗，適宜溫度(2025) 3。多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫器、斜床要求、1。腳踏板和加強帶2。傾角090 3。起飛和著陸速度1015秒?？荚嚪椒ǎ?.1?；敬怪眱A斜試驗：傾斜角：6080；傾斜時間：20分鐘，40分鐘；2.2 .藥物刺激垂直傾斜試驗：臨床上常用硝酸甘油-異丙腎上腺素連續(xù)監(jiān)測傾斜過程中血壓和心率的變化。藥物誘發(fā)傾斜試驗，1。硝酸甘油誘發(fā)傾斜試驗：舌下含服0.250.3毫克或噴霧400微克持續(xù)傾斜15分鐘，2。異山梨醇誘導：舌下含化1.25毫克傾斜20min，藥物誘導傾斜試驗，3。多階段異丙腎上腺

15、素傾斜試驗顯示BHUT結果為陰性，將傾斜床恢復至仰臥位，保持靜脈滴注異丙腎上腺素1克/分鐘，10分鐘后傾斜10分鐘，將劑量增加至3克/分鐘，重復上述過程至5克/分鐘。4.單階段異丙腎上腺素傾斜試驗的BHUT結果為陰性，將傾斜床恢復至仰臥位，繼續(xù)靜脈滴注異丙腎上腺素3g/min(或5g/min)10分鐘，然后傾斜10分鐘。中國心臟雜志1998年發(fā)表的直立傾斜試驗陽性標準，傾斜試驗中暈厥或先兆暈厥患者。1.心率緩慢：心室低于50 bpm，竇性停搏被臨界逸搏率代替，房室傳導阻滯高于二級。2.血壓下降：收縮壓80毫米汞柱和/或舒張壓50毫米汞柱或平均動脈壓下降25%。可疑陽性：表現(xiàn)受到威脅，但心率和血

16、壓達不到陽性標準。根據(jù)血壓和心率的反應，血管迷走性暈厥可分為三種類型：1。血管活性暈厥占25%。在暈厥的高峰期，心率減慢10%。血管壓迫性暈厥(2)，心臟抑制(15%)，心臟抑制(2a:)，但無心臟驟停(2b3360)，心臟抑制伴心臟驟停(3)，混合型(65%)。血管減壓VVS試驗(基礎試驗)、血管減壓VVS試驗(激發(fā)試驗)、血管減壓VVS試驗(激發(fā)試驗)、混合VVS反應(基礎試驗)、混合血管迷走性暈厥(激發(fā)試驗)、混合血管迷走性暈厥(激發(fā)試驗)、心臟抑制VVS試驗(激發(fā)試驗)、藥物激發(fā)陰性反應、其他病理反應、直立性低血壓-直立性低血壓開始時的低血壓、自主神經(jīng)反應障礙、直立性心動過速和直立性低血壓。定義：直立性低血壓(OH)，也稱為直立性低血壓，是指在體位改變?yōu)橹绷⒆藙莺?分鐘內，SBP下降20毫微克或血壓下降10毫微克，并伴有低灌注癥狀。藥物引起的直立性低血壓、自主神經(jīng)反應障礙型、直立性心動過速、傾斜10分鐘內心率達到120bpm或增加超過30bp