肺結(jié)核(TB)的影像學(xué)表現(xiàn)

1、肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn),杭州市兒童醫(yī)院 李光乾,肺結(jié)核的病理改變及演變,基本病理改變,滲出性病變 小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱(chēng)為小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎） 大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、溶解區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征 肺段性結(jié)核浸潤(rùn)：超出小葉范圍，見(jiàn)于浸潤(rùn)性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征,基本病理改變,增殖性病變 結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過(guò)小葉，梅花瓣?duì)顬榈湫偷南倥菰鲋承圆∽?變質(zhì)性病變 結(jié)核菌毒力較強(qiáng)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散,病

2、理演變,干酪樣壞死：滲出凝固性壞死 液化和空洞形成：液化壞死空洞 結(jié)核的愈合：消散；纖維化；鈣化,肺結(jié)核的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),可無(wú)任何臨床癥狀 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗 伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn),臨床分期,進(jìn)展期 新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變 病變較前增大增多 新出現(xiàn)空洞或空洞增大 痰內(nèi)結(jié)核菌陽(yáng)性 以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期,臨床分期,好轉(zhuǎn)期 病變較前縮小 空洞閉合或縮小 痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查 穩(wěn)定期 病變無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性 空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上 屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。

3、,臨床分型,原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核） 血行播散性肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核） 繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)性、纖維空洞、干酪性肺炎） 結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸 ） 其他肺外結(jié)核,肺結(jié)核的影像表現(xiàn),原發(fā)性肺結(jié)核,1.原發(fā)綜合征 ；2.胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合征,原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒型肺結(jié)核 “三均勻” 亞急性或慢性粟粒型肺結(jié)核：“三不均勻”,均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核,均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,血行播散型肺結(jié)核,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,屬繼發(fā)性 多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū) 結(jié)

4、核空洞性病變,28f/y,咳嗽、 午后低熱（1）,28f/y,咳嗽、 午后低熱（2）,空洞,樹(shù)丫征,28f/y,咳嗽、 午后低熱（3）,診為：活動(dòng)性肺結(jié)核氣道播散,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,結(jié)核球；干酪性肺炎,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野 廣泛的纖維索條 病變同側(cè)或?qū)?cè)可見(jiàn)斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶 縱隔向患側(cè)移位 無(wú)病變區(qū)呈代償性肺氣腫 合并肺心病,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性干性胸膜炎 無(wú)滲液：聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音 影像：胸部可無(wú)異常表現(xiàn)；患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限；膈肋角變鈍,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性滲出性胸膜炎 游離性少量胸腔積液 中等量至大量胸腔積液 局限性積液 “肺底積液”、“胸壁包裹積液

5、”、“葉間積液” 并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí) 出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸 晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化,結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過(guò)1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明顯胸膜粘連,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑,結(jié)核性胸膜炎,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實(shí),結(jié)核性胸膜炎,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚,結(jié)核性胸膜炎,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動(dòng)脈窗內(nèi)見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié),不常

6、見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn),直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤 多灶融合可有分葉（40%） 胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”不均、鈣化 CT、HRCT對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助 需與肺癌鑒別：4cm周邊癌常見(jiàn),不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn),肺段、肺葉陰影 多見(jiàn)于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉； 多無(wú)支氣管狹窄或梗阻 肺葉、肺段體積縮小，密度多不均 病變內(nèi)可見(jiàn)空洞、支擴(kuò)有助于診斷 肺門(mén)多無(wú)淋巴結(jié)腫大 與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別,不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn),特殊形態(tài)的空洞 薄壁空洞內(nèi)有液平面 空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物 較大厚壁空洞,不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn),兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影 結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰

7、檢結(jié)核菌,不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn),縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)增大 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 老年人肺結(jié)核,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周?chē)浗M織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠(yuǎn)端肺的實(shí)變和不張，易與中央型肺癌相混淆 。,肺結(jié)核,鑒別診斷： 球形影與周?chē)头伟╄b別。 肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎） 粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）,右中下肺結(jié)核支氣管播散,肺結(jié)核支氣管播散,肺結(jié)核支氣管播散,肺結(jié)核支氣管播散,小結(jié),好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、鈣化） 球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、

8、鈣化特征。 鑒別診斷困難時(shí)一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。,病史：男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個(gè)月，抗癆治療1個(gè)月，復(fù)查無(wú)明顯改變。,正確答案：肺結(jié)核,主要征象：右上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣分葉，可見(jiàn)粗毛刺，周?chē)?jiàn)衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側(cè)胸腔積液。,討論：肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過(guò)程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個(gè)時(shí)期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強(qiáng)調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。,多灶性：病灶周?chē)沙霈F(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過(guò)支氣管播散出現(xiàn)類(lèi)似病灶，甚至向胸膜浸

9、潤(rùn)，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因?yàn)榉谓Y(jié)核的病理演變可隨機(jī)體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤(rùn)滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過(guò)程中常見(jiàn)的結(jié)局之一。無(wú)論經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤(rùn)滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過(guò)程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周?chē)?，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。,少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無(wú)壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球?yàn)橹鞑≡顒t呈一圓球形，由于球形干酪灶的周?chē)幸粚永w維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪-壞死為主時(shí)，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)勢(shì)的凝固性干酪樣壞死病變，成為