腎內(nèi)科新技術、新項目

1、腎內(nèi)科新技術、新項目,血液透析 腹膜透析 腎穿刺 結腸透析,血液透析,概念：血液透析是指將患者的血液引出體外，血液在透析器中與透析液通過彌散、對流、吸附和超濾原理對患者進行血液凈化治療，達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。,血液透析的適應癥,急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭 急性藥物或毒物中毒 其他：難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救；肝膽疾病，如肝硬化頑固性腹水等,血液透析系統(tǒng)的組成,透析器 透析機 水處理系統(tǒng) 透析液,透析器,也稱“人工腎”，由多根化學材料制造的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數(shù)小孔。透析時血液經(jīng)空心纖維內(nèi)，而透析液經(jīng)空心纖維外反向流過，血液/透析

2、液中的一些小分子溶質(zhì)及水分通過空心纖維上的小孔進行交換，故透析膜是半透膜。其結果是清除毒物，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。,細菌,中分子物質(zhì)，如b2-微球蛋白,水分子可自由通透,紅細胞,白蛋白，常作為 大分子蛋白質(zhì)的代表,電解質(zhì),半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子半徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它。,透析膜是一種半透膜,透析機,血液透析機按其功能可劃分為四大部分 透析液供給系統(tǒng) 血循環(huán)控制系統(tǒng) 超濾控制系統(tǒng) 安全監(jiān)測系統(tǒng),水處理系統(tǒng),自來水中含有懸浮物、膠體、各種化學物質(zhì)、微生物及內(nèi)毒素。如不處理直接用來透析，將引起嚴重的臨床后果。因此水需要經(jīng)過處理后，才能使用。,水處理系統(tǒng),紗芯過濾：除去水中的泥

3、沙和雜質(zhì) 砂濾：除去水中的雜質(zhì)及懸浮于水中的膠體物質(zhì) 鐵濾：除去水中的游離鐵 活性炭吸附：吸附水中的細菌、致熱源和游離氯、氯胺。 軟化：使用鈉型陽離子交換樹脂，與水中的陽離子如鈣、鎂、鐵離子等交換，釋放鈉離子，以降低水的硬度。經(jīng)此處理的水即為軟水。 反滲裝置：大多是膜式反滲機，反滲膜對水分子通透性高，而對水中的化學物質(zhì)、膠體物質(zhì)和微生物的通透性極低。經(jīng)過一級反滲膜過濾的水為純水，普通透析使用。通過雙級反滲膜過濾的水即為血濾用超純水。,透析液,透析液是含電解質(zhì)及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到的電解質(zhì)濃度接近血液的溶液。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含有少量的醋酸或檸檬酸。 其成分及

4、濃度 鈉：135-145mmol/L 鉀：2.0-3.5mmol/ 鈣：1.25-2.0mmol/L 鎂：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L 透析液堿基：碳酸氫根30-35mmol/L 其他：如葡萄糖,透析粉,透析液（濃縮）,血液透析的原理,彌散 對流（超濾） 吸附,彌散,是血液透析時清除溶質(zhì)的主要機制，溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉(zhuǎn)運，此現(xiàn)象稱為彌散。,溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運的能源來自溶質(zhì)的分子或微粒自身的隨機運動（布朗運動）,對流（超濾）,對流在外力作用下溶質(zhì)伴隨溶劑一起通過半透膜的移動。超濾是利用對流的原理，液體在靜水壓力梯度或者滲透梯度作用下，通過半透膜的運

5、動。透析時，水分（包含溶質(zhì)）從血液側向透析液側移動，其動力主要是血液側的正壓和透析液側的負壓。通常透析液流動的方向與血流方向相反，達到逆流倍增的效果。,時間 壓力,在溶質(zhì)能夠通過半透膜的前提下，在膜的兩側施以壓力可導致溶質(zhì)和水分一起濾過該半透膜。,吸附,是通過正負電荷的相互作用或分子間的作用力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)，毒物及藥物（如2微球蛋白、補體、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量，在血液透析過程中，血液中某些異常升高的蛋白質(zhì)，毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質(zhì)被清除，從而達到治療的目的。,澄清一

6、個概念：凈化過程是在機外的透析器內(nèi)完成，而血液并不進入機器，血透機僅僅為此過程提供相應的條件,血液透析治療,病人的準備 物品準備 機器的準備 操作流程 建立的血管通路：a.臨時；b.永久性 病人的準備：透析前的溝通、知情同意書簽訂、各項實驗室檢查、X光等器械 檢查 物品準備：透析器、血液管路、生理鹽水、肝素等 機器準備：電源、配液系統(tǒng)、警報系統(tǒng)檢測等 操作流程：查對姓名、床號安裝血液管路按醫(yī)囑設定參數(shù)穿刺透析治療監(jiān)測生命體征,血管通路的建立,血管通路,動靜脈直接穿刺,臨時留置導管,長期留置導管,動靜脈內(nèi)瘺,臨時血管通路,動靜脈穿刺 中心靜脈留置導管 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈,永久性血管通路

7、,自體動靜脈內(nèi)瘺 人工血管內(nèi)瘺 中心靜脈長期置管,腹膜透析,講授的主要內(nèi)容 定義 腹膜透析的方式 腹膜透析的原理 設備和材料 適應證和禁忌證 腹膜透析的護理,一.定義,腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)，簡稱腹透，是利用腹膜這一半透膜作為透析膜，將適量透析液引入腹腔并停留一段時間，使腹膜毛細血管內(nèi)血液和腹膜透析液之間進行水和溶質(zhì)交換，清除體內(nèi)過多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，達到血液凈化，替代腎臟功能的技術。,二.腹膜透析方式,間歇性腹膜透析（Intermittent peritoneal dialysis，IPD） 持續(xù)不臥床腹膜透析（Continuous ambulatory

8、 peritoneal dialysis，CAPD） 持續(xù)循環(huán)腹膜透析（Continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD） 夜間間歇性腹膜透析（Nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）,三.腹膜透析原理,彌散作用diffusion 超濾作用ultrafiltration,四.設備及材料Equipment and materials,腹膜透析管Peritoneal dialysis tube 1、腹膜透析管 2、鈦接頭 3、外接短管 4、碘伏帽,導管的置入及護理,導管種類 1、用于急診腹膜透析治療的腹膜

9、透析導管 2、維持性腹膜透析的導管 Tenckhoff直管 Tenckhoff卷曲管 鵝頸式（swan-neck）腹膜透析導管,腹膜透析直管,四.設備及材料,腹膜透析液（雙聯(lián)系統(tǒng)） 由滲透劑、緩沖液、電解質(zhì)組成 腹膜透析液配方很多，但基本要求是：電解質(zhì)的組成和濃度與正常血漿相近；根據(jù)病情可適當加入藥物，如抗生素、肝素等。,五.適應證和禁忌證Indications and contraindications,適應證： 慢性腎衰竭 急性腎衰竭或急性腎損傷 中毒性疾病Toxic disease 其他 1、充血性心力衰竭 2、急性胰腺炎Acute Pancreatitis 3、肝性腦病Hepatic

10、encephalopathy，高膽紅素血癥Hyper bilirubinemia的輔助治療 4、經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持,適應癥,有殘余腎功能者 年齡大于65歲的老年人 原有心血管疾病或心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的病人 糖尿病病人 兒童 反復血管造瘺失敗者 有明顯出血傾向不適于肝素化者,禁忌癥,相對禁忌癥 1、腹腔內(nèi)有新鮮異物如：腹腔內(nèi)血管假體術 2、腹部大手術3天內(nèi) 3、腹腔內(nèi)有局限性炎癥病灶 4、炎癥性或缺學性腸病 5、腸梗阻 6、嚴重的全身性血管病變?nèi)纾憾喟l(fā)性血管炎 7、嚴重的椎間盤疾病,禁忌癥,相對禁忌癥 8、晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤、巨大多囊腎者 9、慢性阻塞性肺氣腫 10、高分解代謝 11、硬

11、化性腹膜炎 12、極度肥胖 13、嚴重營養(yǎng)不良 14、其他如：不能耐受腹膜透析,禁忌癥,絕對禁忌癥 1、慢性持續(xù)性或反復發(fā)作性腹腔感染 2、腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移 3、嚴重的皮膚病 4、難以糾正的機械性問題：疝 5、嚴重腹膜缺損 6、精神障礙有無合適助手的患者,六、腹膜透析患者的護理 Peritoneal dialysis patient care,治療前準備,患者的評估 1、明確患者疾病的診斷 2、鑒別是急性還是慢性腎衰竭 3、評估患者適宜的模式腎臟替代治療方法。如：心肺功能、貧血、明確是急診手術還是擇期手術。 手術風險的評估 1、心功能 2、皮膚感染 3、腹腔空間和有效腹膜面積 4、可能影

12、響腹膜透析的疾病 5、心理和精神評估 評估患者或家屬是否能夠自行腹膜透析操作，患者以及家庭環(huán)境、衛(wèi)生情況是否適合作腹膜透析。,患者宣教,腹膜透析患者宣教的意義及方法 治療前宣教 原理、手術過程等 開始治療宣教 術前準備，術后觀察 隨訪期宣教,導管植入術,腹膜透析導管體表定位 置管術前準備 置管方法,置管術后早期護理,鼓勵患者術后早期下床活動 術后導管應制動 術后12小時可使用抗生素和肝素 傷口觀察及護理,操作注意事項,場所清潔、相對獨立、光線充足、定期進行紫外線消毒 嚴格無菌操作 掌握各種管道連接系統(tǒng)的應用 腹透液加熱 每天測量體重、血壓、尿量、飲水量、每次進出腹腔的時間、液量，定期送檢腹透液

13、 觀察透析管出口 保持導管和出口清潔、干燥,導管及出口處的護理,早期出口處護理（6周） 1、禁止盆浴。 2、淋浴后立即換藥。 3、出口處痂皮的處理。 4、禁止牽拉、使用剪刀。 5、勿涂抹爽身粉、勿用手搔抓導管出口,并發(fā)癥的處理及護理措施,非感染并發(fā)癥 1、導管移位catheter displacement 2、導管堵塞Catheter blockage：大網(wǎng)膜包裹 3、疝hernia 4、滲漏 5、蛋白質(zhì)丟失和營養(yǎng)不良（0.5/） 6、腹膜功能衰竭Peritoneal failure 7、心血管并發(fā)癥 8、腹痛abdominal pain、腹脹abdominal distension,并發(fā)癥的

14、處理及護理措施,相關感染并發(fā)癥 1、腹膜炎:透出液渾濁;腹痛;發(fā)熱 處理方法：觀察腹透液的顏色、性質(zhì)、量、超流量，及時送檢標本沖洗腹腔抗生素拔出腹膜透析管 2、出口處感染：出口處發(fā)紅；腫脹；按壓時疼痛；出口處膿性分泌物 3、隧道感染；紅斑；水腫；皮下隧道觸痛 處理方法：局部每天換藥，涂抹莫匹羅星標本送檢敏感抗生素繼發(fā)腹膜炎，用藥2周，如不緩解，拔管,腎穿刺活檢技術,1、腎穿的概念及目的 2、適應癥 3、禁忌癥 4、并發(fā)癥 5、腎穿刺活檢前的準備 6、術后護理,腎穿刺又簡稱腎穿，腎穿刺活檢全稱為腎穿刺活體組織檢查法，是腎臟病病理診斷的唯一方法。它應用穿刺針刺入活體的腎組織，取出少量腎組織，進行病

15、理學分析。目前主要有兩種方法，一是開放穿刺腎活組織檢查法，一是經(jīng)皮膚穿刺腎活檢法，后一種方法為國內(nèi)外學者普遍采用，這種穿刺活檢對人的身體創(chuàng)傷極小，不會對腎臟及全身功能產(chǎn)生經(jīng)一步損害。穿刺后平臥休息24小時，如無意外，即可下床活動。 腎穿刺活檢的目的有三：首先明確診斷。臨床上診斷慢性腎小球腎炎，其病理診斷卻可能各不相同。而且許多易于漏診的病變，只有依靠腎活體組織檢查才能確診，如間質(zhì)性腎炎、IgA腎病、薄基底膜腎病等。其次，指導治療。通過腎穿刺活檢明確診斷后，可為臨床制定治療法案、修正治療方案，提供重要的依據(jù)。以原發(fā)性腎病綜合征為例，若腎活檢診斷為微笑病變型，則應用激素治療效果較好，對復發(fā)的病例加

16、用中藥和細胞毒藥物，就可取得很好的療效，而有的病理類型對激素治療沒有反應，如膜增殖性腎炎等。第三評估預后。不同病理類型的腎臟病其發(fā)展轉(zhuǎn)歸差異較大,適應證,1.腎病綜合征: （1）臨床上需要根據(jù)病理類型進行有區(qū)別的治療時。 （2）糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療8周無效時。 （3）年齡大于50歲的患者無腎活檢禁忌證者。 2.急性腎炎綜合征: 腎功能急劇壞轉(zhuǎn)疑急進性腎炎或按急性腎炎治療1-2個月病情無好轉(zhuǎn)。 3.腎性急性腎衰竭臨床上不能明確病因診斷者。 4.慢性腎小球腎炎。 5. 無癥狀性蛋白尿0.5g/24h或蛋白尿合并血尿。 6. 懷疑腎小管間質(zhì)損害但臨床無法確診。 7. 移植腎:腎功能明顯減退原因不清時,

17、 或嚴重排異反應決定是否切除移植腎或懷疑原有腎臟病在移植腎中復發(fā)。 8為指導臨床進一步治療需重復腎活檢時。,腎活檢禁忌證,1.絕對禁忌證:明顯的出血、凝血障礙、皮膚感染(穿刺部位)、精神病或不配合者、重度高血壓且控制不良者、活動性腎盂腎炎、腎結核、腎盂積水或積膿、腎膿腫、腎周膿腫、多囊腎。 2.相對禁忌證：孤立腎、固縮腎（腎臟長徑32周）或病情無法耐受者也屬相對禁忌。,腎穿刺活檢并發(fā)癥,（1）鏡下血尿、肉眼血尿 （2）嚴重出血（引起低血壓） 1%-2% （3）腎周血腫 ，多數(shù)無癥狀。 （4）動靜脈內(nèi)瘺 （5）腰酸、腰痛,腎穿刺活檢前的準備,1.向病人認真解釋腎穿刺活檢的意義, 解除病人的思想顧

18、慮及緊張情緒, 訓練患者屏氣(大于15秒), 并練習臥床排便。 2.向患者及家屬交代清楚腎活檢的目的及可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，如患者及家屬同意并理解，讓患者及家屬在申請單上簽字。 3.腎活檢前必備的檢查 血常規(guī)、肝腎功能、出血時間、凝血時間、血 壓，如有異常，應予糾正后再行穿刺。尿路感染 者，培養(yǎng)陰性后再行穿刺。 4. 使用抗凝藥物者，需在腎穿刺3天前停用。 5.術前應控制血壓140/90mmHg 、Hb80g/L、血小板8萬/uL，女性患者避開月經(jīng)期。,急性腎衰竭患者腎穿刺前特殊準備,除上述術前準備外，急性腎衰竭患者腎穿刺前應行充分的透析治療, 降低毒素水平, 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

19、腎穿刺之前血透時，可根據(jù)病情使用無肝素透析或于透析后用魚精蛋白中和肝素，并酌情在血透12-24小時后進行腎穿刺。 腎穿刺3天后再行血透，如病情需要提前透析，則應使用無肝素透析。,腎活檢術后護理 （1）一般護理 病人腎活檢后，局部傷口按壓數(shù)分鐘后，平車推 入病房。 每半小時測血壓、脈搏一次，4小時后血壓平穩(wěn)可停止測量。若病人血壓波動大或偏低應測至平穩(wěn)，并給予對癥處理。 平臥24小時后，若病情平穩(wěn)、無肉眼血尿，可下地活動。若病人出現(xiàn)肉眼血尿，應延長臥床時間至肉眼血尿消失或明顯減輕。必要時給靜脈輸入止血藥或輸血。 術后囑病人多飲水，以盡快排出少量凝血塊。同時留取尿標本3次常規(guī)送檢。術后無特殊情況可正

20、常進食。 臥床期間，囑病人安靜休息，減少軀體的移動，避免引起傷口出血，同時應仔細觀察病人傷口有無滲血并加強生活護理。 應密切觀察病人生命體征的變化，詢問有無不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。,（2）并發(fā)癥的護理 血尿：約有6080%的病人出現(xiàn)不同程度的鏡下血尿，部分患者可出現(xiàn)肉眼血尿，為了使少量出血盡快從腎臟排出，除絕對臥床外，應囑病人大量飲水，應觀察每次尿顏色的變化以判斷血尿是逐漸加重還是減輕。血尿明顯者，應延長臥床時間，并及時靜脈輸入止血藥，必要時輸血。 腎周圍血腫：腎活檢后24小時內(nèi)應絕對臥床，若病人不能耐受，應及時向病人講解清楚絕對臥床的重要性及劇烈活動可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。以求得病人的配合。在

21、無肉眼血尿且臥床24小時后，開始逐漸活動，切不可突然增加活動量，以避免沒有完全愈合的傷口再出血。此時應限制病人的活動，生活上給予適當?shù)恼疹?。術后B超檢查發(fā)現(xiàn)腎周圍血腫的病人應延長臥床時間。 腰痛及腰部不適：多數(shù)病人有輕微的同側腰痛或腰部不適，一般持續(xù)1周左右。多數(shù)病人服用一般止痛藥可減輕疼痛，但合并有腎周圍血腫的病人腰痛劇烈，可給予麻醉性止痛藥止痛。 腹痛、腹脹：個別病人腎活檢后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)17日，少數(shù)病人可有壓痛及反跳痛。由于生活習慣的改變加之腹帶的壓迫，使病人大量飲水或可出現(xiàn)腹脹，一般無需特殊處理，對腹脹、腹痛明顯者可給予乳酶生及解痙藥等以緩解癥狀。 發(fā)熱：伴有腎周圍血腫的病人，由于血腫

22、的吸收，可有中等度發(fā)熱，應按發(fā)熱病人護理，并給予適當?shù)乃幬锾幚怼?結腸透析,概念 生理功能 原理 適應癥 操作并發(fā)癥 結腸透析的護理,概念：通過向人體結腸注入過濾水，進行清潔洗腸,清除體內(nèi)毒素，充分擴大結腸黏膜與藥物接觸面積，然后再注入專用藥液，使藥液在結腸內(nèi)通過結腸黏膜吸附出體內(nèi)各種毒素，并及時排出，最后再灌入特殊中藥制劑，并予保留，在結腸中利用結腸黏膜吸收藥物有效成分，起到降逆泄?jié)?作用。 生理功能 吸收進入腸道的帶有消化液的水分和電解質(zhì) 運送廢物 暫時儲存廢物 發(fā)酵和腐敗：糞便中的有害物質(zhì)約為22種，其中包括硫化氫、氨氣、沼氣、二氧化碳等有害氣體和苯類，吲哚、肉毒桿菌毒素、尸毒、蕈毒堿、

23、甲酚、丁酸等，以及一些對人體有害的重金屬鹽類。,原理 1、 結腸黏膜與腹膜類似,都是生物半透膜,具有半透膜特性。 2、結腸袋的運動使透析液與結腸黏膜充分接觸,加速腸腔與血液間水及溶質(zhì)的交換。 3、結腸透析可使病人血尿素氮下降,血清肌酐穩(wěn)定或下降,酸堿紊亂、電解質(zhì)紊亂糾正,尿毒癥病人的癥狀得以緩解。 4、 結腸透析正是利用了結腸的生理學特性,用人體自身的腸壁作為透析膜,模仿腹膜透析的原理而設計,通過彌散和滲透作用達到排除體內(nèi)蓄積的代謝廢物,糾正電解質(zhì)平衡紊亂,排除體內(nèi)過剩的水分,改善病人的內(nèi)環(huán)境紊亂。,適應證,1、輕中度（血肌酐707mol/L），但尚不需做血透、腹膜透析的腎衰患者。 2、急性高

24、尿酸血癥患者效果更佳。 3、潰瘍性結腸炎。 4、習慣性便秘。 5、腸道清洗。 6、做結腸鏡前腸道準備。 7、清除體內(nèi)垃圾達到減肥美容的目的。,臨床應用 結腸透析療法主要用于急慢性腎衰竭病人的治療 肝硬化難治性腹水 慢性非特異性潰瘍性結腸炎 阻塞性輸卵管炎及盆腔炎 優(yōu) 點 腎小球毛細管壓很少波動,同時結腸透析的透析膜是結腸黏膜,避免了 血液透析 膜所致炎性細胞因子進入血液產(chǎn)生腎毒性,更利于殘余腎功能的保存 操作簡單,不需要特殊儀器設備 價格便宜 無創(chuàng)、副作用小,結腸透析與清潔灌腸、保留灌腸的比較,結腸透析與血液透析、腹膜透析比較,結腸透析與血液透析、腹膜透析比較,護理,治療前護理 嚴格無菌操作程序，防止交叉感染，特別要檢查各類結腸透析導管的包裝是否破損、滅菌或消毒日期、批號和有效期等內(nèi)容。 治療前護士應以和藹可親的態(tài)度，通俗易懂的語言向患者及家屬詳細介紹結腸透析的治療的目的、方法、劑量、時間、配合要點等，盡