自身免疫性腦炎

1、自身免疫性腦炎,第四節(jié),自身免疫性腦炎（antoimmune encephalitis） 是一類由自身免疫機制介導的針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生免疫反應所導致的腦炎 臨床主要表現(xiàn)為精神行為異常、認知功能障礙和急性或亞急性發(fā)作的癲癇等 病理上可以分為三型：灰質(zhì)受累為主型、白質(zhì)受累為主型和血管炎型,神經(jīng)病學（第8版）,自身免疫性腦炎,抗NMDAR腦炎常有發(fā)熱、頭痛等前驅癥狀。 自身免疫性腦炎發(fā)病時主要表現(xiàn)為精神行為異常、認知功能障礙、近事記憶力下降、急性或亞急性癲癇發(fā)作、語言功能障礙、運動障礙、不自主運動、自主神經(jīng)功能障礙以及不同程度的意識障礙甚至昏迷等。 自身免疫性腦炎可出現(xiàn)睡眠障礙。,神經(jīng)病學（第

2、8版）,自身免疫性腦炎,腦脊液有核細胞可以正?；蛟龆啵X脊液自身免疫性腦炎相關抗體檢測陽性 影像學檢查：頭顱MRI T2或者FLAIR可見邊緣系統(tǒng)有異常信號 腦電圖檢查：可見癲癇樣放電、彌漫性或者多灶分布的慢波節(jié)律,神經(jīng)病學（第8版）,自身免疫性腦炎,診斷主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結合腦脊液、影像學及腦電圖檢查，確診主要依據(jù)為腦脊液中自身免疫性腦炎相關抗體檢測陽性。 主要與下列疾病鑒別：病毒性腦炎、代謝性腦?。喊ǜ涡阅X病、尿毒癥腦病等。,神經(jīng)病學（第8版）,自身免疫性腦炎,糖皮質(zhì)激素：可采用甲潑尼松龍沖擊治療，開始為甲潑尼松龍1000mg/d，靜脈滴注連續(xù)三天后改為甲潑尼松龍500mg/d，

3、連續(xù)滴注三天之后改為潑尼松口服逐漸減量 免疫球蛋白：總劑量按患者體重2g/kg計算，分35天靜脈滴注 對于重癥患者，可聯(lián)合使用免疫球蛋白與糖皮質(zhì)激素,神經(jīng)病學（第8版）,自身免疫性腦炎,朊蛋白病,第五節(jié),朊蛋白?。╬rion disease）是一類由具傳染性的朊蛋白（prion protein，PrP）所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。 該類疾病是由一種既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白所致。 PrP須采用特殊高壓消毒程序或次氯酸鈉（漂白粉）消毒。,神經(jīng)病學（第8版）,朊蛋白病,克-雅?。–JD）是最常見的人類朊蛋白病，主要累及皮質(zhì)、基底核和脊髓，故又稱皮質(zhì)紋狀體脊髓變性（cortico

4、striatospinal degeneration）。臨床以進行性癡呆、肌陣攣、錐體束或錐體外系損傷癥狀為主要表現(xiàn)。患者多為中老年人，平均發(fā)病年齡60歲。,神經(jīng)病學（第8版）,朊蛋白病,病理,神經(jīng)病學（第8版）,神經(jīng)元丟失，星形細胞增生，細胞漿空泡形成，無炎癥反應，異常PrP淀粉樣斑塊,腦海綿狀變 變異型CJD斑塊形成明顯,朊蛋白病,CJD的病因為外源性朊蛋白感染和內(nèi)源性朊蛋白基因突變 外源性朊蛋白感染可通過角膜、硬腦膜移植，經(jīng)腸道外給予人生長激素制劑和埋藏未充分消毒的腦電極等而傳播 內(nèi)源性發(fā)病原因為家族性CJD患者自身的朊蛋白基因突變導致，為常染色體顯性遺傳,神經(jīng)病學（第8版）,朊蛋白病,

5、臨床表現(xiàn),CJD分為散發(fā)型、醫(yī)源型（獲得型）、遺傳型和變異型四種類型 患者多隱匿起病，緩慢進行性發(fā)展，臨床可分為以下三期 初期：表現(xiàn)為易疲勞、注意力不集中、失眠、抑郁和記憶減退等類似神經(jīng)衰弱和抑郁癥的表現(xiàn) 中期：大腦皮質(zhì)、錐體外系、錐體束及小腦受損的癥狀交替或相繼出現(xiàn)。此期約2/3患者出現(xiàn)肌陣攣，最具特征性 晚期：出現(xiàn)尿失禁、無動性緘默、昏迷或去皮質(zhì)強直狀態(tài)，多因壓瘡或肺部感染而死亡,神經(jīng)病學（第8版）,朊蛋白病,變異型CJD特點是發(fā)病較早（平均約30歲），病程較長（1年），小腦必定受累出現(xiàn)共濟失調(diào)，早期突出的精神異常和行為改變，癡呆發(fā)生較晚，通常無肌陣攣和特征性腦電圖改變。,神經(jīng)病學（第8版

6、）,朊蛋白病,輔助檢查,免疫熒光檢測腦脊液中14-3-3蛋白可呈陽性 疾病中晚期腦電圖可出現(xiàn)彌漫性慢波，伴有典型的周期性每秒12次的尖波或棘波,神經(jīng)病學（第8版）,朊蛋白病,MRI顯示雙側尾狀核、殼核T2加權像呈對稱性均質(zhì)高信號，很少波及蒼白球，無增強效應，T1加權像可完全正常，此征象對CJD的診斷頗有意義。,神經(jīng)病學（第8版）,朊蛋白病,輔助檢查,診斷,可采用以下標準：在2年內(nèi)發(fā)生的進行性癡呆；肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無動性緘默等四項中具有其中兩項；腦電圖周期性同步放電的特征性改變。 具備以上三項可診斷為很可能（probable）CJD；僅具備兩項，不具備第項診斷可能（possible）

7、CJD；如患者腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)和PrPsc者，則為確診的CJD?？捎媚X蛋白檢測代替腦電圖特異性改變。,神經(jīng)病學（第8版）,朊蛋白病,預后,本病尚無有效治療。90%病例于病后1年內(nèi)死亡，病程遷延數(shù)年者罕見,神經(jīng)病學（第8版）,朊蛋白病,是一種以慢性進行性小腦共濟失調(diào)、構音障礙和癡呆為主要表現(xiàn)的疾病。其病因為人朊蛋白基因PRNP的遺傳性基因突變所致 最有價值的輔助檢查是腦電圖，在疾病晚期與CJD有相似特征性改變，即在慢波背景上出現(xiàn)12Hz周期性棘波、尖波或三相波 本病無特殊治療，患者存活時間為111年,神經(jīng)病學（第8版）,朊蛋白病,致死性家族性失眠癥是一種常染色體顯性遺傳性朊蛋白疾病 臨床主要表

8、現(xiàn)為：頑固性失眠；隨意運動障礙；自主神經(jīng)功能障礙 腦電圖睡眠期間表現(xiàn)為梭形波，快速眼運動相異常；在覺醒期間表現(xiàn)為進行性扁平背景活動，不能用藥物誘導出睡眠活動 本病亦無特殊治療，死亡率100%，平均存活時間為14個月,神經(jīng)病學（第8版）,朊蛋白病,螺旋體感染性疾病,第六節(jié),神經(jīng)梅毒（neurosyphilis）系由蒼白密螺旋體（treponema pallidum）感染人體后出現(xiàn)的腦脊膜、血管或腦脊髓實質(zhì)損害的一組臨床綜合征，是晚期（期）梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)。,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,后天感染主要傳播方式是不正當?shù)男孕袨?，男同性戀者是神?jīng)梅毒的高發(fā)人群。先天梅毒則是通過胎盤由患

9、病母親傳染給胎兒 約10%未經(jīng)治療的早期梅毒患者最終發(fā)展為神經(jīng)梅毒,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,病理,神經(jīng)梅毒病理改變可分為間質(zhì)型和主質(zhì)型兩類病變 間質(zhì)型病理包括腦膜炎、增生性動脈內(nèi)膜炎和梅毒樣樹膠 主質(zhì)型病理主要表現(xiàn)為腦組織神經(jīng)細胞彌漫性變性、壞死和脫失，伴有膠質(zhì)細胞的增生及神經(jīng)纖維的斑塊樣脫髓鞘,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,臨床表現(xiàn),無癥狀型神經(jīng)梅毒 腦膜神經(jīng)梅毒 腦膜、脊髓膜血管梅毒 脊髓癆 麻痹性神經(jīng)梅毒 先天性神經(jīng)梅毒,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,輔助檢查,腦脊液淋巴細胞數(shù)顯著增多（100300）106/L，蛋白質(zhì)含量增高，糖含量減低或正常。臨床上常檢查

10、非特異性螺旋體檢測實驗包括性病檢查實驗、快速血漿抗體實驗、梅毒螺旋體凝集實驗，如實驗陽性，則提示可能為神經(jīng)梅毒。,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,診斷,神經(jīng)梅毒的診斷主要根據(jù)性混亂、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史，神經(jīng)系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)，如腦膜和腦血管損害癥狀體征，特別是阿-羅瞳孔，腦脊液檢查淋巴細胞數(shù)增多，血清和腦脊液梅毒試驗陽性。,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,治療,青霉素G：為首選藥物，安全有效，可預防晚期梅毒的發(fā)生 頭孢曲松鈉 對-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可選多西環(huán)素 治療后須在第3、6、12個月及第2、3年進行臨床檢查和血清、腦脊液梅毒試驗，在第6個月腦脊液白細胞數(shù)仍增高、

11、血清VDRL試驗仍呈4倍增加者，可靜脈注射大劑量青霉素重復治療,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,預后,大多數(shù)神經(jīng)梅毒經(jīng)積極治療和監(jiān)測，均能得到較好轉歸。但神經(jīng)梅毒的預后與梅毒的類型有關。35%40%麻痹性神經(jīng)梅毒患者不能獨立生活，未經(jīng)治療可于34年死亡；脊髓梅毒預后不定，大多數(shù)患者可停止進展或改善，但部分病例治療開始后病情仍在進展。,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,神經(jīng)萊姆病（Lyme neuroborreliosis）是伯氏疏螺旋體通過蜱咬蟲媒傳遞引起的神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病。,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,臨床表現(xiàn),本病多發(fā)生在夏季，病程分三期 期在蜱叮咬后332天，除慢性游

12、走性紅斑（ECM）外，可有頭痛、肌痛、頸強直及罕見的面神經(jīng)癱瘓，ECM常在34周后消失 期自發(fā)生股部、腹股溝或腋窩ECM后數(shù)周，出現(xiàn)無菌性腦膜炎或腦膜腦炎 期常見于原發(fā)感染后數(shù)月，特征是出現(xiàn)慢性關節(jié)炎，常見于HLA-DR2陽性患者,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,輔助檢查,血沉快，血清GOT、GPT及LDH增高 腦脊液檢查可見淋巴細胞數(shù)增多（100200）106/L，蛋白質(zhì)輕度增高，糖含量正常 用ELISA法可迅速檢出腦脊液和血清中伯氏包柔螺旋體特異性抗體 患者血液、腦脊液和皮膚可分離培養(yǎng)伯氏包柔螺旋體，但不作為常規(guī)檢查,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,診斷與鑒別診斷,主要根據(jù)流行

13、病學、腦膜炎、神經(jīng)根炎、腦病和脊髓病等臨床表現(xiàn)和特異性血清學診斷試驗，蜱咬傷史和ECM等可高度提示診斷。 本病應與特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、無菌性腦膜炎、腦血管病、腦腫瘤、多發(fā)性硬化等鑒別，血清學試驗對鑒別診斷有幫助。,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,治療,伯氏疏螺旋體對四環(huán)素、氨芐西林和頭孢曲松高度敏感。 腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可用頭孢曲松（2g/d），青霉素（2000萬U/d，分次靜滴）治療。,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,鉤端螺旋體?。╨eptospirosis）是由各種不同型的致病螺旋體引起的自然疫源性人畜共患急性傳染病。,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,患者常在感染后12周突然發(fā)病。臨床經(jīng)過分為三個階段 1. 早期（鉤體血癥期）有發(fā)熱、頭痛、全身乏力、眼結膜充血、腓腸肌壓痛和淺表淋巴結腫大等感染中毒癥狀，一般持續(xù)24天。 2. 中期（鉤體血癥極期及后期）病后410日，表現(xiàn)為腦膜炎的癥狀和體征。 3. 后期（后發(fā)癥期或恢復期）大部分患者完全恢復，部分患者則出現(xiàn)以下類型神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征，稱為神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥。,神經(jīng)病學（第8版）,螺旋體感染性疾病,疾病早期應給予青霉素治療，療程至少1周。對青霉素過敏者