薛敏黛力新病例

1、焦慮抑郁病例分享,淮南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科 薛敏,案例分享,1、病例介紹 2、診療思路 3、個人經(jīng)驗,3,案例分享,方XX，男，58歲，農民，2017年12月25日上午就診 主 訴：頭昏頭疼，睡眠差伴心慌胸悶3月余，加重1月 現(xiàn)病史：2017年8月6日因中午在務農時出現(xiàn)頭暈、惡心伴胸悶、全身無力癥狀送入我院急癥內科觀察治療，診斷先兆中暑給予對癥處理后癥狀緩解第2天出院回家。后漸出現(xiàn)血壓增高，心慌胸悶、煩躁、情緒差，偶感疲乏無力，不愿與人交往，怕動，不想做事，工作能力明顯下降，食欲差，人消瘦、夜間睡眠差、早醒。8月11日再次入我院急癥內科治療無好轉8月13日患者要求入住心內科住院治療診斷高血壓

2、病1級（中危組）及慢性胃炎治療后8月18日癥狀好轉出院。1月前無明顯誘因下，又出現(xiàn)頭昏頭疼、情緒不穩(wěn)定、心慌胸悶煩躁、緊張、坐立不安、全身不舒服，失眠、早醒，故來神經(jīng)內科就診。,4,案例分享,既往史：2016年10月在我院行膽囊炎膽結石手術史。有高血壓病史4月余，口服氨氯地平5mgqd、纈沙坦5mgqd，美托洛爾12.5mgqd，血壓控制不理想。心慌胸悶有時服用心寶丸可緩解。 否認家族性遺傳性精神病病史，詢問該患者有幽閉癥病史多年未治療。,5,案例分享,體格檢查：血壓140/90mmHg，余無陽性發(fā)現(xiàn) 實驗室及影像檢查：甲狀腺功能，頭顱CT、心電圖檢查未見明顯異常。 精神檢查： 抑郁癥狀“情緒

3、低落、快感缺失、精力下降” 焦慮癥狀“精神性焦慮、軀體性焦慮” 生物學癥狀：生物節(jié)律改變（晨重夕輕）、早醒、胃納差、體重下降、消極意念等 量表評估：HAMD22分，HAMA21分 診斷：抑郁焦慮狀態(tài)，高血壓病1級、軀體化癥狀障礙,6,案例分享,初診： HAMD22分，HAMA21分、軀體化癥狀自評量表（sss）40分 處方： 氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午) 米氮平 7.5mg qn 右佐匹克隆片3mg qn 第一周復診：HAMD22分，HAMA12分、軀體化癥狀自評量表（sss）30分 情緒改善不明顯，睡眠好轉 處方： 氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午) 米氮平 7.5mg qn、

4、右佐匹克隆逐步減藥 短程心里輔導（CBT）,7,案例分享,第二周復診： HAMD13分，HAMA7分,軀體化癥狀自評量表（sss）15分 情緒明顯改善，睡眠好轉，血壓控制更容易了，坎地沙坦，美托洛爾已停用。 處方： 氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午) 米氮平 7.5mg qn 定期短程心里輔導（CBT） 門診隨訪一直病情穩(wěn)定，正常工作生活。 目前黛力新逐步減量中。,案例分享,1、病例介紹 2、診療思路 3、個人經(jīng)驗,心身疾病患者的特點,1、自身有一定的遺傳素質、性格特點或心理缺陷，容易受到外界刺激的影響。 2、存在緊張刺激的因素，導致心境長期不穩(wěn)定。 3、先有緊張刺激后發(fā)病。 4、刺激越大

5、越久，心身疾病的表現(xiàn)就會越重。 5、單純醫(yī)學治療而不從心理上進行調適，治療效果較差。 治療原則：心身同治,應急(心理壓力)導致心身疾病,心身醫(yī)療：12月號（1996）,理性部位,情感、本能的部位,大腦皮質,大腦邊緣系統(tǒng),下丘腦,植物神經(jīng)系統(tǒng),心理壓力或應急,各種主訴,長期反復壓力 影響器官功能,心血管系統(tǒng),消化系統(tǒng),等,心身疾病的概念,心理社會事件對軀體的影響所導致的生理變化是由量變到質變的 暫時性的生理反應稱為心身反應； 把無器質性病變的機能異?；蜃愿熊|體不適稱為心身障礙； 有器質性病變的則稱為心身疾病。,我國綜合醫(yī)院的就診者中心身疾病約占1/3,據(jù)中華行為醫(yī)學會主任委員楊菊賢教授估計，在綜

6、合性醫(yī)院就診者中，軀體疾病、心身疾病和心理障礙者約各占13。 我們曾對神經(jīng)內科門診就診者所患的病種作過一個月時間段內的統(tǒng)計，腦血管病占13強，其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病占13弱，心身疾病(包括非精神病性精神障礙)占13。 在我國，由于受文化、歷史和人們頭腦中的某些習慣觀念的影響，與 應激相關的疾病患者中有90就醫(yī)于綜合性醫(yī)院。這些患者往往以軀體癥狀為主訴，不愿主動訴說心理癥狀及致病的心理社會因素，還可能受社會偏見的影響而隱瞞病情、不愿或拒絕去精神?？凭驮\。,中華醫(yī)學會公布: 北京,上海,廣州,成都4城市三級綜合醫(yī)院中2400名就診者的訪談和分析 抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內科,心血管科和消化內科病人中,

7、 發(fā)生率高達 25% 經(jīng)精神科醫(yī)生測評后發(fā)現(xiàn),其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥,尤其在帕金森病,中風,冠心病高血壓,功能性消化不良和產后,更年期綜合癥病人患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高,但未診斷率高于90%;僅有1/6病人的抑郁/焦慮患者得到相應治療,心身疾病的影響,略高于1/3的病人是軀體疾病 不足1/3的病人是心理疾病 其余的1/3是與心理因素密切相關的軀體疾病即心身疾病。,吳文源上海精神醫(yī)學2003,據(jù)國內統(tǒng)計，在綜合性醫(yī)院內科初診病人分類中,抑郁癥,廣泛性焦慮,驚恐障礙,社交焦慮癥,PTSD,強迫癥,焦慮障礙是譜系障礙，相互有重疊，常與抑郁共病,WHO基層保健研究（1996）：合

8、病率50%國NCS研究（1996）：MDD和焦慮的合病率：51.2%,抑郁癥和焦慮障礙共病率高*,全美最新調查研究結果顯示,2001.2-2002.12，全美18歲的成人居民(n=9090)，全美共病調查結果(NCS-R) ，其中終生共病(n=1530)，12個月共病(n=622)，焦慮障礙包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD,* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Cormorbidity Surv

9、ey Replication (NSCR) JAMA. 2003 June 18; 289(23):3095-105.,心身疾病的治療原則,心-身同治原則 心身疾病應采取心、身相結合的治療原則，但對于具體病例，則應各有側重。 心理干預目標 消除心理社會刺激因素 消除心理學病因 消除生物學癥狀,MAOI,抗抑郁藥的發(fā)展,1950 1960 1970 1980 1990 2000,非選擇性 抗抑郁藥,選擇性5-羥色胺 重吸收抑制劑,SNRI,去甲腎上腺素及 5-羥色胺 重吸收抑制劑,單胺氧化酶 抑制劑,去甲腎上腺素及特 異性5-羥色胺抗抑郁藥,NaSSA,傳統(tǒng)抗抑郁藥 新型抗抑郁藥 Classic

10、al antidepressants newer antidepressants,SNRI DNRI,抑郁障礙的全程治療,急性期 6 - 12 周,鞏固期 4-9 月,長期治療 1年或以上,時間,復燃,復發(fā),有效,抗抑郁藥療程,氟哌噻噸、美利曲辛復方制劑能迅速緩解輕癥抑郁焦慮的部分癥狀,氟哌噻噸和美利曲辛復方制劑由抗精神病藥氟哌噻噸0.5mg（1/10片的復康素或相當于1/4片的泰爾登，低劑量時具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮和抗抑郁作用）和三環(huán)類抗抑郁藥美利曲辛10mg（低劑量應用時具有興奮性）組成。從藥理上分析，臨床觀察到的療效主要是其抗焦慮作用和興奮特性，所以能緩解輕癥抑郁焦慮（例如心因性抑郁）的部分癥

11、狀。,1.Angus WR et al. J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6; 2.Barbee JG et al. J Clin Psychiatry 1993;54:86-97; 3.Bergman H et al. Br J Addiction 1989;84(5):547-53,世界著名的ISIS公司調研報告顯示：起效快、療效好、復發(fā)率低、可同時減輕焦慮、順應性高、可改善睡眠是醫(yī)生選擇抗抑郁藥的前六位的關鍵特征。,起效快：3-5天 配方獨特：同時提高5-HT、NE、DA，治療譜更廣 安全性高：無耐藥、成癮、嗜睡等副作用， 抗焦慮、抗抑郁的

12、同時，有振奮作用 服用方便，價格合理,黛力新的優(yōu)點,SSRI類在用藥早期造成5-HT自受體超敏，抑制5-HT的釋放。2-4周后5-HT自受體脫敏，5-HT釋放增加，才可起效。,SSRI類抗抑郁藥物起效時間可能的限制,拮抗NE 2受體,抑制NE重吸收,解除2受體對5-HT神經(jīng)元細胞的抑制,拮抗5-HT受體,阻斷5-HT重吸收,黛力新能夠同時作用于DA能、NE能、5-HT能系統(tǒng)，協(xié)同作用，同時提升DA、NE、5-HT3種單胺類遞質在突觸間隙的含量，用藥3-5天內迅速起效。,拮抗D2受體,促進DA的合成與釋放,突觸前膜儲存DA的囊泡中含有NE,5-HT、NE、DA之間存在相互作用,錐體外系副作用,*

13、病人年：每個病人以黛力新2片/日，治療1年。 *挪威的評價時間短是因為其自1984年起開始有副作用登記制度。,發(fā)生錐體外系副作用的病例，全部為女性，且為60歲以上或/和合并有器質性腦損傷，治療時間長（0.5-3年），每日劑量均超過2片。,黛力新對臨床各科疾病的療效,*治療前后漢密爾頓抑郁量表或焦慮量表評分顯著降低,【成分與結構】 黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。,黛力新,美利曲辛(Melitracen),氟哌噻噸(Flupentixol),0.5mg,10mg,黛力新的成分與結構,突觸后膜D1受體,氟哌噻噸,大劑量,小劑量,突觸前膜D2受體 （自身調節(jié)受體）,降低DA能活性,促進

14、DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量,美利曲辛,抑制突觸前膜對NE 和5-HT的再攝取作用,增加突觸間隙中的單胺類遞質含量,抗焦慮 抑 郁,黛力新的藥理作用,【黛力新適應癥】 1、焦慮、抑郁性神經(jīng)癥 2、植物神經(jīng)功能紊亂 3、多種焦慮、抑郁狀態(tài) 4、多種頑固性和慢性疼痛,【臨床應用】 3、外 科：手術前的焦慮，嚴重創(chuàng)傷和手術繼發(fā)的焦慮和抑郁，性病恐懼癥； 4、婦產科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產科術前焦慮、恐懼，術后焦慮、抑郁； 5、五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍； 6、精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精中毒和藥物成癮時焦慮和抑郁、心境惡劣。,【用量與用法】 （起效時間：3-5天） 成 人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中 午各服1片 嚴重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服 老年患者：每天1片，早晨口服 維持劑量：每天1片，早晨口服,案例分享,1、病例介紹 2、診療思路 3、個人經(jīng)驗,與同類藥物相比黛力新在綜合科室應用優(yōu)勢,對非精神?？漆t(yī)生，黛力新容易上手，用藥沒有太多禁忌，這得益于她以下優(yōu)點： 1、作用譜廣，抗焦慮同時抗抑郁，可廣泛用于輕中度焦慮抑郁； 2、副作用少，無耐藥、成癮、嗜睡副作用，無消化道副作用較少，長期用藥相對安