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文檔簡(jiǎn)介
1、魚骨圖分析方法及繪制,護(hù)理部簡(jiǎn)政,1,魚骨圖分析方法,2,5Why分析方法,3,魚骨圖繪制,魚骨圖分析方法問(wèn)題是我們的朋友,但大部分人都不想見(jiàn)到的朋友。我們要以找朋友的態(tài)度找出問(wèn)題及其發(fā)生原因。魚骨圖能教我們?nèi)绾螠?zhǔn)確地找出問(wèn)題的真正原因。魚骨圖分析方法,魚骨圖分析方法,魚骨圖定義的: 1953年,日本管理大使石川神仙生提出的結(jié)果(特性)和原因(影響特性的原因)的非常方便有效的方法被稱為“石川圖”。問(wèn)題的性質(zhì)總是受到一些因素的影響,我們通過(guò)頭腦風(fēng)暴方法找到這些因素,并與屬性值一起,根據(jù)相互關(guān)聯(lián)進(jìn)行排序的層次結(jié)構(gòu),清晰地顯示重要因素,圖形被稱為“特征因素圖”,“因果圖”。其形狀類似于魚骨,因此是發(fā)
2、現(xiàn)問(wèn)題“根本原因”的方法,是通過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法,也稱為“魚骨圖”或“魚骨可見(jiàn)性”。在頭腦風(fēng)暴研討會(huì)上,為了讓所有成員表達(dá)自己的心情,不僅要找出自己完全控制或執(zhí)行的內(nèi)容,還要盡可能多的找出所有可能的原因。集中目標(biāo),追求構(gòu)思量,越多越好。主張獨(dú)立思考,各抒己見(jiàn)。巧妙利用和改善別人的設(shè)想。禁止批評(píng)和評(píng)論,提倡自由言論,任意思考,所知無(wú)不言。與會(huì)者一律平等,各種構(gòu)想都有記錄。不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績(jī),重視團(tuán)隊(duì)的整體利益,創(chuàng)造民主環(huán)境。不妨礙個(gè)人新觀點(diǎn)的出現(xiàn),刺激個(gè)人追求更多更好的想法。魚骨圖分析,魚骨圖分析,魚骨圖三種類型,魚頭在右邊,特性值一般寫為為什么。問(wèn)題型,原因型,對(duì)策型,黑暗在左邊,特性值通常寫
3、為“如何提高/改善”。魚骨圖分析法,魚骨圖的用法3360魚骨圖是不定量的工具,有助于確定問(wèn)題的潛在根源。它問(wèn)我們自己:為什么會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題?讓項(xiàng)目組關(guān)注問(wèn)題的原因,而不是問(wèn)題的癥狀。不是問(wèn)題的歷史或其他個(gè)人觀點(diǎn),而是可以集中在問(wèn)題的實(shí)際內(nèi)容上。以團(tuán)隊(duì)合作克服復(fù)雜的難題。注重問(wèn)題的根本原因,而不是把責(zé)任歸結(jié)到個(gè)人身上。找出問(wèn)題或狀況的所有原因,找出根本原因。分析問(wèn)題原因之間的相互關(guān)系。采取糾正措施,正確行動(dòng),以免再次發(fā)生同樣的事件。魚骨圖的基本結(jié)構(gòu):,首先向會(huì)員說(shuō)明會(huì)議目的,然后認(rèn)識(shí)并說(shuō)明需要解決的問(wèn)題,并就此達(dá)成協(xié)議。請(qǐng)注意,魚骨圖分析方法,特性,條魚只解決一個(gè)問(wèn)題,特性,舟骨。特性寫在右端,圈出
4、四個(gè)箱子。主骨用粗線繪制,并標(biāo)上箭頭。、特點(diǎn)、主骨、魚骨圖分析,對(duì)大骨大骨進(jìn)行了36大原因分類,圈出了4個(gè)框。,語(yǔ)法分析法,很大的原因。對(duì)于魚骨圖的大骨,通常使用6M(5M1E)方法。管理類問(wèn)題一般發(fā)生在“人事時(shí)圖”層面,應(yīng)根據(jù)情況決定。6m、manpower、machinery、materials、methods、measurement、mother-nature、魚骨圖分析、掌骨、measurement、mother-nature如果不從事實(shí)開(kāi)始,就要制定對(duì)策的真正味道很淡。)為什么小骨頭必須被包圍?可以寫。手骨不知為什么,要進(jìn)一步??梢詫?。推薦用語(yǔ)骨圖分析法、中骨、小骨、手骨的表達(dá)方式具
5、體、簡(jiǎn)潔、主語(yǔ)、謂語(yǔ)動(dòng)詞名詞的形式比較好。例如:留置針模式不適合洗手。從手筒里貪圖太遠(yuǎn)是很方便的。重點(diǎn)是:畫的時(shí)候要使脛骨平行,小骨頭平行于大骨頭。深入研究主要原因。要考慮影響特性的大小和對(duì)策的可能性,深入探討。追蹤原因時(shí),要由全體討論決定,參考經(jīng)驗(yàn)或數(shù)據(jù)。要深入討論,稱為主要原因,要標(biāo)記。“主要原因”是可以直接采取對(duì)策的內(nèi)容,選擇“主要原因”時(shí),不要超過(guò)7個(gè),要確定最末的原因。、標(biāo)注制圖日期。標(biāo)記制度人的名字。要集中在魚骨圖分析方法、魚骨圖分析方法、繪制時(shí)為什么會(huì)有這樣的原因,以及5W1H的方法上。分析患者滿意度下降的問(wèn)題:WHAT |不滿意的內(nèi)容是什么?WHERE |哪些患者不滿意?有過(guò)失
6、的特點(diǎn)嗎?WHEN |患者滿意度最近哪個(gè)時(shí)期下降最多?WHO |誰(shuí)不滿意?是大家都滿意,還是個(gè)別群體不滿意?老病人渡邊杏喜歡嗎,還是渡邊杏喜歡新病人?HOW |如何滿足患者?WHY |為什么不滿意?魚骨頭圖階段只找到一個(gè)問(wèn)題要解決。把問(wèn)題寫在魚骨的頭上。如果使用頭腦風(fēng)暴方法,不僅要找出自己完全控制或執(zhí)行的內(nèi)容,還要盡可能多的找出所有可能的原因。把同樣的問(wèn)題分組,以魚骨頭表示。拿出任何問(wèn)題,研究為什么會(huì)出現(xiàn)這種問(wèn)題?問(wèn)題的答案是為什么,再問(wèn)一下?這樣至少會(huì)進(jìn)一步加深五個(gè)階段(連續(xù)五個(gè)問(wèn)題)。細(xì)化到第五級(jí),在確定無(wú)法繼續(xù)時(shí)列出這些問(wèn)題的原因。徐璐根據(jù)其他問(wèn)題征求大家的意見(jiàn),總結(jié)了正確的原因。魚骨圖
7、分析法,19,魚骨圖常見(jiàn)的錯(cuò)誤和注意事項(xiàng),在精神激動(dòng)的時(shí)候,要盡可能找出所有可能的原因。不僅僅是自己完全控制或執(zhí)行的內(nèi)容。同時(shí)要明確各要素的分類、整理、從屬、階層因果關(guān)系。至少要有四根大骨頭。沒(méi)有箭頭或箭頭的方向無(wú)效。魚骨圖完成后,再一次要有從小骨頭到大骨頭的邏輯正確,以及直接的因果邏輯關(guān)系。對(duì)人的原因最好用行動(dòng)分析,而不是思想態(tài)度。如果某個(gè)原因可能同時(shí)屬于兩個(gè)以上的因素,那么關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)者優(yōu)先。小骨頭和細(xì)骨頭必須是原因,小的要在可以直接制定對(duì)策之前應(yīng)對(duì)分析。只分析了頭骨,再也沒(méi)有深入到小骨頭。第一,魚骨頭圖表分析,2,5Why分析,3,魚骨頭圖表繪制,魚骨頭圖表可以用于全面分析問(wèn)題,5WHY可
8、以用于分析問(wèn)題的根本原因。5WHY和魚骨圖可以是徐璐方法,可以使用山材,也可以單獨(dú)使用。頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ)。5WHY分析方法,1,5WHY分析方法介紹,第一階段,1.1衍生,5WHY分析,5語(yǔ)法,最初由豐田提出,在豐田廣泛采用,因此也稱為豐田5文安法。5WHY報(bào)告在日裔企業(yè)中被廣泛使用,第一個(gè)是豐田的小野奈。是從記者會(huì)上出來(lái)的。豐田的汽車質(zhì)量如何如此好受到了質(zhì)疑。(莎士比亞,Northern Exposure(美國(guó)電視劇),)他回答說(shuō),我遇到問(wèn)題的時(shí)候,至少要問(wèn)五個(gè)原因。小野奈里總是在車間里走來(lái)走去,喜歡停下來(lái)問(wèn)工人問(wèn)題。他對(duì)一個(gè)問(wèn)題反復(fù)問(wèn)“為什么”,回答使他滿意,他問(wèn)的人也在
9、心里明白,直到這是后來(lái)有名的“五個(gè)理由”。5語(yǔ)法的關(guān)鍵是鼓勵(lì)解決問(wèn)題的人盡量避免主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱,從結(jié)果開(kāi)始,沿著因果關(guān)系鏈順藤摸瓜,通過(guò)其他抽象層找出現(xiàn)有問(wèn)題的根本原因,我們中國(guó)自古就有“打破砂鍋問(wèn)到底”的習(xí)慣。俗話說(shuō)“打破砂鍋問(wèn)到底”。形象表現(xiàn)出堅(jiān)持不懈、不斷探索的精神,這是人們經(jīng)常掛在嘴邊的口頭禪。在日本人手里做了一個(gè)5why,說(shuō)明日本人仍然擅長(zhǎng)系統(tǒng)化總結(jié)。我們用了這么多年“打破砂鍋”,沒(méi)有人看到它用一種方法概括。因?yàn)檎胬硎?00個(gè)問(wèn)號(hào)誕生后,1.2問(wèn)題的冰山性,真的需要深入探討,問(wèn)問(wèn)題是如何發(fā)生的。(莎士比亞、哈姆雷特)首先要問(wèn)第一個(gè)“問(wèn)什么”,得到答案后,再問(wèn)為什么發(fā)生等,
10、第五個(gè)“為什么”,真正的解決問(wèn)題不是問(wèn)題本身,而是找出問(wèn)題的根本原因。根本原因總是隱藏在問(wèn)題后面。找出問(wèn)題的根本原因,徹底解決潛在系統(tǒng)問(wèn)題的原因?yàn)槭裁磮D表易于理解因果路徑,易于使用,兼容性強(qiáng),1.3 5WHY分析法的優(yōu)點(diǎn),使用2 5WHY 注意事項(xiàng),第一階段,要明確陳述相關(guān)人員遇到的問(wèn)題和相關(guān)信息,對(duì)2.1問(wèn)題的說(shuō)明事實(shí),全面、具體。親眼看到實(shí)物,與實(shí)物接觸。親自去了解現(xiàn)實(shí)情況。2.2三個(gè)現(xiàn)場(chǎng)因素,每個(gè)原因和答案之間必須有必然的關(guān)系。觀光纜車的玻璃窗因水蒸氣而變得模糊,里面有6個(gè)人乘坐,觀光纜車的玻璃窗因水蒸氣而變得模糊,觀光纜車內(nèi)外有溫差,觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高(水分飽和率),兩個(gè)原因必須徐
11、璐密切相關(guān),不要跳躍,要注意2.3層和層間的相關(guān)性。如果問(wèn)題有一個(gè)或多個(gè)答案,請(qǐng)找出問(wèn)題、直接原因、直接原因、原因、原因、原因、根本原因、原因、根本原因、原因、根本原因,為什么?為什么?為什么?為什么?C,C,(原因/結(jié)果關(guān)系),(原因/結(jié)果關(guān)系),(原因/結(jié)果關(guān)系),(原因/結(jié)果關(guān)系),“因此”測(cè)試,2.4派生的同時(shí)驗(yàn)證,而不是原則猜測(cè)或假設(shè)如果你對(duì)過(guò)程不完全熟悉,就組成多功能工作組完成分析。如果問(wèn)題的答案有一個(gè)或多個(gè)原因,就要找出每個(gè)原因的根本原因。2.5 5WHY的總體指示,美國(guó)華盛頓廣場(chǎng)的杰斐遜紀(jì)念館建筑,1943年建成,此后很長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有維修,表面陳舊,政府非常擔(dān)心派專家調(diào)查原因。3
12、5 WHY 事例說(shuō)明了3.1事例1:杰斐遜紀(jì)念館建筑墻腐蝕的原因,1)為什么建筑表面陳舊。首先想到的原因是酸雨。在進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)中,發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒(méi)有那么明顯。(不是根本原因)專家們發(fā)現(xiàn)沖洗墻壁的洗滌劑對(duì)建筑物有腐蝕作用。這座建筑物墻壁每年被沖洗的次數(shù)比其他建筑物腐蝕得多,腐蝕自然更嚴(yán)重。為什么經(jīng)常洗衣服?因?yàn)榇髽潜淮罅康呐<S弄臟了。為什么有那么多煙屎?因?yàn)檠嘧酉矚g聚集在這里。4.)燕子為什么喜歡在這里聚集?因?yàn)榻ㄖ锢镉邢矚g的蜘蛛。為什么有蜘蛛?蜘蛛喜歡在這里筑巢。因?yàn)閴ι嫌泻芏嗨矚g的飛蟲。6)為什么墻上的飛蟲繁殖得這么快?因?yàn)榘?,灰塵從窗外進(jìn)來(lái)的強(qiáng)光作用,形成了刺激飛蟲生長(zhǎng)的溫床。解決問(wèn)
13、題的結(jié)論是拉上窗簾。杰斐遜大廈至今完好無(wú)損。3.1案1:杰斐遜紀(jì)念館建筑墻被腐蝕的原因是什么?除了拉窗簾,還有其他解決方案嗎?1)使用沒(méi)有腐蝕性的洗滌劑。殺燕子。請(qǐng)殺死蜘蛛。4)殺死房間里的昆蟲可以看作是有效的改善措施,但是3.1案例1:杰斐遜紀(jì)念館建筑墻腐蝕的原因,5why的分析不是隨便進(jìn)行的,而是作為解決問(wèn)題的方向(主要原因),如果偏離這個(gè)方向,5why可能會(huì)走上死胡同。例:患者跌倒,原因分析:1,為什么跌倒?因?yàn)榈孛婊?,為什么地面滑?因?yàn)榈厣嫌兴?,為什么有水?病人喝了水,撒了4,為什么倒水呢?水杯掉到地上了,為什么水杯掉到地上了?病人自己拿著水杯,拿不到6,為什么病人自己拿著
14、水杯?護(hù)理員為什么休息,因?yàn)樽o(hù)理員休息了7?因?yàn)樽o(hù)理員感冒了,為什么護(hù)理員感冒了?用這種方法分析的話,就會(huì)發(fā)現(xiàn)越來(lái)越偏離主題,分析真正的原因幾乎是不可能的,最后只能是無(wú)頭案。3.2案例2: 5why使用不當(dāng)?shù)陌咐夯颊咚さ沽?,上述分析錯(cuò)誤的地方在哪里?要找到原因,就要找到可以控制的原因。要根據(jù)組織內(nèi)部找出內(nèi)部原因,找不到無(wú)法控制的原因(如患者的原因)。1.為什么摔倒了?因?yàn)榈厣峡床坏剿?。為什么沒(méi)看到地上有水?因?yàn)樘痤^走路。預(yù)防意識(shí)3,為什么抬頭走路,沒(méi)有預(yù)防意識(shí)?由于習(xí)慣性思維方式的差異,有些人喜歡找借口,這種借口就是無(wú)法控制的原因。3.2案例2: 5why使用不當(dāng)?shù)陌咐夯颊叩梗?7,Why2,模糊,對(duì)策,注意前面不再模糊,3.3案例3:患者受傷,1,魚骨圖分析法,2,5why分析法新word文檔、頁(yè)面設(shè)置、頁(yè)面方向、水平、現(xiàn)在開(kāi)始創(chuàng)建魚骨:“插入”、“形狀”、“新繪圖畫布”、“在魚頭右側(cè)插入垂直文本框”:“插入”文本框“垂直文本框”、復(fù)制魚頭,然后通過(guò)旋轉(zhuǎn)方式創(chuàng)建魚建議使用復(fù)制粘貼功能,以便其長(zhǎng)度與四個(gè)箭頭一樣長(zhǎng)。箭頭與水平線保持60度左右。60,在箭頭末尾插入文本框,輸入相應(yīng)的文字,將文本框“形狀輪廓”更改為虛
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