魚(yú)骨圖(護(hù)理)

1、解析,方法,其它,環(huán)境,人員,病人新入院,護(hù)士調(diào)班休息,病人年齡幼小,紙質(zhì),缺乏電子版設(shè)備,溝通不被重視,病人及家屬壓力大,對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)不足,依從性差,生活習(xí)慣差異,請(qǐng)假外出,做檢查,請(qǐng)假，休息，調(diào)班,無(wú)規(guī)范手術(shù)須知,宣教方式不連貫,護(hù)士年資高低參差不齊,理解能力差,年齡相關(guān),理解能力差,身體不適,打印不及時(shí),指導(dǎo)少灌輸多,人力資源,專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足,方式方法,宣教形式、流程不完善,健康宣教知曉率 低 的原因,護(hù)士,病人,材料,事,要 因 分 析（因果圖）,工作量大沒(méi)時(shí)間,易損壞,病人作它用,外出,宣教時(shí)間不適宜,時(shí)間,電子版不方便操作,價(jià)格方面,新住院,紙質(zhì),醫(yī)囑病重,治療未結(jié)束,缺乏交流反饋

2、,使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ),與病人溝通不及時(shí),特性要因圖（魚(yú)骨圖）,宣教方式不連 貫原因分析,特性要因圖（魚(yú)骨圖）,缺乏交流 饋,無(wú)特定場(chǎng)所,影響護(hù)士不 滿(mǎn)意因素,病人和家屬不配合,病情危重,未評(píng)估病情,專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足,躁動(dòng),病人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄,與相關(guān)科室缺少溝通,患者身上管道多,未告知風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄,巔簸,路途遠(yuǎn),等候時(shí)間長(zhǎng),路上未備搶救設(shè)備及藥品,電梯運(yùn)行不正常,運(yùn)送車(chē)性能不良,病人,護(hù)士,無(wú)運(yùn)送流程,無(wú)制度,要因分析魚(yú)骨圖,新進(jìn)人員缺少培訓(xùn),工作經(jīng)驗(yàn)不足,應(yīng)急能力欠缺,重病人檢查前未電話(huà)聯(lián)系,路面不平,停電或電壓不穩(wěn),病人醫(yī)技檢查途中風(fēng)險(xiǎn)高,設(shè)備,環(huán)境,管理,病人多,特性要因圖（魚(yú)骨圖）,物品柜雜亂

3、,要 因 分 析,護(hù)士,為何靜脈輸液執(zhí)行不準(zhǔn)確,病人,知識(shí)缺乏,宣教不夠,護(hù)土人力不足,排班不合理,醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)漏,護(hù)士單人值班,缺乏人性化 服務(wù)意識(shí),輸液卡填寫(xiě)不全,不認(rèn)真核對(duì),工作量大,法律意識(shí)淡薄,輸液速度與記錄不相符,病人自調(diào)滴速,管理不規(guī)范,重點(diǎn)藥物、高危物品 輸入執(zhí)行不規(guī)范,標(biāo)簽不醒目,查對(duì)不嚴(yán)格,管理,藥品,護(hù)士未用表調(diào)節(jié),對(duì)健康教育認(rèn)識(shí)不足,依從性差,生活習(xí)慣差異,請(qǐng)假外出,做檢查,請(qǐng)假，休息，調(diào)班,無(wú)規(guī)范手術(shù)須知,宣教方式不連貫,護(hù)士年資高低參差不齊,理解能力差,年齡相關(guān),理解能力差,身體不適,打印不及時(shí),指導(dǎo)少灌輸多,人力資源,專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足,方式方法,宣教形式、流程不完善,健

4、康宣教知曉率 低 的原因,護(hù)士,病人,材料,事,要 因 分 析（因果圖）,工作量大沒(méi)時(shí)間,易損壞,病人作它用,外出,宣教時(shí)間不適宜,時(shí)間,電子版不方便操作,價(jià)格方面,新住院,紙質(zhì),醫(yī)囑病重,治療未結(jié)束,缺乏交流反饋,使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ),與病人溝通不及時(shí),要因分析圖,為何補(bǔ)化驗(yàn)單次數(shù)多,粗心漏打印,打印不夠清晰,寫(xiě)錯(cuò)名字,沒(méi)有標(biāo)本,丟單后補(bǔ)單,送錯(cuò)科室,發(fā)錯(cuò)科室,要因分析（一）,為何藥品數(shù)量錯(cuò)誤,疲勞,生病,超負(fù)荷工作,調(diào)配中被打斷,接電話(huà),解決其它問(wèn)題,實(shí)習(xí)生出錯(cuò)多,拆零藥品多,藥品未及時(shí)上架,上架藥品品種多,上架藥品數(shù)量多,上架人員少,調(diào)配醫(yī)囑多,工作量大,休息時(shí)間少,工作時(shí)間集中,方法,人員,非

5、常規(guī)用量,非常規(guī)數(shù)量包裝,包裝數(shù)量不夠醒目或缺少標(biāo)示,醫(yī)囑錯(cuò)誤,特殊用藥,材料,打印藥品條目太集中,字跡看不清,色帶未及時(shí)換,打印機(jī)卡紙,設(shè)備,聊天,環(huán)境,環(huán)境不潔,噪音大,空間小,核對(duì)不仔細(xì),五、原因型要因圖,13,為什么門(mén)診窗口滿(mǎn)意度不高 ？,儀器,人,環(huán)境,材料,流程,形體,表情不熱情,規(guī)范操作,熟練度參差不齊,未做到百分百消毒隔離,醫(yī)患溝通,規(guī)范語(yǔ)言少,缺少技巧,電子叫號(hào)系統(tǒng),跳號(hào),聲音小,顯示屏反應(yīng)慢,HIS、LIS反應(yīng)慢,報(bào)告打印機(jī),速度慢,不清楚,標(biāo)識(shí)不太清楚,座位少,空間擁擠,動(dòng)態(tài)窗口,開(kāi)啟未標(biāo)準(zhǔn)化,座椅,未人性化,便民窗口,不舒適,損壞嚴(yán)重,皮管彈性不定,語(yǔ)音提示器預(yù)置語(yǔ)言少,圈簡(jiǎn)介,主題選定,計(jì)劃擬定,現(xiàn)狀把握,目標(biāo)設(shè)定,要因解析,對(duì)策擬定,實(shí)施與討論,效果確認(rèn),標(biāo)準(zhǔn)化,討論與改進(jìn),魚(yú)骨圖,因果關(guān)聯(lián)圖,冰山圖,柏拉圖,要 因 分 析,病 理 標(biāo) 本 管 理 缺 陷 發(fā) 生 率 高,環(huán),物,法,病理送檢流程不合理,無(wú)專(zhuān)人管理,甲醛配置流程不合理,病理單填寫(xiě)不全,標(biāo)本防腐不當(dāng),容器選擇不合理,無(wú)醫(yī)生核對(duì)簽名,病理標(biāo)簽使用不規(guī)范,標(biāo)本存放混亂,存放處不設(shè)門(mén),甲醛揮發(fā),人,標(biāo)本管理責(zé)任心不強(qiáng),手術(shù)醫(yī)生不重視,空間狹小,專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)不夠,表格設(shè)計(jì)