（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）病案首頁(yè)的規(guī)范化填寫(xiě).ppt

1、，建立醫(yī)療記錄網(wǎng)站的規(guī)范化，1，醫(yī)療記錄網(wǎng)站的重要性，1，向臨床醫(yī)生提供患者診療時(shí)的簡(jiǎn)單診療信息。2，為醫(yī)療管理、林爽研究等提供重要的數(shù)據(jù)源。3，提供說(shuō)明和證明，以便患者了解自己的病情和接受的醫(yī)療服務(wù)情況。4、作為重要的法律書(shū)籍，涉及醫(yī)療糾紛的情況；是保護(hù)醫(yī)生的重要證據(jù)。2，醫(yī)療支付方式的變化，醫(yī)院的屬性定位，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)問(wèn)題，強(qiáng)制在醫(yī)院管理者面前提及。病案信息管理和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的重要性將更加緊迫地重新認(rèn)識(shí)和理解。是根據(jù)醫(yī)療支付方法、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、并發(fā)癥、治療方法、疾病嚴(yán)重程度、結(jié)果等因素，將患者分為多個(gè)診斷組進(jìn)行管理的系統(tǒng)。疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付(DRGs-PPS)

2、為每個(gè)DRGs診斷組設(shè)置支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用管理機(jī)制。5、為DRGs疾病支付管理提供了基礎(chǔ)；3，病歷主頁(yè)有兩頁(yè)，包括患者的基本情況、診斷治療、手術(shù)情況、其他情況、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和住院費(fèi)用6個(gè)組成部分，近100個(gè)信息點(diǎn)。4，1，患者的基本情況，1，姓名(1)根據(jù)患者的有效證件(身份證、戶籍本、醫(yī)療保修卡、駕駛證等)如實(shí)填寫(xiě)。(2)口述患者的名字時(shí)，注意諧音、類(lèi)似詞語(yǔ)。這是不容易出錯(cuò)的地方，但一旦出錯(cuò)，就會(huì)造成不可避免的損失。(莎士比亞、奧賽羅、失敗)聲明中的錯(cuò)誤記載會(huì)給以后的名字檢索病案帶來(lái)困難，患者在返還出院醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)會(huì)遇到不便，最嚴(yán)重的是，患者在以后的病案復(fù)制中對(duì)病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生懷疑，容

3、易引起糾紛等。5，1，患者的基本情況，2，性別患者性別為男性，身份證倒數(shù)為偶數(shù)的情況偶爾發(fā)生，填寫(xiě)患者的性別序號(hào)時(shí)要仔細(xì)填寫(xiě)。4，國(guó)籍中國(guó)，3，出生日期必須與身份證號(hào)碼一致，年齡也必須一致。6，1，病人的基本情況，盡可能詳細(xì)，5，出生地是指病人出生的地方。6、本籍是指患者的祖先居住地或本籍，應(yīng)寫(xiě)在市縣。7.縣股東所是患者住院前最近經(jīng)常居住的地址，要具體到村組、社區(qū)、街道。8.戶口地址是指患者戶籍所在地，按戶口所在地填寫(xiě)。9.工作單位是指患者接受診療之前的工作單位和地址。7，1，患者基本情況，10，聯(lián)系方式“關(guān)系”是指聯(lián)系方式和患者之間的關(guān)系，參考家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/t 4761)1。配

4、偶，2。來(lái)，3。根據(jù)女性聯(lián)系方式和患者的實(shí)際關(guān)系情況(如孫子)填寫(xiě)。對(duì)于非族關(guān)系人，可以統(tǒng)一使用“其他”，并附加與同事相同的說(shuō)明。11.電話患者本人和聯(lián)系方式的電話都要如實(shí)填寫(xiě)。8，1，患者的基本情況，12，身份證(1)根據(jù)患者的有效證件或口述，如實(shí)填寫(xiě)，并注意與出生日期的檢查。(2)患者在此次住院中沒(méi)有攜帶有效證件，醫(yī)生要口頭詢問(wèn)。要填寫(xiě)患者自己不能確定的“不祥”。注：除沒(méi)有身份證號(hào)碼或因其他特殊原因無(wú)法收集的情況外，住院患者住院時(shí)必須如實(shí)填寫(xiě)18位居民身份證號(hào)碼，空港渡邊杏！9，1，患者基本情況，13，職業(yè)根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類(lèi)和代碼(GB/T2261.0)要求共13種職業(yè)：11。國(guó)

5、家公務(wù)員13。職業(yè)工程師17。職員21。企業(yè)經(jīng)理24可以分為：1 .未婚；未婚。2.已婚3。寡婦；寡婦。4.離婚9。其他。根據(jù)患者的婚姻狀況，應(yīng)在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。(2)兒童一律填寫(xiě)1未婚，9吉他不能填寫(xiě)。15.住院路徑是指患者接受住院治療的來(lái)源本院急救，門(mén)診治療后住院。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療后住進(jìn)了醫(yī)院。其他敬老院注：從那個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)院時(shí)，需要填寫(xiě)3個(gè)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能填寫(xiě)9個(gè)。11，1，患者的基本情況，16，按戰(zhàn)果(1)分類(lèi)，按戰(zhàn)果分類(lèi)，按戰(zhàn)果分類(lèi)，按戰(zhàn)果分類(lèi)，不按戰(zhàn)果分類(lèi)(2)分類(lèi)，不按戰(zhàn)果分類(lèi)。17、實(shí)際住院(1)實(shí)際住院天數(shù)：住院日和出院日只計(jì)算一天。(2)住院時(shí)間不能大于出院時(shí)間。

6、12，2，診斷治療情況，13，2，診斷治療情況，1，住院狀態(tài)林爽未確定：根據(jù)此次出院診斷，住院時(shí)臨床未確定或住院時(shí)可疑診斷。未知情況：根據(jù)此次出院診斷，住院時(shí)的情況未知。無(wú)：住院期間新發(fā)生，住院時(shí)沒(méi)有對(duì)應(yīng)此次出院診斷的診斷項(xiàng)目。14，3，手術(shù)情況，注：以上信息應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)記錄。否則無(wú)法提取信息！15，3，手術(shù)情況，5，手術(shù)熱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，手術(shù)切口等級(jí)，手術(shù)切口清潔度，16，是否完成手術(shù)信息的編制對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是最大限度費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的有力數(shù)字。17，重要手術(shù)操作：是指在此次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作。它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，難度一般高于這次醫(yī)療事件的其他手術(shù)或運(yùn)營(yíng)。通常與主要疾病診斷有關(guān)。在編寫(xiě)手術(shù)

7、和操作的時(shí)候，不考慮與出院科的關(guān)系，優(yōu)先填寫(xiě)主要手術(shù)/操作。3，手術(shù)情況，18，3，手術(shù)情況，手術(shù)代碼編寫(xiě)順序：患者因眼外傷(眼球穿通傷)住院，角膜清創(chuàng)縫合，后入路玻璃體切除術(shù)。1，后入路玻璃體切除術(shù)，2，角膜切除術(shù)。按照規(guī)定選擇主要手術(shù)或運(yùn)營(yíng)會(huì)打亂疾病的自然人和順序，但對(duì)科學(xué)研究、管理、醫(yī)療費(fèi)用、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等有用。19，重要的手術(shù)操作：是指在這次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作。它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，難度一般高于這次醫(yī)療事件的其他手術(shù)或運(yùn)營(yíng)。通常與主要疾病診斷有關(guān)。在編寫(xiě)手術(shù)和操作的時(shí)候，不考慮與出院科的關(guān)系，優(yōu)先填寫(xiě)主要手術(shù)/操作。3，手術(shù)情況，20，主要手術(shù)選擇：首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的

8、主要手術(shù)或其他手術(shù)和操作，根據(jù)手術(shù)優(yōu)先原則按日期順序?qū)懀?，手術(shù)情況，21，0切口：是指通過(guò)人體自然腔進(jìn)行手術(shù)和經(jīng)皮鏡手術(shù)。愈合等級(jí)“其他”:表示醫(yī)院時(shí)切口未到達(dá)拆開(kāi)時(shí)間，切口未拆開(kāi)，不需要線，愈合狀態(tài)尚不明確。22，23，3，手術(shù)情況，正確分類(lèi)手術(shù)切口，切口感染率明顯不同。據(jù)統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1，清潔-污染切口7，污染切口20，污染-感染切口40。因此，切口分類(lèi)是決定是否需要預(yù)防抗生素的重要依據(jù)。24，4，其他情況，1，傷害，中毒(S T碼)國(guó)際疾病分類(lèi)將環(huán)境時(shí)間和情況分類(lèi)為損傷、中毒及其他有害效果的原因。應(yīng)用于流行病學(xué)，分析影響人類(lèi)健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)等。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：傷員的情況、發(fā)生

9、地點(diǎn)、正在進(jìn)行的活動(dòng)等。它直接反映了患者受損或中毒的根本原因。，25，4，其他情況，根本原因包括1，事故2，故意自殘3，傷害4，意圖不確定事件5，法律處置和行動(dòng)6，醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥7，26，4，其他情況，2，病理診斷(1)編碼必須是(M/)代碼。病理編號(hào)必需；(2)進(jìn)行病理檢查的非惡性腫瘤患者需要病理編號(hào)。27，4，其他情況，3，藥物過(guò)敏根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)“有”或“無(wú)”。如果對(duì)藥物過(guò)敏，應(yīng)填寫(xiě)過(guò)敏的藥物4、死亡尸檢死亡患者、家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)、同意尸檢、同意尸檢還是同意尸檢“1”。如果不同意，請(qǐng)寫(xiě)“2”。病人沒(méi)有死，而是寫(xiě)了“-”。28，4，其他情況，5，血型，Rh (1)這次住院期間血型檢查

10、明確，或過(guò)去病史資料明確的患者血型。根據(jù)患者的實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1。a；2.b；3.o；4.AB 5 .未知；6.沒(méi)有確認(rèn)。(2)如果患者過(guò)去沒(méi)有血型資料，這次住院也沒(méi)有血型測(cè)試的話“6。按照“未檢查”填寫(xiě)。“Rh”根據(jù)患者血型測(cè)試結(jié)果填寫(xiě)。(3)遵循對(duì)應(yīng)原則，即“6”、“4”對(duì)應(yīng)。對(duì)應(yīng)于“5”、“3”。6、簽名偽簽名必須能反映三級(jí)偽責(zé)任體系。網(wǎng)站上的各級(jí)醫(yī)生要及時(shí)簽名。29，7，出院方式：指患者這次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要內(nèi)容如下：(1)脫離醫(yī)生的指示(代碼1):指患者在此次治療結(jié)束后，按照醫(yī)生的指示出院，返回住所復(fù)健的情況。(2)醫(yī)生指示電源(代碼2):是指醫(yī)

11、療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要將患者轉(zhuǎn)移到相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)計(jì)“雙向前進(jìn)”的展開(kāi)情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很明確，就要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明，30，(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼3):是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者醫(yī)療情況將患者轉(zhuǎn)移到相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步醫(yī)療、康復(fù)、統(tǒng)計(jì)“雙向秋山幸二”。接受患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確的話，必須填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)步健院的名字。(4)非醫(yī)生脫院(代碼4):是指患者不按照醫(yī)生的要求自動(dòng)離開(kāi)醫(yī)院。例如，病人疾病需要住院治療，但病人因個(gè)人原因要求出院。這種出院不是由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的病情決定的，而是按照醫(yī)生的指示離開(kāi)醫(yī)院的。(自動(dòng)出院通知書(shū)必

12、須有患者簽名)(5)死亡(代碼5)。指病人在住院期間死亡。(6)其他(代碼9):是指以上5種出院去向以外的情況。這種慎重的選擇，31，4，其他情況，8，出院31天內(nèi)是否有再入院計(jì)劃，是指患者在此次住院后31天內(nèi)是否有診療所需的再入院計(jì)劃。如果有再入院計(jì)劃，就要填寫(xiě)第二次手術(shù)等目的。9.顱腦損傷患者的昏迷時(shí)間是指顱腦損傷患者的昏迷時(shí)間總和，是指住院前、住院后各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者要填寫(xiě)昏迷時(shí)間，沒(méi)有顱腦損傷的情況要寫(xiě)“-”。32，DRGs基于出院醫(yī)療記錄主頁(yè)的主要診斷，綜合了手術(shù)操作、并發(fā)癥/并發(fā)癥、年齡、性別、出院結(jié)果等多種影響因素，根據(jù)林爽過(guò)程同質(zhì)、資源消耗相似的原則，將多種

13、事例分類(lèi)為不同的組。醫(yī)療記錄主頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和醫(yī)療記錄原始數(shù)據(jù)的嵌套質(zhì)量的嚴(yán)格性對(duì)DRGs分組至關(guān)重要。，5，DRGs醫(yī)療記錄主頁(yè)數(shù)據(jù)要求，33，5，DRGs醫(yī)療記錄主頁(yè)數(shù)據(jù)要求，診斷相關(guān)組(DRG)分類(lèi)原則和方法相似，資源消耗相似案例分類(lèi)，住院患者分類(lèi)，提供少量編碼系統(tǒng)，考慮以下因素實(shí)施的治療過(guò)程；病人的年齡；患者的性別患者出院的狀態(tài)。34，DRGs組數(shù)據(jù)要求，35，36，5，DRGs的醫(yī)療記錄主頁(yè)數(shù)據(jù)要求，三個(gè)基本知識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療記錄主頁(yè)診斷程序編寫(xiě)，確保質(zhì)量編寫(xiě)，持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)療記錄編碼工作姜潮，重視信息構(gòu)建所有主要手術(shù)(莎士比亞，檢查，檢查，檢查，檢查，檢查，檢查，檢查，檢查)，38，主要診斷的三大原則，對(duì)患者健康傷害的最大消費(fèi)醫(yī)療資源最大住院時(shí)間39，診斷實(shí)例：真菌性角膜潰瘍，化膿性眼炎，角膜移植狀態(tài)手術(shù)： 白內(nèi)障摘除，人工晶狀體一期植入術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)，方角虹膜反撥術(shù)，虹膜周邊激光切除術(shù)診斷：原發(fā)性閉角型青光眼，老年性白內(nèi)障手術(shù)：白內(nèi)障摘除人工晶體一期安置術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)，方角分離術(shù)； 人工晶狀體復(fù)位術(shù)虹膜周?chē)募す馇谐\斷：老年性白內(nèi)障、角膜變性、屈光手術(shù)：白內(nèi)障超聲乳化吸除白內(nèi)障