PICC置管與護(hù)理

1、PICC護(hù)理，楊夢(mèng)佳傳染病科，什么是PICC，外周插入中心靜脈導(dǎo)管，PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，為患者提供中長(zhǎng)期靜脈輸液治療(7天至1年)，并從外周靜脈穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈導(dǎo)管或鎖骨下靜脈，通常長(zhǎng)度為55-65厘米。PICC適應(yīng)癥，高滲液體藥物：如10%葡萄糖，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)刺激性藥物(化療藥物等)。)對(duì)外周靜脈條件差的早產(chǎn)兒進(jìn)行23-30周的長(zhǎng)期靜脈輸注(極低出生體重兒1.5千克)，PICC禁忌癥，已知或懷疑患有系統(tǒng)性感染或系統(tǒng)性感染源的患者，缺乏外周靜脈通路的患者，有放療、靜脈血栓形成、外傷或預(yù)定插管部位血管手術(shù)史的患者，乳腺癌手術(shù)后不能完成穿刺或固定患臂血管的患者， 無(wú)法合作的患

2、者、患有嚴(yán)重出血和凝血障礙的患者、其身體形狀不適合預(yù)設(shè)設(shè)備以確認(rèn)患者或懷疑對(duì)設(shè)備材料過(guò)敏的患者、留置PICC管的術(shù)前準(zhǔn)備、確認(rèn)患者是PICC的適應(yīng)癥、與醫(yī)生協(xié)商、向沒(méi)有明確禁忌癥的患者介紹PICC相關(guān)知識(shí)、在醫(yī)生和患者或其家庭成員之間簽署知情同意書(shū)， 在PICC穿刺前進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估治療方案(療程、藥物特性、用藥方法)，評(píng)估患者的皮膚和靜脈(靜脈壁的解剖、相關(guān)組織結(jié)構(gòu)、穿刺點(diǎn)的選擇)，并準(zhǔn)備既往輸血史。 PICC靜脈選擇，淺外周靜脈，走行直，阻力小的靜脈穿刺順序?yàn)椋嘿F要靜脈(90%)，肘正中靜脈，頭靜脈，大隱靜脈，股靜脈均為軟，厚而直，有彈性，皮膚飽滿，易觸及，易固定，無(wú)靜脈瓣膜，PICC靜脈選

3、擇，貴要靜脈主要為肘靜脈，直而厚，靜脈瓣膜較少。當(dāng)手臂垂直于軀干時(shí)，通過(guò)腋靜脈、鎖骨下靜脈和無(wú)名靜脈到達(dá)上腔靜脈是最直、最直接的方式。PICC靜脈是肘部正中靜脈，粗而直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。因此，靜脈穿刺前應(yīng)確認(rèn)位置。理想情況下，將基底靜脈加到肘部正中靜脈，形成最直接的途徑，通過(guò)腋靜脈、鎖骨下靜脈和無(wú)名靜脈到達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇頭靜脈，前粗后細(xì)，起伏不定。鎖骨下腋靜脈輸注。腋靜脈角度較大，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，使導(dǎo)管難以推進(jìn)。使病人的手臂垂直于軀干將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管容易彎回腋靜脈/頸靜脈。PICC-體表定位，穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端之間的估計(jì)距離：從靜脈方向至右側(cè)胸鎖

4、關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間隙，約35-40厘米，PICC穿刺記錄，穿刺導(dǎo)管名稱，型號(hào)，靜脈固定方法，穿刺日期和穿刺名稱，胸片結(jié)果，穿刺過(guò)程中的患者情況，PICC手術(shù)技術(shù)，拍攝x光片以確定導(dǎo)管尖端位置：當(dāng)上肢附著在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔。PICC術(shù)后護(hù)理-評(píng)估，在每次給藥和輸注之前，確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器抽回，避免重復(fù)抽吸，并僅在看到血液回流后使用導(dǎo)管。每班觀察當(dāng)?shù)厍闆r。PICC術(shù)后護(hù)理-評(píng)估，每天至少觀察一次重力下降(應(yīng)為80滴/分鐘)，如果重力下降緩慢或不下降，立即找出原因，及時(shí)處理并及時(shí)報(bào)告。每周更換透明敷料、輸液接頭和肝素帽(根據(jù)各品牌公司的書(shū)面要求)。PICC術(shù)后護(hù)理-沖洗時(shí)，

5、必須使用規(guī)格為10毫升及以上的注射器沖洗。輸血后，血液制品，脂肪乳，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，卡文，萬(wàn)文，706血漿替代品等?；蛟谶B續(xù)輸血超過(guò)12小時(shí)、抽血、采血和輸血結(jié)束后，用20毫升生理鹽水(兒科患者用6毫升生理鹽水)沖洗試管。，PICC術(shù)后護(hù)理-沖洗，PICC術(shù)后護(hù)理密封，密封步驟：靜脈留置針SASSASH PICC SASSS:指生理鹽水A:指給藥H:指稀釋的肝素溶液。密封方法：用20毫升生理鹽水脈沖沖洗管子后，用正壓力的肝素鈉溶液毫升密封管子(當(dāng)剩余約0.51毫升時(shí)，在拔出注射器的同時(shí)推動(dòng)注射器)。PICC術(shù)后護(hù)理采血，按導(dǎo)管采血程序消毒，肝素帽采血以確定導(dǎo)管是否通暢，等待20秒，然后抽取5ml

6、血液，丟棄注射器或采血器，立即用不小于20ml NS脈沖沖洗導(dǎo)管，然后用肝素鈉溶液在正壓下密封導(dǎo)管。PICC術(shù)后護(hù)理采血、導(dǎo)管輸注期間的采血程序、停止導(dǎo)管輸注和移除輸注連接器。同上3。再次消毒肝素帽或輸液接頭后，繼續(xù)輸液。注意：在采血過(guò)程中使用間歇回抽，不應(yīng)使用劇烈的連續(xù)回抽。采血后，應(yīng)使用10毫升以上的生理鹽水沖洗導(dǎo)管，必須用脈沖沖洗以確保導(dǎo)管內(nèi)的正壓，并防止因血液回流造成導(dǎo)管堵塞。在PICC之后，應(yīng)該注意更換敷料。更換敷料時(shí)間：置管后72小時(shí)，根據(jù)各品牌公司的書(shū)面要求，如果敷料在穿刺點(diǎn)卷曲、松散、潮濕、感染、出血或滲出，應(yīng)及時(shí)更換。消毒范圍：10 x10cm厘米以上。消毒方法：順時(shí)針和逆時(shí)

7、針，換藥的原則。敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌。透明薄膜應(yīng)在放置導(dǎo)管后的第一個(gè)72小時(shí)內(nèi)更換，然后每周更換一次，或者如果發(fā)現(xiàn)薄膜被污染(或被懷疑被污染)。所有透明膜應(yīng)清楚記錄換藥時(shí)間，記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度和常規(guī)導(dǎo)管伸出5厘米，并考慮拔出。PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，如局部出血、血腫性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染、空氣栓塞等。PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，局部出血，局部出血評(píng)分0:無(wú)出血：24小時(shí)內(nèi)8層無(wú)菌紗布(cm2)或棉球可見(jiàn)血漬和干燥。8層無(wú)菌紗布(cm2)或一個(gè)棉球在24小時(shí)內(nèi)用血浸泡。八層無(wú)菌紗布(cm2)或一個(gè)棉球浸有血液，并從透明敷料邊緣滲出。穿刺部位有出血，因此有必要通過(guò)壓迫止血。PICC后常見(jiàn)并發(fā)癥：靜脈炎

8、、機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、靜脈炎量表：0:無(wú)癥狀：輸液部位發(fā)紅有無(wú)疼痛；輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，并形成一條線狀靜脈；輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，并形成一條索狀靜脈。你可以觸摸1英寸的臍靜脈，有膿滲出。靜脈炎是PICC術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。治療方法：抬起患肢，熱敷。外用藥物：如意黃金散、硫酸鎂、喜療妥治療：紫外線、神燈。PICC后常見(jiàn)的并發(fā)癥是導(dǎo)管堵塞，可分為：血凝性導(dǎo)管堵塞和非血凝性導(dǎo)管堵塞，PICC后常見(jiàn)的并發(fā)癥，以及PICC使用中可能出現(xiàn)的問(wèn)題。如果出現(xiàn)這種問(wèn)題，可以使用導(dǎo)管在12小時(shí)內(nèi)再通導(dǎo)管堵塞(時(shí)間越短越好，但如果超過(guò)12小時(shí)

9、，可以繼續(xù)再通)。對(duì)于血栓溶解和堵塞導(dǎo)管的沖洗，步驟1:在連接以下項(xiàng)目之前關(guān)閉延伸管，以防止空氣進(jìn)入3毫升注射器和10毫升空注射器，空注射器中含有約1毫升血栓溶解劑。步驟2:打開(kāi)延伸管夾(阻水)，旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管腔相通，從而溶解血栓并沖洗堵塞的導(dǎo)管。在步驟3:將10毫升注射器針?biāo)ū没刂?9毫升的刻度，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成負(fù)壓，并進(jìn)行溶栓和沖洗。在步驟4:旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導(dǎo)管內(nèi)腔連通。在負(fù)壓的作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管腔進(jìn)行溶栓并沖洗堵塞的導(dǎo)管。在步驟5:旋轉(zhuǎn)三通以關(guān)閉導(dǎo)管內(nèi)腔，并讓溶栓劑在內(nèi)腔中停留一段時(shí)間。為了生效，步驟6:使用10毫升注射器泵送約3毫升血液，以確保導(dǎo)管暢通

10、，丟棄泵送的血液，并對(duì)堵塞的導(dǎo)管進(jìn)行溶栓和沖洗。步驟7:在“脈沖”模式下用10毫升注射器沖洗導(dǎo)管。用20毫升生理鹽水遵循標(biāo)準(zhǔn)沖洗模式。導(dǎo)管相關(guān)性感染是PICC手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，提示導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀具有以下特點(diǎn)：1 .沒(méi)有其他明確的感染病灶。2.血管內(nèi)留置設(shè)備正在使用。3.穿刺部位局部發(fā)炎甚至化膿。4.細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭氏陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、念珠菌等。5.沖洗導(dǎo)管后立即出現(xiàn)發(fā)熱或寒戰(zhàn)。6.常規(guī)抗生素很難控制感染。7.一旦移除導(dǎo)管，癥狀明顯改善?？諝馑ㄈ?，PICC手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，預(yù)防：注意以下操作：關(guān)閉止水卡、更換輸液接頭、安裝三通采血器等。并拔出PICC管道。最佳位置是：將

11、手臂伸展90度以取出敷料，消毒后沿平行于皮膚的方向慢慢拉出導(dǎo)管。如有阻力，可在局部熱敷20-30分鐘后緩慢拔出導(dǎo)管。如果仍有阻力，應(yīng)進(jìn)行x光檢查，并通知醫(yī)生測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，記錄導(dǎo)管取出過(guò)程。PICC應(yīng)在醫(yī)院外進(jìn)行護(hù)理，保持敷料清潔干燥，每周更換一次(移除敷料時(shí)應(yīng)小心，以免拔出導(dǎo)管)。建議在最近的醫(yī)療單位進(jìn)行手術(shù)。注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：務(wù)必穿長(zhǎng)袖襯衫，保護(hù)導(dǎo)管免受外部沖擊、摩擦和利器損傷。觀察穿刺部位的情況，是否有紅腫及并發(fā)癥，及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系，在醫(yī)院外照顧PICC，出院前向患者說(shuō)明注意事項(xiàng)，并將患者信息卡(記錄導(dǎo)管名稱及型號(hào)、穿刺血管名稱、插入長(zhǎng)度及導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度)交給患者并說(shuō)明其用途。要求患者上肢不能負(fù)重(舉重、舉重物、用力)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，限制患者在水中浸泡的活動(dòng)(游泳、水上作業(yè)等)。)，并避免導(dǎo)管與水直接接觸。淋浴時(shí)，應(yīng)使用薄膜敷料或橡膠套將嘴與水隔離，傷口敷料不應(yīng)潮濕。如果是濕的，應(yīng)該及時(shí)更換。每周應(yīng)使用10毫升以上